Xử trí suy tim cấp và phù phổi cấP



tải về 82.5 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu04.12.2017
Kích82.5 Kb.
#3826

XỬ TRÍ SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP

Mục tiêu:



  1. Nêu được đặc điểm lâm sàng của suy tim cấp và phù phổi cấp.

  2. Nêu được các nguyên nhân có thể gây suy tim cấp và phù phổi cấp.

  3. Nắm được các nguyên tắc điều trị suy tim cấp và phù phổi cấp.




  1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán suy tim cấp trên lâm sàng chia ra các trường hợp sau:

    1. Đợt cấp của suy tim mạn ( Decompensation of chronic Heart Failure ):

      • Đợt cấp suy tim mạn huyết áp bình thường: chiếm 70% trường hợp suy tim cấp vào viện.

      • Đợt cấp suy tim mạn kèm hạ huyết áp: triệu chứng suy tim kèm hạ huyết áp tâm thu < 90 mmHg, chức năng thất trái giảm nặng, chiếm 8% nhập viện.

    2. Suy tim cấp kèm phù phổi cấp: Chiếm 3 % bệnh nhân suy tim nhập viện. Cần phân biệt với phù phổi cấp không do nguyên nhân từ tim ( Non cardiogenic )

  1. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THÚC ĐẨY SUY TIM CẤP:

Các nguyên nhân thúc đẩy suy tim thường gặp: chế độ ăn nhiều muối, truyền dịch quá tải, suy thận cấp, tăng huyết áp không kiểm soát, nhồi máu cơ tim cấp, thiếu máu, rối loạn nhịp, suy- cường giáp, do dùng thuốc (chống viêm, ức chế canci, ức chế beta.v.v...).

  1. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG:

      • Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán: ECG, ABG, công thức máu, điện giải đồ, XQ tim phổi, siêu âm tim, chức năng thận, đường huyết, BUN, NT-proBNP.

      • Chú ý xét nghiệm: BNP, NT- ProBNP giúp chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp không phải nguyên nhân từ tim (vd: nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp, nhiễm trùng, viêm phổi hít..vv ) và các trường hợp lâm sàng chẩn đoán khó.

        • BNP < 100 pg/ml hoặc NT-ProBNP <300 mg/ml có thể loại trừ nguyên nhân phù phổi không phải do tim.

  2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Chẩn đoán phân biệt OAP nguyên nhân do tim (cardiogenic) với nguyên nhân không do tim ( Non cardiogenic ) chủ yếu dựa vào tiền sử, dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm bio- marker chỉ hỗ trợ thêm chẩn đoán.

  1. ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP:

  1. Biện pháp chung: Nằm đầu cao tư thế 45o.

  2. Oxy liệu pháp:

      • Thở oxy duy trì SpO2 > 90 %.

      • Nếu PaO2 < 60 mmHg thở oxy qua mask, ventori Masks, resevoir bag masks.

      • Nếu không cải thiện thở CPAP, nội khí quản, thở máy.

      • Chỉ định đặt nội khí quản:

  • Khi tình trạng hô hấp không cải thiện với điều trị thuốc và thở CPAP (SPO2<90%, PaO2≤50mmHg).

  • Tri giác xấu dần dọa ngưng thở.

  • Nhịp thở chậm <8l/p.

  1. Các thuốc:

  1. Morphin sulphate vẫn còn giá trị trong suy tim cấp:

      • Liều đầu : 2-5mg TMC sau đó có thể lập lại liều trên 2-3 lần sau mỗi 15 phút.

      • Theo dỏi tình trạng hô hấp-thuốc đối kháng là Naloxone. Chống ói dùng Primperan.

      • Chống chỉ định: hạ huyết áp, xuất huyết não, hen, bệnh phổi mãn tính, rối loạn tri giác.

  1. Thuốc dãn mạch:

      • Nitrolycerine:

        • Liều: khởi đầu 10 mcg/ phút có thể tăng đến 300 mcg/ phút.

Chú ý:

  • Nitrolycerine chỉ có tác dụng từ 16- 2 giờ (do hiện tượng quen thuốc – tolerance). Liều Nitroglycerine không tăng khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

  • Khi đang sử dụng Nitroglycerin mà HAtt<100mmHg có thể phối hợp thêm Dobutamin nhằm cải thiện sức co bóp cơ tim.

  • Khi HAtt<70mmHg cần sử dụng Noradrenalin để nâng HAtt≥100mmHg sau đó xem xét sử dụng Nitroglycerin đường tĩnh mạch.

  1. Thuốc lợi tiểu: (xem bảng A):

      • Sử dụng lợi tiểu quai Furosemide tiêm TM có tác dụng sau 5-10 phút. Liều cao > 1mg/ kg gây phản xạ co mạch.

      • Có thể kết hợp Thiazid và Spironolactone với lợi tiểu quai có lợi, tránh tác dụng phụ khi dùng 1 thuốc liều cao.


BẢNG A: SỬ DỤNG THUỐC LỢI TIỂU TRONG SUY TIM CẤP.

Tình trạng lâm sàng

Thuốc lợi tiểu

Liều

Mục tiêu điều trị

1. Quá tải dịch trung bình

Furosemide


Bumetanide

20 -40 mg TM/ 12g (1)

0.5 -1 mg/TM/12 giờ (1)



V nước tiểu > 200ml trong 2 giờ đầu sau khi dùng liều bolus (™)

2. Quá tải dịch nặng

Furosemide

Bumetanide

40 -80 mg TM/12 giờ (2) hoặc 80 mg TM + truyền liên tục 10 -20 mg/TM/ giờ
1 -2 mg TM/12 giờ (3)

V nước tiểu > 400 ml trong2 giờ đầu sau liều TM và sau đó 150 ml/ giờ

3. Quá tải dịch nặng kèm suy giảm chức năng thận GFR < 30 ml/ phút

Furosemide

80- 200 mg /12 giờ hoặc bolus + truyền liên tục 20 – 40 mg/giờ

V nước tiểu > 200ml trong 2 giờ sau liều TM và sau đó 100ml/ giờ.

4. Kháng thuốc lợi tiểu

Kết hợp Chlorothiazide + Furosemid Acetazolamide (4)

250 – 500 mg TM trong 30 phút trước khi dùng thuốc lợi tiểu quai 0.5 mg TM/12 giờ

V nước tiểu > 200 ml trong 2 giờ đầu sau dùng liều TM và sau đó 100ml/giờ



  1. Thuốc vận mạch: Dùng thuốc vận mạch khi hạ huyết áp hoặc phù phổi kháng trị với lợi tiểu và thuốc dãn mạch liều tối đa.

      • Thuốc Dopamin:

        • Trong suy tim cấp Dopamin liều khởi đầu 2-5 mcg/ kg/phút và tăng không vượt quá 5 mcg/kg/phút nếu HA ≥ 100 mmHg.

        • Bệnh nhân có hạ HA nặng liều cao Dopamin có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với Noradrenalin.

      • Thuốc Dobutamin:

        • Liều 2.5 – 15 mcg/kg/phút.

        • Có tác dụng cực kỳ hữu hiệu trong thời gian ngắn, đặc biệt suy tim có huyết áp trong giới hạn bình thường.

  1. Digitalis: Không có vai trò trong điều trị suy tim cấp, trừ khi trước đây bệnh nhân đang dùng Digoxin trong suy tim mạn hoặc dùng trong rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.

  1. Siêu lọc thận ( Ultrafiltration ) : chưa có

      • Chỉ định khi BN kèm suy chức năng thận và quá tải dịch kháng trị.

      • Lượng nước được lấy ra khoảng 3000 -4000 ml.

      • Đây là phương thức cần được nghiên cứu thêm.

  1. Điều trị các nguyên nhân thúc đẩy:

  1. Điều trị nguyên nhân:

      • HC mạch vành cấp có ST chênh lên: xem xét chỉ định tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành.

      • HC mạch vành cấp không ST chênh lên: xem xét chỉ định can thiệp mạch vành.

      • Hẹp van 2 lá: kiểm soát tần số thất <100l/p, kiểm soát tiền tải.

  1. Điều trị yếu tố thúc đẩy; Nhiễm trùng, Đái tháo đường, NMCT, Loạn nhịp, rối loạn điện giải ,Suy -Cường giáp v.v…


BẢNG TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP


Hội chứng suy tim cấp

HA tâm

thu

Điều trị ưu tiên 1

Điều trị ưu tiên 2

Điều trị ưu tiên 3

Tăng HA

HA > 140 mmHg

- Oxygen

- Thở CPAP nếu cần

- Lợi tiểu quai

- Nitrolycerin TTM



- Gia tăng liều lợi tiểu hoặc Nitroglycerin hoặc cả 2

Nitroprusside (TTM)

Huyết áp bình thường

100 -140 mmHg

- Oxygen

- CPAP nếu cần

- Lợi tiểu quai

- Thuốc dãn mạch



- Tăng liều lợi tiểu quai hoặc Nitroglycerin hoặc cả 2

- Kết hợp thêm lợi tiểu Thiazide



- Milrinone dùng khi có bằng chứng suy thận trước thận

Tiền sốc

85 - 100 mmHg

- Oxygen

- Thở CPAP nếu cần



- Dãn mạch và lợi tiểu

Dobutamin hoặc Milrinone

Thêm Dopamin

Sốc do tim

< 85 mmHg

- Oxygen
Dopamin > 5 mcg/kg/phút

Norepinephrine

  • Thở máy

  • ABP

  • VAD


Chú ý : Chống chỉ định thở CPAP khi có choáng tim.


  • Tài liệu tham khảo.

    • Cardiac Intensive care 2nd edition 2010 p 275 – 291

    • BRAUNWAL/S HEART DISEASE

A Textbook of cardiovascular medicine .2013

9th Edition 2012, p 517 -558.

tải về 82.5 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương