Vipassana Meditation Centre Dhamma Bhumi



tải về 30.91 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu29.11.2017
Kích30.91 Kb.
#3301

Vipassana Meditation Centre

Dhamma Bhumi

PO Box 103, Blackheath, NSW 2785

Phone 02 4787 7436 Fax 02 4787 7221

Email info@bhumi.dhamma.org

bhumi@dhamma.org.au


VIPASSANA MEDITATION COURSE APPLICATION

MẪU ĐƠN THAM DỰ KHOÁ TU THIỀN VIPASSANA

10 day course for Vietnamese, dhamma bhumi, from Wed 10th Nov 2010 to 7:30 am Sun 21st Nov 2010
Please answer all questions fully. All information will be kept strictly confidential

Vui lòng trả lời đầy đủ tất cả câu hỏi. Tất cả chi tiết sẽ được bảo trì cẩn mật.


Family name ______________________________ Given name ______________________________

( Họ ) ( Tên )


Address ______________________________Suburb/Town ________________________State________________

( Địa Chỉ ) (Thành Phố) (Tiểu bang)


Zip/Postal code __________________Country ______________________________

( Số Vùng ) ( Quốc Gia )


Email address ______________________________

( Điện Thư )


Home phone __________________Mobile phone __________________Work phone ______________ Fax ____________

(Điện Thoại Nhà) (Điện Thoại Di Động) (Điện Thoại Sở Làm) (Fax)


Gender _______________Age _____Date of birth _________________Occupation ______________________________

(Giới Tính) (Tuổi) (Ngày Sinh) (Nghề Nghiệp)


Do you know of any friends or family members who may be taking this course as well? ______________________________

(Quí Vị có biết bạn hay người thân của mình cũng sẽ tham dự khoá thiền này không?)


If yes, please give details ______________________________

(Nếu có, vui lòng cho biết tên và chi tiết)


Native country ___________Native Language ________________Other languages that you understand well _________________ (Quốc Gia nơi quí vị sinh ra) (Ngôn Ngữ mẹ đẻ) (Ngôn ngữ khác quí vị biết rành)
Have you completed a 10-day course with S.N.Goenka or any of his assistant teachers? ______________________________

(Trước đây quí vị có tham dự khoá thiền 10 ngày với ngài S.N.Goenka hay các phụ giáo của ngài chưa?)


NEWSTUDENTS

(Thiền Sinh Mới)


Have you had any previous experience with meditation techniques, therapies or healing practices? ______________________

(Trước đây quí vị có thực hành những phương pháp thiền, trị liệu, hay chữa bịnh nào không ?)


a. If yes, please give details. ______________________________

(Nếu có, vui lòng cho biết chi tiết)


b. Do you teach or practice on others? ______________________________

(Quí vị có dạy hoặc thực hành phương pháp khác không?)

If yes, please give details. ______________________________

(Nếu có, vui lòng cho biết chi tiết)

How did you learn about Vipassana, or who introduced you to this course?

(Làm sao quí vị biết về Vipassana, hay ai giới thiệu với bạn? )


Book/Magazine - Which one? __________________________News Article - Which paper? ______________________________

(Sách/Tạp Chí - Tờ nào? ) ( Tin tức – Báo nào)


Poster - Where? ______________________________Internet - Which site? ______________________________

( Bích Chương quảng cáo- Ở đâu?) ( Mạng – Trang nhà nào?)


Friend/Word of mouth - Name? _________________________ Other - Who introduced you? ____________________________

(Bạn/ Truyền miệng – Tên) ( Ai giới thiệu quí vị?)


OLDSTUDENTS

(Thiền Sinh Cũ)


Please give details of your first 10-day course:

(Vui lòng cho biết chi tiết khóa thiền đầu tiên)


- date ___________________- location _________________________- teacher(s) ______________________________

(Ngày) (Địa Chỉ) ( Thiền Sư)


Please give details of your most recent full course (Sat)

(Vui lòng cho biết chi tiết khóa thiền toàn thời vừa mới tham dự)


- date _____________________- location _____________________- teacher(s) ______________________________

(Ngày) (Địa Điểm) (Thiền Sư)


Approximate number of 10-day courses sat full-time _______Approximate number of 10-day course served full-time ________

(Khoản bao nhiêu khóa 10 ngày tham dự toàn thời) (Khoản bao nhiêu khóa 10 ngày làm thiện nguyện toàn thời)


Other Courses Sat ______________________________Other Courses Served ______________________________

(Những khóa khác đã tham dự) (Những khóa khác đã làm thiện nguyện)

Have you practiced any other meditation techniques (including other types of Vipassana), therapies or healing techniques since

your last course with S.N. Goenka or his assistant teachers?

[Quí vị có thực tập phương pháp thiền khác ( bao gồm phương pháp Vipassana khác), trị liệu hay chữa bịnh từ khi khóa thiền sau

cùng với ngài S.N. Goenka hay phụ giáo của ngài không?] ______________________________


a. If yes, please give details. ______________________________

( Nếu có, vui lòng cho biết chi tiết)


b. Do you teach or practice on others? ______________________________

(Quí vị có dạy hay thực tập phưong pháp khác không?)


If yes, please give details. ______________________________

( Nếu có, vui lòng cho biết chi tiết)


Have you maintained your practice of Vipassana meditation since your last course? ______________________________

(Quí vị có duy trì thực tập thiền Vipassana kề từ khoá thiền sau cùng không?)


Please give details (how much time, daily, etc.). _____________________

(Vui lòng cho biết chi tiết- bao nhiêu thời gian thực tập, hàng ngày, v.v...)


Are you able to come early to help set up if needed? _________Are you willing to serve on this course if necessary? _________

(Quí vị có thể tới sớm để giúp sắp sếp nếu cần ?) (Quí vị có vui lòng phục vụ khóa thiền này nếu cần ?)


Are you wishing to attend Full time or Part time on this course? ______________________________

(Quí vị muốn tham dự toàn thời hay bán thời cho khóa này?)

NEWAND OLDSTUDENTS

(Thiền sinh mới và cũ)


Do you have any physical health problems, medical conditions or diseases? ______________________________

(Quí vị có vấn đề gì về sức khỏe, vấn đề y tế hay bệnh tật gì không?)


If yes, please give details (dates, symptoms, duration, treatment, present condition). ___________________________

(Nếu có, vui lòng cho bỉết chi tiết(ngày, triệu chứng, thời hạn, phương thức điều trị, tình trạng hiện tại)


For female applicants:

( Thiền Sinh Nữ )


If you are pregnant, please show your approximate due date ______________________________

(Nếu quí vị có thai, Vui lòng cho biết khoản ngày sanh)


Do you have, or have you ever had, any mental health problems such as significant depression or anxiety, panic attacks, manic

depression, schizophrenia, etc.?

(Quí vị có hay đã từng có bất cứ vấn đề tâm thần như là buồn chán, lo âu, hồi hộp, khủng hoảng, buồn chán thái quá,

hoang tưởng?) ______________________________


If yes, please give details (dates, symptoms, duration, hospitalization, treatment, present condition).

(Nếu có, vui lòng cho biết chi ti ết( ngày, triệu chứng, thờ i gian bịnh, bệnh viện, điều trị, tình trạng hiện tại)

______________________________
Are you now taking, or have you taken within the past two years, any prescribed medication? ________________

(Quí vị đang uống thuốc hay trong hai năm qua quí vị có uống thuốc theo toa bác sỉ không?)


If yes, please give details (dates, types, dosage, present use). ______________________________

[N ếu có, vui lòng cho biết chi tiết (ngày, loại, liều, đang dùng)]


Are you now taking, or have you taken within the past two years, any alcohol or drugs (such as marijuana, amphetamines,

barbituates, cocaine, heroin, or other intoxicants)?

[Quí vị đang dùng hay trong hai năm qua quí vị có dùng rượu hay thuốc ( như là cần sa, thuốc amphetamines,

thuốc gây tê, bạch phiến, thuốc phiện, hay chất gây say không?] ______________________________


If yes, please give details (dates, types, amounts, addictions, treatment, present use). ______________________________

[Nếu co, vui lòng cho biết chi tiết ( ngày, loại, liều lượng, sự nghiện, điều trị, đang sử dụng) ]


Is there anything else you would like to add to your application? ______________________________

(Quí vị có cần bổ sung thêm gì nữa vào đơn không?)


By completing the spaces set forth below with my name and the date, I hereby acknowledge that I have carefully read and understood the Code of Discipline for theVipassana Meditation course for which I am applying. I agree to stay on the course

site and to abide by all the rules and regulations for the duration of the course. I realize that a Vipassana Meditation course is a

serious undertaking that will require my full mental and physical health and I affirm that I am fit to participate in it. I hereby

certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge.


Bằng cách điền vào khoản trống dưới đây với tên của tôi và ngày tháng, nhân đây tôi nhận biết rằng tôi đã đọc kỷ và hiểu rõ những điều lệ của khóa thiền Vipasanna mà tôi đang làm đơn xin tham dự. Tôi đồng ý ở trong khu vực giới hạn cùa khóa thiền và thực hành tất cả các điều lệ trong thời gian khoá thiền. Tôi nhận biết rằng khóa thiền Vipassana rất quan trọng, đòi hỏi tôi phải có sức khỏe tâm thần và thể lực và tôi khẳng định rằng tôi có đủ khả năng tham dự khóa thiền. Nhân đây tôi xin xác nhận rằng các chi tiết trong đơn là đúng sự thật với khả năng nhận biết của tôi.
(Ký TÊN) SIGNATURE:____________________
(TÊN) NAME: __________________________
(Ngày) DATE: __________________________
Ghi chú:- Vui lòng gửi "Đơn tham dự" nầy về trung tâm theo địa chị bên trên; Nếu quí vị muốn, có thể gửi mẫu đơn nầy về anh Gia Hiếu để nhờ chuyển.

tải về 30.91 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương