Viện nghiên cứu khoa học y dưỢc lâm sàng 108



tải về 2.76 Mb.
Chuyển đổi dữ liệu13.12.2017
Kích2.76 Mb.
#4774

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG



VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

----------


NGUYỄN QUỐC TUẤN




ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC CỦA THẬN

KHI GÂY MÊ VÒNG KÍN LƯU LƯỢNG THẤP

BẰNG SEVOFLURANE

TRONG PHẪU THUẬT BỤNG

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62720122


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ
Hà Nội – 2013


c:\documents and settings\hp\desktop\picture 001.jpg

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Phan Đình Kỷ

2. PGS.TS. Trần Duy Anh



Phản biện 1: PGS.TS. Công Quyết Thắng

Phản biện 2: TS. Nguyễn Đức Thiềng

Phản biện 3: TS. Nguyễn Thị Quý

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp viện tại Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 vào hồi:

... giờ...ngày.....tháng.....năm 2013


Có thể tìm hiểu luận án tại:

1. Thư viện Quốc Gia

2. Thư viện Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108n N

3. Thư viện Y học Trung ương




ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XX đánh dấu sự ra đời của nhiều thế hệ thuốc mê hô hấp mới với ưu điểm vượt trội, trong đó sevoflurane được đánh giá là có nhiều ưu điểm như khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, dễ kiểm soát độ mê, huyết áp, nhịp tim ổn định, không kích thích đường hô hấp, lý tưởng để khởi mê qua đường hô hấp đặc biệt ở trẻ em .

Nhược điểm của sevoflurane là quá trình chuyển hóa thuốc sinh ra các hợp chất (compound ) A, B, C, D, E; trong đó hợp chất A gây độc cho thận do làm tổn thương và ảnh hưởng đến chức năng lọc của thận. Nhiều công trình nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và thực nghiệm trên chuột đã chứng minh gây mê bằng sevoflurane với nồng độ cao kéo dài, lượng hợp chất A sinh ra lớn và gây tổn thương ống thận, ảnh hưởng đến chức năng lọc của thận ở chuột khi đạt trên 150ppm. Các nghiên cứu khác nhau cho thấy hợp chất A sinh ra phụ thuộc nhiều yếu tố: lưu lượng khí bù, loại vôi soda sử dụng, loại máy gây mê, độ ẩm, nhiệt độ, v.v…..

Ở Việt Nam, sevoflurane được sử dụng từ năm 2000 cùng với kỹ thuật gây mê vòng kín lưu lượng thấp (GMVKLLT) và nhanh chóng được phổ biến ở các bệnh viện, trung tâm y tế lớn của cả nước đã cho thấy sự hiệu quả và an toàn. Bên cạnh đó, các máy gây mê hiện đại cho phép hạ thấp lưu lượng khí bù, sử dụng kỹ thuật gây mê vòng kín lưu lượng thấp đã giúp tiết kiệm thuốc, giảm giá thành, phù hợp với điều kiện kinh tế của người bệnh và cải thiện chất lượng gây mê. Mặc dù đã được sử dụng khá phổ biến ở Việt Nam, nhưng nghiên cứu về ảnh hưởng đến chức năng của thận khi gây mê bằng sevoflurane chưa có nhiều. Đặc biệt nghiên cứu sự hiện diện của hợp chất A và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành hợp chất A khi gây mê trong điều kiện thực hành lâm sàng ở Việt Nam chưa có. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của sevoflurane lên thận thông qua đánh giá chức năng lọc của thận và xét nghiệm tìm hợp chất A trên những bệnh nhân được GMVKLLT bằng sevoflurane với mục đích:



1. Đánh giá chức năng lọc của thận và tương quan giữa các phương pháp xác định mức lọc cầu thận ở bệnh nhân được gây mê bằng sevoflurane vòng kín với lưu lượng thấp 1 lít/phút trong phẫu thuật bụng.

2. Xác định sự hiện diện của hợp chất A ở ngưỡng phát hiện 1ppm (parts per million – một phần triệu) và một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành hợp chất A trong gây mê bằng sevoflurane với vòng kín lưu lượng thấp 1 lít/ phút.

Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI

Kết quả cho thấy trên 45 bệnh nhân gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với thể tích khí bù 1 lít/phút, mức lọc cầu thận bằng phương pháp ước tính dựa vào creatinine huyết tương theo công thức Cockroft-Gault và phương pháp đo bằng dược chất phóng xạ Technetium - 99m - diethyenetriaminepentaacetic acid (Tc-99m – DTPA), chức năng lọc của thận, mức lọc cầu thận bình thường. Mức lọc cầu thận đo bằng hai phương pháp trên có tương quan thuận chặt chẽ.

Hợp chất A hiện diện thấp hơn ngưỡng 1ppm (một phần triệu) khi phân tích bằng kỹ thuật sắc ký khí khối phổ với thời gian gây mê trung bình 143 phút, dài nhất 215 phút, MAC trung bình từ 0,82 đến 0,88%, nhiệt độ phòng mổ trung bình 24,910C, nhiệt độ bình vôi soda trung bình từ 27,68 đến 43,820C, độ ẩm phòng mổ trung bình 59,02%, độ ẩm bình vôi soda từ 21,64 đến 74,1%, sử dụng vôi soda sofnolime và máy gây mê hệ Physioflex. Nhiệt độ và độ ẩm của bình của vôi soda có mối tương quan thuận chặt chẽ với nhau.

Nghiên cứu có ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn trong chuyên ngành Gây mê – Hồi sức.



CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án có 109 trang, bao gồm các phần sau:



  • Đặt vấn đề: 02 trang

  • Tổng quan: 32 trang

  • Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang

  • Kết quả nghiên cứu: 21 trang

  • Bàn luận: 29 trang

  • Kết luận: 1 trang

  • Kiến nghị: 1 trang

  • Luận án có: 30 bảng, 29 đồ thị, sơ đồ và ảnh minh họa.

  • 108 tài liệu tham khảo, trong đó có 27 tài liệu tiếng Việt, 65 tài liệu tiếng Anh, 16 tài liệu tiếng Pháp.

  • Phụ lục và danh mục các công trình của tác giả.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. SEVOFLURANE

1.1.1. Tính chất dược lý của sevoflurane


Dạng chất lỏng, không cháy, mùi dễ chịu, độ tinh khiết theo sắc ký khí 99,975%, nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang MAC 1,71-2,05 ở người lớn. Tác dụng gây ho, kích thích và co thắt thanh quản trong quá trình gây mê nhẹ, phù hợp cho bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh hen, không ảnh hưởng nhiều đến tuần hoàn khi gây mê.

1.1.2. Chuyển hoá sevoflurane


Phần lớn thuốc được thải trừ qua phổi, khoảng 1 - 5% được chuyển hoá ở các microsome trong tế bào gan bởi enzym P450 thành ion flo vô cơ và hexafluoroisopropanol (HFIP) thải ra theo nước tiểu, các hợp chất hữu cơ có gốc metyl với số lượng cacbon khác nhau và được gọi là các chất A, B, C, D, E. Hợp chất A [CH2F-O-C(=CF2)(CF3)], (fluoromethyl-2,2-difluoro-1-[trifluoromethyl]vinyl ether) ở nồng độ cao gây độc cho thận khi thực nghiệm ở trên chuột.

1.1.3. Ảnh hưởng của gây mê hô hấp bằng sevoflurane đối với thận


1.1.3.1. Ảnh hưởng gián tiếp: phụ thuộc thời gian mổ và gây mê, tình trạng bệnh nhân....

1.1.3.2. Ảnh hưởng trực tiếp đến thận: thận sẽ tiếp xúc với các hợp chất A, B, C, D, E.


GÂY MÊ HÔ HẤP

1.2.1. Hệ thống gây mê hô hấp: được phân chia kinh điển ra 4 loại 

1.2.1.1. Hệ thống hở


Là hệ thống đơn giản nhất với một mặt nạ lưới kim loại có lót gạc (mặt nạ Schimmelbusch ).

1.2.1.2. Hệ thống nửa hở.

Dùng ống Ayre hình chữ T có cải biến hoặc van để tránh hít lại khí thở ra, gọn nhẹ, dễ sử dụng nhưng nồng độ thuốc mê có thể thay đổi và thuốc mê tồn lưu trong khí thở ra được trộn lẫn với không khí phòng mổ.

1.2.1.3. Hệ thống nửa kín.

Khí mê và oxy được cung cấp qua một mặt nạ mê kín, máy có kèm theo bóng dự trữ hơi và van thở ra. Khi hít vào bệnh nhân hít khí của bóng dự trữ, lúc thở ra một phần qua van và một phần trở lại bóng dự trữ.

1.2.1.4. Hệ thống kín.

Với hệ thống này oxy được cung cấp đủ cho chuyển hoá của cơ thể, CO2 sẽ được vôi soda hấp thu hoàn toàn, lượng khí mê được tuần hoàn trong hệ thống suốt thời gian gây mê. Hệ thống kín đòi hỏi một lượng khí bù thấp.

- Quá trình hấp thu CO2 trong gây mê vòng kín: dùng những chất có khả năng hấp thu khí CO2, có hai loại:

+ Vôi soda: là một hỗn hợp gồm 94% Ca(OH)2 và 5% NaOH, 1% KOH, độ ẩm 14-19%, có khả năng tái sinh. Người ta thường pha thêm silica để tăng thêm độ rắn, tuy nhiên hiệu quả hấp thu tỷ lệ nghịch với độ rắn.

+ Vôi Bary Hydroxyl: là một hỗn hợp gồm 80% Ca(OH)2 và 20% Ba(OH)2.8H2O. Hỗn hợp này đủ rắn nên không cần trộn thêm silica nhưng không có khả năng tái sinh.

Người ta thêm một số chất chỉ thị màu để nhận biết và thay thế chất hấp thu đã hết tác dụng

Với những ưu điểm của mình, vôi soda là chất hấp thu thường được chọn sử dụng. Khả năng hấp thu của vôi soda là 14 - 23lít CO2 trên 100gr chất hấp thu theo phản ứng:

CO2 + H2O = H2CO3

H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 2H2O + nhiệt lượng

(phản ứng xảy ra nhanh)

Na2CO3 + Ca(OH)2 =CaCO3 + 2NaOH (diễn ra chậm)

Một phần nhỏ CO2 phản ứng trực tiếp với Ca(OH)2 :

CO2+ Ca(OH)2 = H2O + CaCO3 + nhiệt lượng (chậm hơn)

Các hạt vôi soda đã hết khả năng hấp thu khí CO2 có thể hồi phục lại nhưng không đáng kể.


1.2.2. Gây mê vòng kín lưu lượng thấp:

Được phân loại theo Baker và Simionescu (Bảng 1.2)


Bảng 1.2. Phân loại hệ thống gây mê hô hấp

Loại vòng gây mê

Lượng khí mới bù vào

Dòng chuyển hóa cơ bản

~ 250 ml/phút

Dòng tối thiểu

250 – 500 ml/phút

Dòng thấp

500 – 1000 ml/phút

Dòng trung bình

1-2 lít/phút

Dòng cao

2-4 lít/phút

Dòng mở

> 4 lít

1.2.2.1. Nhu cầu oxy trong chuyển hóa của cơ thể

Công thức tính nhu cầu oxy trong chuyển hóa cơ bản:


VO2 ml/ phút =10.P3/4ml (V: thể tích O2=ml, P: cân nặng= kg)

1.2.2.2. Nguyên lý gây mê vòng kín lưu lượng thấp

Gây mê vòng kín lưu lượng thấp (GMVKLLT) là gây mê vòng kín với lượng khí mới bù vào từ 1lít đến 0,5 lít/phút. Nhờ sử dụng chất soda hấp thu CO2 cho phép khí thở ra và khí gây mê được tái tuần hoàn. GMVKLLT có ưu điểm như tiết kiệm chi phí thuốc mê tới 60%, tiết kiệm oxy, giảm ô nhiễm phòng mổ và môi trường. GMVKLLT còn giữ được nhiệt độ và độ ẩm của khí hít vào phổi bệnh nhân.

1.2.3. Phân loại hệ thống máy gây mê được kiểm soát bằng điện tử

Máy gây mê được kiểm soát bằng bộ vi xử lý gồm hai loại:


- Hệ máy Modulus: khí bù theo kiểu ngược dòng (upstream).

- Hệ máy PhysioFlex: khí bù theo nguyên tắc xuôi dòng (downstream, lượng khí bù thấp hơn các loại máy khác.


1.3. GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT các tẠNG TRONG Ổ BỤNG

1.3.1. Đặc điểm của phẫu thuật các tạng trong ổ bụng:


- Ảnh hưởng đến ống tiêu hoá, gan, lách, tụy, cơ thành bụng, cơ hoành, có thể gây ra phản xạ phó giao cảm.

- Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, gây tăng áp lực ổ bụng dẫn đến tác động lên khoang lồng ngực. là nguồn gốc các biến chứng của hô hấp trong và sau gây mê.

- Nguy cơ nhiễm trùng do hàng rào chống nhiễm trùng của đường tiêu hoá bị phá vỡ, liệt ruột, ứ trệ sẽ dẫn đến các rối loạn nước, điện giải.

1.3.2. Gây mê trong phẫu thuật các tạng trong ổ bụng:


- Lưu ý tình trạng rối loạn cân bằng nước, điện giải và dinh dưỡng.

- Bảo đảm tiền mê tốt, gây mê đủ sâu, giảm đau, giãn cơ tốt.


1.4. Sinh lý THẬN

1.4.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu nephron: nephron là đơn vị giải phẫu và chức năng của thận, chia hai phần là vùng vỏ và vùng tủy, gồm có:


* Tiểu cầu thận (còn gọi là tiểu cầu Malpighi).

* Bao Bowman: là khoang rỗng chứa dịch lọc cầu thận và bao bọc tiểu cầu thận, được cấu tạo bởi lá tạng và lá thành.

* Ống thận: tiếp nối với cầu thận, có chức năng tái hấp thu và bài tiết các chất để biến dịch lọc thành nước tiểu. Ống thận gồm các thành phần: ống lượn gần, ống lượn xa, quai Henle, ống góp.

- Ống lượn gần: nối với bao Bowman, có một đoạn cong và một đoạn thẳng. Thành ống lượn gần được cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô cao, hình lập phương, có diềm bàn chải ở phía trong lòng ống để tăng diện tích tiếp xúc. Trong bào tương có chứa nhiều ty lạp thể, các phân tử protein mang và nhiều Na+, K- nên tế bào ống lượn ở đây đây có hoạt động chuyển hóa cao và quá trình vận chuyển tích cực xảy ra rất mạnh.

- Quai Henle là phần tiếp theo ống lượn gần gồm 2 nhánh hình chữ U, song song với nhau, đi hướng vào vùng tủy thận. Nhánh xuống của quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên và đoạn cuối dày.

- Ống lượn xa tiếp nối quai Henle, nằm ở vỏ thận và hình dáng cong queo và ở đây cũng có quá trình vận chuyển tích cực khá mạnh.

- Ống góp nối tiếp ống lượn xa bài tiết nước tiểu.

1.4.2. Chức năng của nephron:


Bảng 0. Chức năng từng đoạn nephron

Đoạn nephron

Chức năng

Cầu thận

Siêu lọc tạo thành dịch lọc

Ống lượn gần



Tái hấp thu: Na+ khoảng 65%, glucose (ngưỡng 180mg%), protein và axít amin, nước khoảng 65%, Cl- khoảng 65%, urê khoảng 50%, HCO3-, K+ khoảng 65%,

Bài tiết: các anion hữu cơ, các cation hữu cơ.

Sản xuất: ammonia.


Quai Henle

Tái hấp thu: một phần nước và Na+

Ống lượn xa

Tái hấp thu: Na+ được tiếp tục tái hấp thu. Nước được tái hấp thu nhiều hơn Na+ nên dịch chuyển dần thành đẳng trương (có sự hỗ trợ rất của ADH - Anti Diuretic Hormon). Cl- được tái hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực thứ cấp cùng với Na+.

Bài tiết: H+ K+ NH-3



Ống góp

Tái hấp thu nước: bài tiết các chất tương tự ở ống lượn xa

Bộ máy cận cầu thận

Bài tiết: Renin, Erythropoietin, tham gia quá trình tạo vitamin D

1.5. Quá trình tẠo nưỚc tiỂu Ở thẬn

1.5.1. Màng cầu thận và tính thấm của màng: 3 lớp


- Lớp tế bào nội mô có hàng ngàn lỗ nhỏ có kích thước 160Ao.

- Lớp màng đáy do các sợi collagen và proteoglycan đan chéo có các khe nhỏ kích thước khoảng 110Ao, tích điện âm.

- Lớp tế bào biểu mô thành bao Bowman phủ mặt ngoài của mao mạch có chân, có các khe nhỏ kích thước 70-75 Ao.

1.5.2. Áp suất lọc:

- Áp suất trong mạch máu: áp suất thủy tĩnh (PH) và áp suất keo của huyết tương (PK).

- Áp suất trong bao Bowman (PKB=0)có tác dụng kéo nước vào trong bao,áp suất thủy tĩnh của bao Bowman (PB=18mmHg) có tác dụng cản nước và các chất hòa tan đi vào bao.


Áp suất lọc (PL) được tính theo công thức:

PL = (PH + PKB) – (PK + PB)

PL = (60 + 0) – (32 + 18) = 10 mmHg

1.5.3. Các chỉ số đánh giá chức năng lọc của thận:

- Hệ số lọc (Filtration coeficient - KL) :  phụ thuộc tính thấm của màng lọc, diện tích mao mạch (~1,6m2, 2-3% có vai trò lọc), biểu thị bằng ml/phút/mmHg.

- Mức lọc cầu thận (MLCT) hay Glomerular Filtration Rate (GFR) : là lượng dịch lọc được tạo ra trong một phút ở toàn bộ các nephron của hai thận (~ 120 ml/phút) theo luật Starling:


MLCT = KL  PL = KL  (PH - PB - PK)

(KL: hệ số lọc, PL : áp suất lọc, PH: áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận, PB: áp lực thuỷ tĩnh bao Bowman, PK: áp lực keo mao mạch cầu thận)

- MLCT giảm khi HA hạ, tắc ống thận, giảm lưu lượng máu đến cầu thận, giảm KF do giảm diện tích hoặc thay đổi tính thấm màng cầu thận.


1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lọc


- LLMT tăng làm tăng áp suất mao mạch cầu thận và phân số lọc.

- Áp suất keo của huyết tương giảm làm áp suất lọc tăng.

- Co tiểu động mạch đến gây giảm lượng máu đến thận làm giảm áp suất trong mao mạch cầu thận nên làm giảm lưu lượng lọc. Giãn tiểu động mạch đến gây tác dụng ngược lại.

1.5.5. Các cơ chế điều hoà MLCT và lưu lượng máu thận gồm: tự điều hoà HA tại thận, cân bằng bằng cơ chế báo ngược dòng(feesback), điều hoà thể dịch, điều hoà thần kinh.

1.5.6. Xác định tổn thương thận và giai đoạn suy thận:


Chỉ số MLCT (GFR) là thông số quan trọng để xác định chức năng thận. Hiệp hội thận quốc gia Mỹ đã đưa ra hướng dẫn để xác định giai đoạn suy thận, và chia ra thành 5 giai đoạn chính theo bảng phân độ RIFLE.

Bảng 1.4 Phân độ RIFLE

Phân độ RIFLE

Creatinin, GFR

Nước tiểu

R – Risk

Nguy cơ


Tăng creatinin huyết thanh x 1,5 lần hoặc giảm MLCT>25%

<0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ

I – Injury

tổn thương thận



Tăng creatinin huyết thanh x 2 lần hoặc giảm MLCT > 50%

<0,5ml/kg/giờ trong 12 giờ

F – Failure

suy thận


Tăng creatinin huyết thanh x 3 lần hoặc giảm MLCT > 75% hoặc creatinin huyết thanh ≥ 4mg/dl ( với tăng cấp ≥ 0,5 mg/dl

<0,3 l/kg/giờ trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ

L – Loss

mất chức năng thận



Mất chức năng thận hoàn toàn trong > 4 tuần


E – End stage kidney injury

giai đoạn cuối



Cần lọc máu > 3 tháng.



1.6. XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

1.6.1. Các xét nghiệm thăm dò chức năng lọc của cầu thận


* Độ thanh thải: Inulin, Manitol, Natrihyposunfit, Creatinin, PAH.

* Định lượng creatinin, urê, nitơ toàn phần, cặn bã, điện giải.

* Bài tiết  urê của thận: tỷ số urê trong máu lúc đói/urê nước tiểu 24 giờ, độ thanh thải Van Slyke (cléarance de Purée).

* Các xét nghiệm thăm dò chức năng ống thận


- Thăm dò chức năng chuyển hoá nước: lượng nước tiểu trong ngày và đêm, tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần (phương pháp Zimmiski), nghiệm pháp gây đái nhiều của Vaquez Cottet, nghiệm pháp pha loãng của Volhard, nghiệm pháp cô đặc của Volhard.

- Thăm dò chức năng bài tiết chất màu của ống thận: đánh giá bài tiết PSP, đánh giá bài tiết chất xanh Metylen

1.6.2. Những phương pháp thăm dò từng thận riêng lẻ:


Những phương pháp thăm dò từng thận riêng lẻ: lấy nước tiểu riêng từng thận, chụp thận có chất cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV), dùng đồng vị phóng xạ.

1.6.3. Phát hiện sớm tổn thương chức năng thận bằng các marker mới: Dựa vào nồng độ cystatin C trong huyết thanh, Interleukin-18 (IL-18) và Kidney Injury Molecule-1(KIM-1).

1.7. Sinh lý THẬN TRONG GÂY MÊ


* Các thuốc tự do, không gắn vào protein huyết tương được thải trừ qua thận theo cơ chế lọc tự động.

* Bài tiết tích cực qua ống thận là đường thải trừ cần có chất vận chuyển (carrier) nên tại đây có sự cạnh tranh để thải trừ.

* Khuếch tán thụ động qua ống thận: một phần thuốc đã thải trừ trong nước tiểu ban đầu lại được tái hấp thu vào máu.

Những thuốc có trọng lượng phân tử <300 đươck thải qua thận, làm giảm thải trừ để tiết kiệm thuốc, làm tăng thải trừ để điều trị nhiễm độc, trong trường hợp suy thận cần giảm liều thuốc.


1.8. SẮC KÝ KHỐI PHỔ


Các mẫu khí được phân tích bằng phương pháp sắc ký khí kết hợp với khối phổ (Gas Chromatography Mass Spectometry, viết tắt là GC-MS hoặc GCMS), là phương pháp có độ nhạy cao được sử dụng nghiên cứu về thành phần các chất trong không khí.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU


Gồm 45 bệnh nhân phẫu thuật bụng theo chương trình dưới gây mê hô hấp bằng sevoflurane tại khoa Gây mê – Hồi sức, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2007 đến tháng 07 năm 2010. Tuổi từ 16 đến 60, ASA I-II, Không có bất thường hệ tiết niệu, các xét nghiệm trước mổ trong giới hạn bình thường.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu lâm sàng quan sát, tiến cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu – cỡ mẫu

2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu:


Mẫu nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân, tự đối chứng.

2.2.1.2. Thiết kế mẫu


Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Với: α = 0,05 thì zα = 1,96; với β=0,20 thì zβ=1,04; độ lệch chuẩn σ = 2,2; sai số mong muốn δ = 1,0 ta tính được cỡ mẫu n = 44.


2.2.2. Tiêu chỉ nghiên cứu

2.2.2.1. Các đặc điểm chung:


Bao gồm các yếu tố sau:

* Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BSA

Chỉ số diện tích da cơ thể BSA (Body Surface Area) tính theo công thức DuBois:

BSA = 0,20247 x chiều cao (m)0,725 x trọng lượng cơ thể (kg)0,425(m2)

(Chú thích: diện tích da của bệnh nhân được tính từ cân nặng, chiều cao rồi được hiệu chỉnh về diện tích da chuẩn 1,73m2).

* Đặc điểm về cơ cấu bệnh.

* Các chỉ số về mạch, huyết áp, hô hấp.

- Theo dõi sự biến đổi tần số tim, huyết áp.

- Tăng huyết áp: HA tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg.

- Tụt huyết áp động mạch: HA tâm thu  90 mmHg (hoặc giảm > 20% so với mức nền trước mổ) và kéo dài hơn 1 giờ

- Các chỉ số về hô hấp: SpO2, xét nghiệm khí máu.

- Sử dụng các chỉ số khí máu, TTAB để đánh giá rối loạn trao đổi khí, rối loạn thông khí, suy hô hấp về mức độ cũng như tính chất.

- Thiếu oxy máu hoặc rối loạn oxygen hoá máu khi PaO2 < 80 mmHg.

- Rối loan trao đổi khí được xác định khi PaO2 <= 60mmHg

- Phân loại suy hô hấp:

Type I: PaO2 < 70mmHg, PaCO2 bình thường

Type II: PaO2< 70mmHg, PaCO2 > 45mmHg

- Mức độ suy hô hấp căn cứ vào trị số PaO2: nhẹ: PaO2 : 60 - 70mmHg, vừa: PaO2: 40 - 60mmHg, nặng PaO2: < 40mmHg

- Tiêu chuẩn để đánh giá suy hô hấp cấp tính: PaO2 < 50mmHg, PCO2 > 60mmHg, SaO2 < 80%.

- Các giá trị tham chiếu về khí máu và tình trạng toan kiềm của người Việt nam

* Thời gian phẫu thuật, thời gian tỉnh, các tai biến gây mê.

* Lượng giá chất lượng thức tỉnh theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân:

+ Tốt: bệnh nhân thức dậy nhẹ nhàng, tỉnh táo nhanh, không có các dấu hiệu gây phiền toái, nặng nề, không bị ảo giác, không có ấn tượng hoặc nhận biết được cuộc mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, không có các diễn biến bất thường về ý thức .

+ Trung bình: bệnh nhân có một số cảm giác không thoải mái như nhức đầu, buồn nôn, lâu tỉnh táo…. Tuy vậy không có ấn tựợng nặng nề về quá trình gây mê và thức tỉnh.

+ Kém: nhiều phiền toái khi thức tỉnh, ảo giác, khó chịu, có diễn biến bất thường.

2.2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá


Mục tiêu 1:

* Chức năng lọc của thận: các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, thể tích nước tiểu.

* MLCT: mức lọc cầu thận ước tính bằng creatinine nội sinh, MLCT đo bằng dược chất phóng xạ. Trong đó MLCT ước tính theo công thức Cockcrolf-Gault như sau :


Clcr - độ lọc thận (ml/p); t - tuổi (năm); P - trọng lượng cơ thể (kg); k - hệ số: k=1 nếu là nam, k=0,85 nếu là nữ, CrHT: creatinine huyết tương.

* Tương quan giữa các phương pháp tính MLCT

* Các tiêu chuẩn phân loại mức độ tổn thương thận:

Tiêu chuẩn của Morgan GE và Mikhail MS: Chức năng thận bình thường 100-120ml/ph, giảm dự trữ thận 60-100 ml/ph, RLCNT nhẹ <60ml/ph, RLCNT vừa <40 ml/ph và RLCNT nặng< 25ml/ph

- Tiêu chuẩn theo độ RIFLE (Bảng 1.4)

Mục tiêu 2:

* Xác định sự hiển diện hợp chất A khi gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với lượng khí bù 1 lít /phút bằng phương pháp sắc ký khí khối phổ tại thời điểm 30 phút, 60 phút và trước khi kết thúc gây mê vòng kín lưu lượng 1 lít/ phút.

* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành hợp chất A khi GMVKLLT bằng sevoflurane với lượng khí bù 1 lít/ phút:


- Thời gian gây mê bằng sevoflurane

- Thời gian GMVKLLT với sevoflurane

- MAC

- Độ ẩm của bình vôi soda, phòng mổ.



- Nhiệt độ của bình vôi soda, phòng mổ.

2.2.3. Phương tiện


Các phương tiện trang bị cho gây mê theo quy định, thiết bị đo nhiệt độ, độ ẩm, thuốc gây mê và hồi sức, thuốc mê bốc hơi sevoflurane, monitor VEGA, máy gây mê Datex-Ohmeda Aespire, các máy xét nghiệm khác.....

2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.3.1. Ngày trước phẫu thuật

Chuẩn bị bệnh nhân thường qui, thăm khám tiền mê, xét nghiệm tại thời điểm N0.

2.3.2. Các chỉ tiêu xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu


- Nước tiểu: pH, tỉ trọng, glucose, máu, protein.

- Máu: glucose, urê, creatinin, Na, K, Ca.

- MLCT ước tính từ creatinin nội sinh.

- MLCT đo bằng dược chất phóng xạTechnetium - 99m - diethyenetriaminepentaacetic acid (Tc-99m – DTPA) .


2.3.3. Ngày phẫu thuật


Tiền mê: Midazolam: 0,1mg/kg Fentanyl: 5mcg/kg .Khởi mê: Propofol: 2,5 mg/kg TMC, tracrium: 5mg/kg, Fentanyl: 2,5g/kg.

Duy trì mê: sevoflurane 3%, theo dõi, lựa chon MAC phù hợp, khí bù 1lít/phút FiO2 40%. Duy trì giảm đau Fentanyl liều 2g/kg/h. Giãn cơ theo yêu cầu của phẫu thuật. Kết thúc gây mê: thể tích khí bù > 4 lít/phút, đánh giá mức độ tỉnh của bệnh nhân để rút ống NKQ.

+ Theo dõi sau mổ


Xét nghiệm ure máu, creatinine máu, glucose máu, nước tiểu 10 thông số vào các ngày 3, 5 sau mổ, đánh giá GFR bằng dcpx.

+ Thời điểm lấy số liệu nghiên cứu


- Theo dõi nhiệt độ, độ ẩm của bình vôi soda mỗi 15 phút.

- Theo dõi nhịp tim, HA tại các thời điểm: T0: trước khi khởi mê, T1: sau khi khởi mê, T2: sau khi GMVKLLT 15 phút, T3: sau khi GMVKLLT 30 phút, T4: sau khi kết thúc gây mê VKLLT chuyển sang gây mê dòng mở.

- Xét nghiệm: ure, creatinin, glucose huyết thanh, sinh hóa nước tiểu 10 thông số (pH, specific gravity, urobilinozen, glucose, bilirubin, ketone, blood, protein, nitrite, leucocytes) vào các thời điểm: N0: ngày trước phẫu thuật, N3: ngày thứ 3 sau phẫu thuật, N5: ngày thứ 5 sau phẫu thuật.

- Đo độ lọc cầu thận bằng dcpx tại: N0, N5.

- Lấy mẫu khí tìm hợp chất A: M1: sau 30 phút kể từ khi bắt đầu GMVKLLT bằng sevoflurane, M2: sau 60 phút GMVKLLT, M3: trước khi ngừng sevoflurane.

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU


Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học của Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chấp thuận.

2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU


Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0 và Medcalc 9.6.2.0.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân: 60% nam và 40% nữ, tuổi trung bình là 39,4 tuổi. Chiều cao trung bình 166,48 cm ở nam, 152,17 ở nữ. Cân nặng trung bình là 63,03 kg ở nam, 48,56 kg ở nữ. BSA trung bình 1,78 m2 ở nam, là 1,43m2 ở nữ. ASA I: 51,1%, ASAII: 49,9%. Phẫu thuật: gan mật 40%, thực quản dạ dày 13,3%, đại tràng 26,7%, tá tụy 40%, bệnh khác 2,2%.

3.1.2. Những thay đổi huyết động trong thời gian gây mê


Nhịp tim ở T0 cao hơn ở T1 và T2 (p < 0,05). Nhịp tim ở T1 với T2 khác biệt (p > 0,05). HA trung bình ở To cao hơn ở T1, T2, T3 và T4 (p<0,05). Huyết áp ở T1, T2, T4 khác biệt (p>0,05).

3.1.3. Thời gian thức tỉnh sau ngừng GMVKLLT bằng sevofflurane


Thời gian tỉnh rút ống NKQ trung bình là 15 phút, đạt thang điểm Aldrete trung bình là 19 phút. Những tác dụng không mong muốn lúc hồi tỉnh: buồn nôn, nôn (4,4), đau đầu (4,4%), chóng mặt (6,7%), suy hô hấp(0%), co cứng (0%). Chất lượng gây mê theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân: rất hài lòng 77,8%, chưa thật sự hài lòng 22,2%.

3.2. CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA VỀ CHỨC NĂNG LỌC CỦA THẬN

3.2.1. Xét nghiệm sinh hóa


+ Xét nghiệm đường máu và điện giải

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các chỉ số xét nghiệm glucose máu, điện giải (Kali, Natri, Canxi) tại các thời điểm trước gây mê, sau gây mê ngày thứ 3.



Bảng 1.18 Xét nghiệm ure, creatinin HT và GFR ước tính theo creatinin thời điểm No và N3 (n=45)

Thời gian

Chỉ số

N0



N3




p

Ure HT (mmol/L)

4,16 ± 1

3,87±0,83

> 0,1

Creatinine HT (µmol/L)

77,87 ± 13,97

84,25±14,09

>0,1

MLCTưt (ml/phút/1,73m2)

83,099 ± 18,527

76,92±18,37

>0,1


Bảng 1.19 Xét nghiệm ure, creatinin huyết thanh và GFR ước tính theo creatinin thời điểm No và N5 (n=45)

Thời gian

Chỉ số

N0



N5



p

Ure HT (mmol/L)

4,16 ± 1

4,53±1,02

> 0,1

Creatinine HT (µmol/L)

77,87 ± 13,97

82,98±12,87

> 0,1

MLCTưt* (ml/phút/1,73m2)

83,099 ± 18,527

77,53±16,19

> 0,1

* MLCT ưt : độ lọc cầu thận ước tính theo công thức Cockcrolf-Gault.

3.2.2. Thể tích nước tiểu


Thể tích nước tiểu trung bình/24 giờ và thể tích nước tiểu tính theo ml/kg/giờ tại các thời điểm xét nghiệm trước mổ, sau mổ ngày thứ nhất và ngày thứ năm ở trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.2.3. Các xét nghiệm sinh hóa nước tiểu

- Độ pH nước tiểu, specific gravity trước mổ và sau mổ ngày thứ 3, ngày thứ 5 không có sự khác biệt.


- Các chỉ số khác đều âm tính, không có bất thường ở nước tiểu các bệnh nhân tại các thời điểm sau gây mê ngày thứ 3 và ngày thứ 5.

3.2.4. Mức lọc cầu thận đo bằng dược chất phóng xạ


Bảng 0.27 MLCT đo bằng DCPX thời điểm N0 và N5

Thời gian

Chỉ số

N0



N5




p

MLCT dcpx * (ml/phút)

79,15 ± 15,76

77,258 ± 16,521

> 0,1

* MLCT dcpx: mức lọc cầu thận đo bằng dược chất phóng xạ.

  • So sánh tương quan:

+ MLCTdcpx trước mổ và creatinin trước mổ

Hệ số tương quan r = 0,825 (P<0,001), R2 = 0,682

Phương trình hồi qui: Y = -1,02X + 162,04

MLCTdcpx trước mổ và creatinin trước mổ có mối tương quan nghịch chặt chẽ.



+ MLCTdcpx sau mổ ngày thứ 5 và creatinin sau mổ ngày thứ 5

Hệ số tương quan r = 0,821(P<0,001), R2 = 0,675

Phương trình hồi qui: Y = -1,1X + 175,87

MLCTdcpx sau mổ ngày thứ 5 và creatinin sau mổ ngày thứ 5 có mối tương quan nghịch chặt chẽ.



+ MLCTưt trước mổ và MLCTdcpx trước mổ

Hệ số tương quan r = 0,728(p<0,001), R2 = 0,531

Phương trình hồi qui: Y = 0,546X + 40,13

MLCTưt trước mổ và MLCTdcpx trước mổ có mối tương quan thuận chặt chẽ.



+ MLCTưt sau mổ ngày thứ 5 và MLCTdcpx sau mổ ngày thứ 5

Hệ số tương quan r = 0,717(p<0,001), R2 = 0,514

Phương trình hồi qui: Y = 0,877X + 5,71

MLCTưt sau mổ ngày thứ 5 và MLCTdcpx sau mổ ngày thứ 5 có mối tương quan thuận chặt chẽ.


3.3. SỰ HIỆN DIỆN HỢP CHẤT A VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

3.3.1. Xác định sự hiển diện hợp chất A bằng kỹ thuật sắc ký khí khối phổ


Kết quả xét nghiệm sắc ký khí khối phổ và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa sevoflurane thu nhận được trên 45 bệnh nhân phẫu thuật bụng được GMVKLLT bằng sevoflurane với thể tích khí bù lít/ phút, sử dụng vôi soda Sofnolime như sau:

Bảng 0. Kết quả mẫu khí phân tích (n = 135)



Thời gian

(phút)


Fi sevo (%)



Et sevo (%)



MAC (%)



Hợp chất A

(ppm)


30’

2,1  0,36

1,65  0,31

0,85  0,55

< 1

60’

2,41  0,42

1,98  0,56

0,88  0,57

< 1

Trước kết thúc GMVKLLT

2,23  0,38

1,86  0,43

0,82  0,62

< 1

Với độ nhạy 1ppm, không có mẫu nào phân tích được khối phổ của hợp chất A.

3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa sevoflurane


Nhiệt độ phòng mổ trung bình 24,9 oC, độ ẩm trung bình 59,02 %, nhiệt độ bình vôi soda trung bình 40,02 oC, độ ẩm bình vôi soda 64,56 %. Nhiệt độ của bình vôi soda tăng dần theo thời gian gây mê, cao nhất 45oC. Độ ẩm của bình vôi soda tăng nhanh ở trong khoảng 60 phút đầu tiên, sau đó chậm dần và duy trì ở mức 70-80%. Kết quả phân tích sắc ký khí khối phổ các mẫu khí tại thời điểm 30, 60’, cuối thời gian GMVKLLT với MAC trung bình dao động từ 0,82 đến 0,85 cho thấy có sự hiển diện của không khí và sevoflurane ở 100% mấu khí. Với độ nhạy 1ppm, toàn bộ các mẫu khí đã không phát hiện được hợp chất A.

3.3.3. So sánh tương quan giữa nhiệt độ và độ ẩm trong bình vôi soda


Phương trình hồi qui: Y = 0,298X + 21,83

Hệ số tương quan giữa độ ẩm và nhiệt độ r= 0.994, r2 = 0.989

Độ ẩm và nhiệt độ có tương quan thuận chặt chẽ vì r>0.9 và r2 >0.8


Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu


Trong số bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (nam %, nữ %). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.

Tuổi của bệnh nhân trung bình là 39,63 ở nam và 41,33 ở nữ.


4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật


Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tuyến cuối cùng của quân đội nên tỉ lệ của các phẫu thuật lớn, phức tạp chiếm tỉ lệ cao, có thời gian phẫu thuật kéo dài phù hợp với nghiên cứu. Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu bảo đảm không có các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận trước phẫu thuật.

Thời gian gây mê phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 159 phút, thời gian GMVKLLT là 143 phút, phù hợp với GMVKLLT. Nếu thời gian gây mê quá ngắn, lượng thuốc trung bình cho một giờ gây mê sẽ nhiều gây tốn kém.

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được thực hiện theo một qui trình thống nhất tránh đưọc sai số do các yếu tố gây nhiễu khác.

4.1.3. Thay đổi huyết áp và nhịp tim khi GMVKLLT bằng sevoflurane.


Các chỉ số về nhịp tim, HAtt, HAttr, HAtb ở các thời điểm trước khởi mê (T0), sau khởi mê và duy trì mê bằng GMVKLLT (thời điểm T2, T3, T4) không biến động nhiều và phù hợp với lâm sàng của gây mê.

Tiền mê bằng fentanyl và duy trì mê bằng sevoflurane phối hợp với fentanyl sẽ làm giảm các sang chấn của các thủ thuật và phẫu thuật này. Điều này tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác.

Trong duy trì GMVKLLT bằng sevoflurane, nhịp tim và huyết áp ít bị ảnh hưởng. Nếu chọn MAC phù hợp với bệnh nhân, nhịp tim và huyết áp sẽ rất ổn định.

4.1.4. GMVKLLT với thể tích khí bù 1 lít/ phút


Với thể tích khí bù là 1lít/ phút và 40% oxy , Vt = P.10ml và tần số thở lựa chọn ưu tiên khởi đầu từ 12 lần/phút; trong nghiên cứu này 45 bệnh nhân duy trì mê bằng GMVKLLT với sevoflurane không gặp phải tai biến về hô hấp hoặc rối loạn liên quan đến thông khí. Nhiều nghiên cứu về gây mê VKLLT đã chứng minh được sự an toàn của kỹ thuật này khi phân tích các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng đã được theo dõi.

4.1.5. Chất lượng gây mê và thức tỉnh


Đáp ứng tốt yêu cầu của phẫu thuật viên, và bảo đảm chất lượng gây mê trên bệnh nhân theo cảm giác chủ quan. Thời gian thức tỉnh và rút ống NKQ trong nghiên cứu này không có sự khác biệt lớn so với các nghiên cứu khác. Các tai biến nặng nề như suy hô hấp cấp, co thắt khí phế quản, tái giãn cơ, v.v... không gặp trong nghiên cứu này, hậu phẫu ngắn hơn mang lại hiệu quả kinh tế cao.

4.2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC CỦA THẬN

4.2.1. Các xét nghiệm sinh hóa về chức năng thận


Kết quả thu được cho thấy nước tiểu của 45 bệnh nhân có pH, tỉ trọng và urobilinogen nằm trong giới hạn bình thường ở tất cả các thời điểm xét nghiệm (No, N3, N5), các yếu tố còn lại cũng âm tính. Xét nghiệm glucose huyết tương tại các thời điểm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Xét nghiệm điện giải (Kali, Natri, Canxi) tại các thời điểm cũng không ghi nhận sự bất thường bệnh lý. Kết quả này cũng không khác biệt với nhiều tác giả khác.

4.2.2. Đo mức lọc cầu thận bằng phương pháp Cockroft-Gault


Urê huyết tương giảm nhẹ sau mổ ngày thứ 3 và trở về bình thường ngày thứ 5. Creatinin huyết tương ở ba thời điểm N0, N3, N5 không có sự khác biệt (so sánh cặp tại các thời điểm).

Trong nghiên cứu này, MLCTưt tại các thời điểm trước gây mê (N0), sau gây mê 3 ngày (N3), sau gây mê 5 ngày (N5) không khác biệt và nằm trong giới hạn bình thường.


4.2.3. Đo mức lọc cầu thận bằng dược chất phóng xạ


MLCT tại N0 và N5 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Xét trên các đồ thị về mối tương quan của MLCTdcpx vào ngày N0, N5 với creatinin nội sinh có sự tương quan nghịch với hệ số tương quan rất cao r > 0,8.

4.2.4. So sánh tương quan của mức lọc cầu thận của hai phương pháp đánh giá


Khảo sát đồ thị biểu diễn sự tương quan của MLCTưt ước tính và MLCTdcpx N0 và N5 đều có kết quả tương đồng và tương quan thuận với độ tương quan cao.

4.3. XÁC ĐỊNH SỰ HIỆN DIỆN CỦA HỢP CHẤT A VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ TẠO THÀNH HỢP CHẤT A TRONG GÂY MÊ BẰNG SEVOFLURANE VỚI VÒNG KÍN LƯU LƯỢNG THẤP 1 LÍT/ Phút


4.3.1. Xác định sự hiện diện hợp chất A bằng kỹ thuật sắc ký khí khối phổ

Tất cả 135 mẫu khí xét nghiệm của 45 bệnh nhân gửi đến đã được tiến hành đo và trả lời bằng bảng phân tích khí khối phổ và dữ liệu số hóa cho từng mẫu cụ thể. Trong 135 mẫu được xét nghiệm, tất cả đều có sevoflurane, không khí và thay đổi theo từng mẫu. Không mẫu nào phát hiện được hợp chất A ở ngưỡng 1ppm (part per million – một phần triệu).



4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa sevoflurane

Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật GMVKLLT


*Thời gian gây mê:

Theo W. Funkvà cs chuyển hóa sevoflurane sự tạo thành hợp chất A tăng dần trong thời gian đầu, đạt ngưỡng cao nhất ở khoảng 60 phút đầu và sau đó giảm nhẹ. Như vậy yếu tố thời gian phẫu thuật kéo dải không đóng vai trò quyết định trong việc tạo thành hợp chất A.


*Nồng độ sevoflurane và MAC


MAC ở các thời điểm lấy mẫu khí phân tích lần lượt là 0,85%, 8,88% và 0,82%, (thấp hơn nhiều so với Bito và Ikeda K. có MAC trung bình 2,05 và lượng hợp chất A tìm thấy là 21,6 ppm, Hideyuki Highuchi có MAC 2,6 và lượng hợp chất A 11,2 ppm).

* Phối hợp thuốc trong tiền mê, khởi mê và duy trì mê

Sử dụng liều tiền mê fentanyl 5g/kg cân nặng, midazolam 0,1mg/kg cân nặng 5 phút trước khởi mê đã giúp cho giảm thời gian tiềm tàng để đặt ống NKQ, nồng độ thuốc mê bốc hơi cũng giảm rõ rệt. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác.

Trong nghiên cứu này phối hợp liều fentanyl khởi mê 2mcg/kg và duy trì mê 2mcg/kg cân nặng, tiêm nhắc lại cách 30 phút, bảo đảm độ mê, bảo đảm chất lượng thức tỉnh và đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nhưng liều lượng sevoflurane giảm đi đáng kể.

*Vôi soda


Sofnolime là vôi soda kích thước 2,5 – 5,0mm là tối ưu để bảo đảm khả năng hấp thu và giảm sức cản đường hô hấp và tạo ra compound A ít nhất so với các nhóm khác qua nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới.

*Máy gây mê


Bito và cộng sự cũng như Marie-Paul L.A. Bouche nghiên cứu so sánh hai hệ máy đã chỉ ra rằng hệ thống PhysioFlex của Drager (như máy Drager Aestiva) có ưu điểm giảm thiểu sự tạo ra compound A nhờ khả năng kiểm soát hệ thống kín một cách hợp lý qua cơ chế feedback.

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến chuyển hóa sevoflurane


* Nhiệt độ:

Nhiệt độ bình vôi soda tăng dần theo thời gian, đạt đến nhiệt độ 42,72oC ở thời điểm 180 phút, đạt mức 43,82oC ở thời điểm 240 phút, tương đương Fang và cs (43,3  1,6oC), thấp hơn của Hiromichi Bito, Kazuyuki Ikeda (46ºC  1,7).

Nhiệt độ bình vôi soda thấp hơn một số tác giả khác do thời gian gây mê trung bình trong nghiên cứu này chưa dài lắm, Vt của người Việt nam thấp hơn kéo theo Vm thấp, trao đổi CO2 trong vòng tuần hoàn khí của máy gây mê với vôi soda cũng ít hơn dẫn đến nhiệt lượng tạo ra do phản ứng sinh nhiệt ở bình vôi soda cũng thấp hơn. Giữ nhiệt độ không khí thấp, làm lạnh bình vôi soda, duy trì lưu lượng khí bù tối thiểu ở mức 1 lít/phút cũng là một trong những biện pháp hạn chế sự hình thành hợp chất A.

*Độ ẩm:

Nhiệt độ môi trường của phòng mổ tương đối ổn định với nhiệt độ cao nhất 26oC, thấp nhất 23oC, độ ẩm trung bình 59% (dao động từ 45 % đến 79%). GMVKLLT có ưu điểm giữ được độ ẩm cho khí thở của bệnh nhân. Như vậy những điều kiện khô - nóng thuận lợi cho chuyển hóa sevoflurane sinh ra hợp chất A trong môi trường bình vôi soda bị hạn chế nhiều.

Khảo sát đồ thị của nhiệt độ và độ ẩm trong bình vôi soda có tương quan thuận chặt chẽ, thể hiện ưu điểm của kỹ thuật GMVKLLT với thể tích khí bù 1 lít/ phút bảo đảm được độ ẩm và nhiệt độ của khí thở vào, không có hiện tượng khí thở vào bị khô dẫn đến tăng nhiệt độ của bình vôi soda quá mức.


Chương 5. KẾT LUẬN


Qua nghiên cứu 45 bệnh nhân phẫu thuật bụng được gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng thuốc mê hô hấp sevoflurane với lượng khí bù 1 lít/ phút, đánh giá mức lọc cầu thận bằng phương ước tính dựa vào creatinine huyết tương theo công thức Cockroft-Gault và phương pháp đo bằng dược chất phóng xạ Technetium - 99m - diethyenetriaminepentaacetic acid (Tc-99m – DTPA), xác định sự hiện diện hợp chất A bằng phương pháp sắc ký khí khối phổ ở ngưỡng 1ppm đã cho thấy:

1. Chức năng lọc của thận không bị ảnh hưởng, mức lọc cầu thận đánh giá bằng phương pháp ước tính theo công thức Cockroft-Gault và phương pháp đo bằng dược chất phóng xạ cho kết quả bình thường trên 45 bệnh nhân phẫu thuật bụng được gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với thể tích khí bù 1 lít/ phút. Mức lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết tương theo công thức Cockroft-Gault và đo bằng dược chất phóng xạ và có mối tương quan thuận chặt chẽ với nhau .

2. Hợp chất A hiện diện thấp hơn ngưỡng 1ppm (một phần triệu) khi phân tích bằng kỹ thuật sắc ký khí khối phổ ở 45 bệnh nhân gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với thể tích khí bù 1 lít/ phút, thời gian gây mê trung bình 143 phút, dài nhất 215 phút, MAC trung bình từ 0,82 đến 0,88%, nhiệt độ phòng mổ trung bình 24,910C, nhiệt độ bình vôi soda trung bình từ 27,68 đến 43,820C, độ ẩm phòng mổ trung bình 59,02%, độ ẩm bình vôi soda từ 21,64 đến 74,1%, sử dụng vôi soda sofnolime và máy gây mê hệ Physioflex. Nhiệt độ và độ ẩm của bình của vôi soda có mối tương quan thuận chặt chẽ với nhau.

KIẾN NGHỊ

1. Đánh giá mức lọc cầu thận bằng hai phương pháp: ước tính theo creatinine huyết tương theo công thức Cockroft-Gault và đo bằng dược chất phóng xạ Technetium - 99m - diethyenetriaminepentaacetic acid (Tc-99m – DTPA) cho kết quả với tương quan thuận chặt chẽ. Vì vậy để đánh giá mức lọc cầu thận có thể dùng phương pháp ước tính theo creatinine huyết tương dựa vào công thức Cockroft-Gault.

2. Trong nghiên cứu này thời gian gây mê trung bình là 143 phút, dài nhất là 215 phút nên chưa có điều kiện đánh giá những phẫu thuật có thời gian dài hơn, đề nghị tiếp tục nghiên cứu trên những nhóm đối tượng có thời gian phẫu thuật kéo dài (như vi phẫu, phẫu thuật tạo hình...). Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành hợp chất A như nhiệt độ, độ ẩm phòng mổ, máy gây mê, ... cũng cần được nghiên cứu để có những bằng chứng thuyết phục hơn nữa về sự an toàn của gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với thể tích khí bù 1 lít/ phút.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Quốc Tuấn, Nguyễn Quốc Khánh, Đánh giá độ an toàn, hiệu quả kinh tế của gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng Isoflurane và Sevoflurane, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 4, số 4 năm 2009.


2. Nguyễn Quốc Tuấn, “ Những yếu tố hạn chế compound A khi thực hành gây mê vòng kín lưu lượng thấp với sevoflurane trong phẫu thuật nội soi”, Tạp chí Y học thực hành, số 744 năm 2010.
3. Nguyễn Quốc Tuấn, Đánh giá độ lọc của thận sau gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane trong phẫu thuật nội soi ổ bụng", Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 5, số 6 năm 2010.

tải về 2.76 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương