Tuyên Bố Đủ Điều Kiện cho Sự Can Thiệp Sớm (Từ Sơ Sinh Đến 3 Tuổi)
(Chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ 82)
Tên Trẻ ____________________________________________________________ Ngày Sinh ________________
Trường _____________________________________________ Ngày Hội Đủ Điều Kiện Ban Đầu ______________
Nhóm đã thu được các đánh giá sau đây (đính kèm tài liệu 1-9):
1. Nhóm đã xem xét thông tin hiện có, bao gồm các thông tin từ phụ huynh, hồ sơ từ trước tới nay của học sinh và kế hoạch dịch vụ gia đình cho từng cá nhân. Tài liệu đánh giá bao gồm các thông tin có liên quan từ những nguồn này, được sử dụng trong việc xác định đủ điều kiện.
___________________
Ngày Xem Xét
2. Hồ sơ phát triển mô tả đặc điểm tiểu sử và hiện tại của trẻ có liên quan đến chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ:
______________________ _________________________ ____________________ _______________
Người Giám Định Hồ Sơ Được Sử Dụng Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
3. Ít nhất ba việc quan sát hành vi của trẻ trong nhiều môi trường khác nhau, trong ít nhất hai ngày khác nhau:
___________________________________________________ ___________________ ______________
___________________________________________________ ___________________ ______________
___________________________________________________ ___________________ ______________
Người Giám Định Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
4. Tương tác trực tiếp với trẻ (có thể được sử dụng như là một trong những việc quan sát):
___________________________________________________ ___________________ ______________
Người Giám Định Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
5. Đánh giá sự giao tiếp để xác định những đặc điểm trong giao tiếp của chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ:
___________________________ ________________________ _________________ ______________ Nhà Nghiên Cứu Lời Nói-Ngôn Ngữ Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
6. Tuyên bố y khoa hoặc tuyên bố đánh giá sức khỏe:
___________________________________________________ ____________________ _____________
Bác Sĩ, Y Tá hoặc Trợ Lý Bác Sĩ Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
7. Đánh giá bằng cách sử dụng công cụ đánh giá hành vi thích hợp hoặc công cụ đánh giá thay thế:
________________________ _________________________ ___________________ ______________
Người Giám Định Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
8. Đánh giá để xác định ảnh hưởng của tình trạng khuyết tật:
________________________ _________________________ ___________________ ______________
________________________ _________________________ ___________________ ______________
Người Giám Định Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
9. Đánh giá bổ sung cần thiết để xác định các nhu cầu giáo dục của trẻ:
________________________ _________________________ ___________________ ______________
________________________ _________________________ ___________________ ______________
Người Giám Định Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét
Trẻ đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
Khiếm khuyết thấy rõ:
|
Đặc điểm của chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ
|
Không đồng nhất hoặc khác với sự phát triển các lĩnh vực khác của trẻ:
|
Được ghi nhận qua thời gian và/hoặc mức độ:
|
Giao tiếp
|
Có Không
|
Có Không
|
Có Không
|
Tương tác với xã hội
|
Có Không
|
Có Không
|
Có Không
|
Kiểu hành vi, sở thích và/hoặc các hoạt động bị giới hạn, lặp đi lặp lại hoặc rập khuôn.
|
Có Không
|
Có Không
|
Có Không
|
Phản ứng bất thường đối với những trải nghiệm thuộc về cảm giác
|
Có Không
|
Có Không
|
Có Không
|
Nhóm đồng ý rằng đứa trẻ này có không đủ điều kiện cho sự can thiệp sớm.
|
|
|
|
|
Chữ Ký của các Thành Viên trong Nhóm
|
|
Chức Vụ
|
Đồng Ý
|
Không Đồng Ý
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Một bản sao của báo cáo đánh giá và tuyên bố đủ điều kiện được đưa cho phụ huynh.
____________________________________________________________________________________
Поделитесь с Вашими друзьями: |