Tuyên Bố Đủ Điều Kiện cho Sự Can Thiệp Sớm

Tên Trẻ ____________________________________________________________ Ngày Sinh ________________

1. Nhóm đã xem xét thông tin hiện có, bao gồm các thông tin từ phụ huynh, hồ sơ từ trước tới nay của học sinh và kế hoạch dịch vụ gia đình cho từng cá nhân. Tài liệu đánh giá bao gồm các thông tin có liên quan từ những nguồn này, được sử dụng trong việc xác định đủ điều kiện.

Ngày Xem Xét

2. Hồ sơ phát triển mô tả đặc điểm tiểu sử và hiện tại của trẻ có liên quan đến chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ:

Người Giám Định Hồ Sơ Được Sử Dụng Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

3. Ít nhất ba việc quan sát hành vi của trẻ trong nhiều môi trường khác nhau, trong ít nhất hai ngày khác nhau:

___________________________________________________     ___________________     ______________

___________________________________________________     ___________________     ______________

___________________________________________________     ___________________     ______________

Người Giám Định Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

4. Tương tác trực tiếp với trẻ (có thể được sử dụng như là một trong những việc quan sát):

___________________________________________________     ___________________     ______________

Người Giám Định Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

5. Đánh giá sự giao tiếp để xác định những đặc điểm trong giao tiếp của chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ:

___________________________     ________________________     _________________     ______________ Nhà Nghiên Cứu Lời Nói-Ngôn Ngữ Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

6. Tuyên bố y khoa hoặc tuyên bố đánh giá sức khỏe:

___________________________________________________     ____________________     _____________

Bác Sĩ, Y Tá hoặc Trợ Lý Bác Sĩ Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

7. Đánh giá bằng cách sử dụng công cụ đánh giá hành vi thích hợp hoặc công cụ đánh giá thay thế:

________________________     _________________________     ___________________     ______________

Người Giám Định Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

8. Đánh giá để xác định ảnh hưởng của tình trạng khuyết tật:

________________________     _________________________     ___________________     ______________

________________________     _________________________     ___________________     ______________

Người Giám Định Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

9. Đánh giá bổ sung cần thiết để xác định các nhu cầu giáo dục của trẻ:

________________________     _________________________     ___________________     ______________

________________________     _________________________     ___________________     ______________

Người Giám Định Đánh Giá Ngày Tiến Hành Ngày Xem Xét

 Một bản sao của báo cáo đánh giá và tuyên bố đủ điều kiện được đưa cho phụ huynh.