Tên đề tài: HÀnh VI nguy cơ LÂy nhiễm hiv trong nhóm nam quan hệ TÌnh dụC ĐỒng giớI (msm) TẠi vĩnh phúc năM 2014


Phụ lục: PHIẾU PHỎNG VẤN NHÓM CÁC BẠN



tải về 0.83 Mb.
trang14/14
Chuyển đổi dữ liệu13.12.2017
Kích0.83 Mb.
#4734
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

Phụ lục: PHIẾU PHỎNG VẤN NHÓM CÁC BẠN


GIỚI THIỆU: Tên tôi là..................Tôi làm việc tại ........................Chúng tôi đang có đợt phỏng vấn những người ở khu vực này để tìm hiểu thông tin về hoạt động phòng, chống HIV/AIDS. Nếu bạn sẵn sàng tham gia tôi sẽ hỏi bạn một số câu hỏi để xem xét điều kiện tham gia của bạn.

Bạn sinh vào tháng năm nào?

Tháng |__|__| Không nhớ 99

Năm |__|__|__|__| Không nhớ 9999

Sinh sau tháng 9 năm 1998 Cảm ơn và kết thúc

Trong 90 ngày qua, Bạn có quan hệ tình dục (bằng tay, qua đường miệng hoặc hậu môn với bạn tình nam không?

□ Không Cảm ơn và kết thúc

□ Có Tiếp tục hỏi phần sau

Từ ngày 29 tháng 8 năm 2014 đến nay, Bạn đã được phỏng vấn cho nghiên cứu này chưa?

□ Đã được phỏng vấn Cảm ơn và kết thúc

□ Chưa Tiếp tục phần sau



BÍ MẬT VÀ THOẢ THUẬN: "Bạn đang được yêu cầu tham gia vào điều tra để giúp chúng tôi xác định các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong đó yêu cầu bạn tham dự phần phỏng vấn với các câu hỏi về các hành vi tiền sử và hiện tại của bạn. Tôi sẽ hỏi Bạn một vài câu hỏi rất riêng tư mà một số người khó có thể trả lời. Các câu trả lời của Bạn hoàn toàn được giữ bí mật. Tên của Bạn không được ghi vào trong bộ câu hỏi này, và sẽ không bao giờ được sử dụng để truy cứu bất kỳ thông tin nào mà Bạn nói cho tôi biết. Bạn không phải trả lời bất kỳ câu hỏi nào mà Bạn không muốn trả lời, và Bạn có thể dừng cuộc phỏng vấn bất kỳ lúc nào. Tuy nhiên, các câu trả lời trung thực của Bạn cho các câu hỏi này sẽ giúp chúng tôi hiểu rõ được mọi người nghĩ, nói và làm gì đối với một số hành vi. Chúng tôi đánh giá cao sự giúp đỡ của Bạn trong việc hưởng ứng nghiên cứu này. Cuộc phỏng vấn sẽ mất khoảng 15 phút để hỏi và trả lời các câu hỏi. Bạn có muốn biết thêm thông tin gì nữa không?"

Bạn có đồng ý tham gia không?

□ Không Cảm ơn và kết thúc

□ Có Tiếp tục hỏi phần sau

001 Tên phỏng vấn viên: _________________________Chữ ký ____________________

Chữ ký của phỏng vấn viên khẳng định đã đọc bản thỏa thuận cho người được phỏng vấn.

002 Ngày phỏng vấn: ____/ ____ / 2014

003 Tên giám sát viên: _________________________Chữ ký ____________________

Chữ ký của giám sát viên khẳng định đã kiểm tra phiếu phỏng vấn.



STT

CÂU HỎI

MÃ HÓA CÂU TRẢ LỜI

CHUYỂN

THÔNG TIN CHUNG

C101

Trình độ học vấn cao nhất của bạn?

[Đã tốt nghiệp cấp học đó]



Chưa từng đến trường 1

Tiểu học (Lớp 1-5) 2

Trung học cơ sở (Lớp 6-9) 3

Phổ thông trung học (Lớp10-12) 4

Trung cấp,cao đẳng,đại học 5





C102

Tình trạng hôn nhân hiện tại của bạn?

Chưa lập gia đình 1

Đang có vợ 2

Đã ly dị 3

Đã ly thân 4

Goá vợ 5

Sống chung không kết hôn với bạn tình nữ 6

Sống chung không kết hôn với bạn tình nam 7





C103

Hiện nay, bạn đang làm những nghề gì?

[Không đọc các lựa chọn. Gợi ý trả lời: còn nghề gì khác không? và khoanh vào các câu trả lời thích hợp]



C K

Làm nông 1 2

Nhân viên nhà nước 1 2

Nhân viên phục vụ 1 2

Kinh doanh/ buôn bán 1 2

Sinh viên 1 2

Nghề tự do 1 2

Bán dâm 1 2

Hiện tại thất nghiệp 1 2

Khác (ghi rõ) 1 2

………………………………





C104

Trong 12 tháng qua, thu nhập trung bình một tháng của bạn là bao nhiêu?

[Tính tổng thu nhập từ mọi nguồn]



|__|__|__|, |__|__|__|,|__|__|__| VNĐ

Không nhớ/ không trả lời 99






C105

Bạn thích bạn tình của bạn là NAM hay là NỮ?

[Đọc và khoanh 1 câu trả lời]



Chỉ thích bạn tình là nam 1

Thích bạn tình là nam hơn nữ 2

Thích bạn tình là nữ hơn nam 3 Thích bạn tình là nam, nữ như nhau 4

Chỉ thích bạn tình là nữ 5






QUAN HỆ TÌNH DỤC

C201

Lần gần đây nhất, Bạn có quan hệ tình dục qua đường hậu môn với bạn tình nam giới là khi nào?


Trong vòng 1 tháng qua 1

Từ trên 1 đến 6 tháng qua 2

Từ trên 6 đến 12 tháng qua 3


C204

C204


C202

Trong 1 tháng qua, Bạn có quan hệ tình dục qua đường hậu môn với bạn tình nam giới bao nhiêu lần?

Số lần |__|__|__|

Không nhớ 999




C203

Trong 1 tháng qua, trong tất cả các lần quan hệ tình dục qua đường hậu môn, cả Bạn và các bạn tình nam có sử dụng bao cao su không?

[Nếu có thì có sử dụng ở tất cả các lần không?]



Tất cả các lần 1

Lúc có, lúc không 2

Không bao giờ 3


C205

C205



C204

Lần gần đây nhất, khi quan hệ tình dục qua đường hậu môn với bạn tình nam, Bạn có sử dụng bao cao su không?

Có 1

Không 2


Không nhớ 9




C205

Bạn có quan hệ tình dục với bạn tình nam để nhận tiền bao giờ chưa?

Có 1

Không 2


Không nhớ/không trả lời 9

C213

C213


C206

Nếu có, Bạn bắt đầu quan hệ tình dục với bạn tình nam để nhận tiền vào tháng năm nào?

Tháng |__|__|

Không nhớ 99

Năm |__|__|__|__|

Không nhớ 9999






C207

Lần gần đây nhất, Bạn có quan hệ tình dục qua đường hậu mônvới bạn tình nam giới để nhận tiền là khi nào?


Trong vòng 1 tháng qua 1

Từ trên 1 đến 6 tháng qua 2

Từ trên 6 đến 12 tháng qua 3

Trên 12 tháng qua 4



C210

C210


C210

C208

Trong 1 tháng qua, Bạn có quan hệ tình dục với bạn tình nam giới để nhận tiền bao nhiêu lần?

Số lần |__|__|__|

Không nhớ 999



C210

C209

Trong 1 tháng qua, trong tất cả các lần quan hệ tình dục qua đường hậu môn với bạn tình nam giới để nhận tiền, Bạn và các bạn tình có sử dụng bao cao su không?

[Nếu có thì có sử dụng ở tất cả các lần không?]



Tất cả các lần 1

Lúc có, lúc không 2

Không bao giờ 3


C211

C211



C210

Lần gần đây nhất, khi quan hệ tình dục với bạn tình nam giới để nhận tiền, Bạn và bạn tình có sử dụng bao cao su không?

Có 1

Không 2


Không nhớ 9




C211

Bạn đã bao giờ QHTD với “Bạn tình nam thường xuyên” mà người đó có tiêm chích ma tuý chưa?

(bạn tình thường xuyên là bạn tình mà bạn có quan hệ tình dục nhiều lần mà không phải trả tiềnhoặc nhận tiền)

Có 1

Không 2


Không biết 9

C213

C213


C212

Nếu có, Bạn và bạn tình đó có thường xuyên sử dụng BCS không?

Tất cả các lần 1

Lúc có, lúc không 2

Không bao giờ 3





C213

Bạn đã bao giờ QHTD với Bạn tình nam là người mua dâm có tiêm chích ma tuý chưa?

Có 1

Không 2


Không biết 9

Chưa bán dâm bao giờ 99



C215

C215


C215

C214

Nếu có, Bạn và bạn tình đó có thường xuyên sử dụng BCS không?

Tất cả các lần 1

Lúc có, lúc không 2

Không bao giờ 3





C215

Lần gần đây nhất, Bạn nhận được bao cao su miễn phí khi nào?

Trong vòng 6 tháng 1

Từ trên 6 đến 12 tháng 2

Trên 12 tháng 3

Chưa bao giờ 4



C217

C217


C217

C216

Trong 1 tháng qua,Bạn nhận được bao nhiêu bao cao su miễn phí?

Số bao cao su [__|__]__]

Không nhận được 000

Không nhớ 999





C217

Lần gần đây nhất,Bạn được đồng đẳng viên tiếp cận để cung cấp thông tin, tài liệu truyền thôngphòng, chống HIV/AIDS khi nào?

Trong vòng 6 tháng 1

Từ trên 6 đến 12 tháng 2

Trên 12 tháng 3

Chưa bao giờ 4






C218

Lần gần đây nhất, bạn được nhận chất bôi trơn miễn phí là khi nào?

1 tháng trước 1

6 tháng trước 2

12 tháng trước 3

Hơn 1 năm 4

Chưa bao giờ 5

Không biết, không trả lời 9



2 C220

3 C220

4 C220

5 C220

9 C220

C219

Nếu là 1 tháng trước, thì bạn đã nhận bao nhiêu lần trong một tháng?

[__|__|__] lần

Không nhớ 999






C220

Bạn nhận chất bôi trơn từ nguồn nào?

[Không đọc mà chỉ gặng hỏi: còn từ ai/nơi nào khác không?

Khoanh tất cả các câu trả lời thích hợp]


C K

Nhà thuốc 1 2

Cửa hàng tạp phẩm 1 2

Các cơ sở y tế 1 2

Quán bar/ nhà hàng/

khách sạn 1 2

Đồng đẳng viên 1 2

Cán bộ y tế cộng đồng 1 2

Câu lạc bộ, điểm giáo dục 1 2

Hộp/thùng đựng BCS 1 2

Khác (ghi rõ) 1 2

………………………………






C221


Trong 12 tháng qua, bạn và bạn tình nam có thường xuyên dùng chất bôi trơn cùng với bao cao su khi quan hệ tình dục qua hậu môn không?


Tất cả các lần 1

Có lúc dùng, có lúc không 2

Không bao giờ 3

Không nhớ 8

Không trả lời 9





C222

Trong 12 tháng qua, bạn và bạn tình nam có thường xuyên dùng chất bôi trơn mà không dùng bao cao su khi quan hệ tình dục qua hậu môn không?

Tất cả các lần 1

Có lúc dùng, có lúc không 2

Không bao giờ 3

Không nhớ 8

Không trả lời 9





SỬ DỤNG VÀ TIÊM CHÍCH MA TÚY

C301

Bạn đã bao giờ dùng thuốc lắc và ma túy tổng hợp chưa?

Có 1

Chưa bao giờ 2






C302

Bạn đã bao giờ tiêm chích ma túy chưa?

Có 1

Chưa bao giờ 2



C401

C303

Bạn tiêm chích ma túy lần đầu tiên vào tháng, năm nào?

Tháng |__|__|

Không nhớ 99

Năm |__|__|__|__|



Không nhớ 9999




C304

Trong 12 tháng qua, Bạn có tiêm chích ma tuý không?

Có 1

Không 2


C307

C305

Trong 1 tháng qua, Bạn tiêm chích ma tuý bao nhiêu lần?

[__|__]__] lần

Không lần nào 000

Không nhớ 999


C307

C307


C306

Trong 1 tháng qua,Bạn có thường xuyên dùng chung bơm kim tiêmkhông?

(Dùng chung bơm kim tiêm bao gồm đưa cho người khác bơm kim tiêm mà bạn đã sử dụng và/hoặc dùng lại bơm kim tiêm mà người khác đã sử dụng)

[Nếu có thì có sử dụng ở tất cả các lần không?]



Tất cả các lần 1

Lúc có, lúc không 2

Không bao giờ 3


C308

C308



C307

Lần tiêm chích gần đây nhất, Bạn có sử dụng bơm kim tiêm sạch không?

(BKT sạch là BKT mới hoặc BKT đã được khử trùng.)

Có 1

Không 2






C308

Lần gần đây nhất, Bạn nhận được bơm kim tiêm miễn phí khi nào?

Trong vòng 6 tháng 1

Từ trên 6 đến 12 tháng 2

Trên 12 tháng 3

Chưa bao giờ 4



C310

C310


C310

C309

Trong 1 tháng qua,Bạn nhận được bao nhiêu bơm kim tiêm sạch miễn phí?

Số bơm kim tiêm [__|__]__]

Không nhận được 000

Không nhớ 999





C310

Bạn đã bao giờ được điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone chưa?

Có 1

Không 2


C312

C311

Nếu có, trong 1 tháng qua Bạn có được điều trị thay thế các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone không?

Có 1

Không 2





C312

Chỉ hỏi câu C212 nếu C113=1

Bạn có thường xuyên dùng chung BKT với bạn tình nam thường xuyên có tiêm chích ma túy không?



Tất cả các lần 1

Lúc có, lúc không 2

Không bao giờ 3





C313

Chỉ hỏi câu C213 nếu C115=1

Bạn đã bao giờ dùng chung bơm kim tiêm với Bạn tình nam là người mua dâm có tiêm chích ma tuý chưa?



Tất cả các lần 1

Lúc có, lúc không 2

Không bao giờ 3





KHÁM STIs, XÉT NGHIỆM HIV VÀ ĐIỀU TRỊ THUỐC ARV

C401

Trong 3 tháng qua, Bạn có được khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục (hoa liễu, xã hội) không?

Có 1

Không 2





C402

Bạn có biết nơi nào có thể đến để được tư vấn và làm xét nghiệm HIV không?

Có 1

Không 2





C403


Lần gần đây nhất, Bạn làm xét nghiệm HIV là khi nào?

Trong vòng 6 tháng 1

Từ trên 6 tháng đến 12 tháng 2

Trên 12 tháng 3

Chưa bao giờ 4



C406

C404

Lần đó, Bạn có biết kết quả xét nghiệm không?

Có 1

Không 2





C404a

Nếu bạn không ngại chia sẻ và thông tin này sẽ hoàn toàn được giữ kín, bạn có thể cho chúng tôi biết tình trạng nhiễm HIV của bạn?

Dương tính 1

Âm tính 2

Không biết, không trả lời 9


2 C406

9 C406


C405

Hiện nay, Bạn có được điều trị bằng thuốc kháng virut (ARV) không?

Có 1

Không 2





C406

Bạn đã bao giờ tham gia một điều tra tương tự như thế này bao giờ chưa?

Có 1

Không 2


Không nhớ 9




CÂU HỎI VỀ MẠNG LƯỚI

C407

Có bao nhiêu người nam giới có quan hệ tình dục với người cùng giới (MSM) mà bạn biết và họ biết bạn?

|__|__|__| người





C408

Có bao nhiêu người trong số người MSM này [đọc câu trả lời của C407], là từ 16 tuổi trở lên?

|__|__|__| người





C409

Trong 2 tuần qua, bạn gặp bao nhiêu người trong số những người kể trên [đọc câu trả lời của C408]?

|__|__|__| người





Cuộc phỏng vấn đến đây là kết thúc – Xin cảm ơn Bạn đã dành thời gian trả lời các câu hỏi.



tải về 0.83 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương