Thông Báo bằng Văn Bản cho Phụ Huynh Đề Nghị Sử Dụng Bảo Hiểm Chính Phủ của Học Khu/Chương Trình ecse



tải về 129.3 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu21.11.2017
Kích129.3 Kb.
#2505

Biểu Trưng của Học Khu và Thông Tin Liên Lạc


Thông Báo bằng Văn Bản cho Phụ Huynh

Đề Nghị Sử Dụng Bảo Hiểm Chính Phủ của Học Khu/Chương Trình ECSE

3-21 tuổi

Tên Học Sinh:__________________________________________________________________
Ngày Tháng Năm Sinh:___________________________________ Số SSID:__________________________
Tên Cha Mẹ/Người Giám Hộ:___________________________________________________________
Thông Tin Liên Lạc của Cha Mẹ/Người Giám Hộ:_______________________________________________

Ngày Thông Báo:_____________________ Cách Thức Thông Báo:____________________

Mục Đích Thông Báo

Thông báo này giải thích về các quyền mà quý vị có được theo các điều luật về giáo dục đặc biệt liên quan tới việc chấp thuận cho sử dụng bảo hiểm chính phủ của quý vị. Dưới đây là thông tin về dạng thông báo này và lý do quý vị nhận được thông báo này.


Dạng Thông Báo

___Lần đầu tiên

Quý vị nhận thông báo bằng văn bản đầu tiên này bởi vì [school district name, Early Childhood Special Education (ECSE) program name] đề nghị quý vị chấp thuận cho:




  • Sử dụng các quyền lợi bảo hiểm chính phủ (Medicaid) của quý vị để chi trả cho dịch vụ giáo dục đặc biệt và các dịch vụ liên quan mà con quý vị nhận được trong quá trình học tại trường công lập; và

  • Tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân về con quý vị cho các cơ quan Medicaid của Tiểu Bang để yêu cầu chi trả. (Các cơ quan Medicaid của Tiểu Bang là Sở Nhân Vụ (DHS) và Cơ Quan Y Tế Oregon (OHA)).


___Hàng năm

Quý vị nhận được thông báo bằng văn bản hàng năm này vì quý vị đã cung cấp giấy chấp thuận sau khi viết thông tin cho [school district name, ECSE program name] để:




  • Sử dụng các quyền lợi bảo hiểm chính phủ (Medicaid) của quý vị để chi trả cho dịch vụ giáo dục đặc biệt và các dịch vụ liên quan mà con quý vị nhận được trong quá trình học tại trường công lập; và

  • Tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân về con quý vị cho các cơ quan Medicaid của Tiểu Bang chỉ riêng cho mục đích yêu cầu chi trả.


Thông Tin Quan Trọng về Giấy Chấp Thuận sau khi Biết Thông Tin và Thông Báo bằng Văn Bản

Các điều luật về giáo dục đặc biệt qui định quý vị phải được thông báo hàng năm về các quyền liên quan tới sự chấp thuận của quý vị. Quý vị có quyền nhận thông báo này bằng tiếng mẹ đẻ của quý vị hoặc bằng phương thức giao tiếp khác.




  1. Phải có giấy chấp thuận sau khi biết thông tin của quý vị thì [school district name, ECSE program name] mới có thể sử dụng bảo hiểm chính phủ của quý vị (ví dụ như Medicaid) hoặc tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân của con quý vị cho các cơ quan Tiểu Bang (ví dụ như Sở Nhân Vụ hoặc Cơ Quan Y Tế Oregon) để yêu cầu Medicaid chi trả.




  1. Sự chấp thuận của quý vị là tự nguyện. Nếu quý vị từ chối chấp thuận, [the school district name, ECSE program name] vẫn sẽ cung cấp cho con quý vị dịch vụ giáo dục đặc biệt và các dịch vụ liên quan, cần thiết cho để hưởng chương trình Giáo Dục Công Lập Thích Hợp và Miễn Phí (FAPE).




  1. [school district name, ECSE program name] sẽ chỉ yêu cầu quý vị cung cấp giấy chấp thuận sau khi biết thông tin lần đầu tiên họ yêu cầu sử dụng bảo hiểm chính phủ của quý vị (ví dụ như Medicaid) và tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân trong hồ sơ học bạ của con quý vị để yêu cầu Medicaid chi trả. Sau đó, quý vị sẽ nhận được các thông báo hàng năm về thông tin này.




  1. Đưa ra sự chấp thuận có nghĩa là quý vị đồng ý cho [school district name, ECSE program name]




  1. Sử dụng trợ cấp Medicaid của quý vị để chi trả cho dịch vụ giáo dục đặc biệt và các dịch vụ liên quan theo Đạo Luật Giáo Dục Người Khuyết Tật (IDEA);




  1. Chỉ tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân của con quý vị cho các cơ quan Medicaid của Tiểu Bang sau đây, để yêu cầu Medicaid chi trả. Các cơ quan này và thông tin có thể nhận dạng cá nhân ghi dưới đây.


Các Cơ Quan Medicaid Tiểu Bang:

Sở Nhân Vụ Oregon (DHS)

Cơ Quan Y Tế Oregon (OHA)

Thông tin có thể nhận dạng cá nhân sẽ được tiết lộ:


  1. Tên và địa chỉ của đứa trẻ, cha mẹ của đứa trẻ, hoặc các thành viên khác trong gia đình;




  1. Thông tin nhận dạng cá nhân, ví dụ như số an sinh xã hội của đứa trẻ, ngày tháng năm sinh, phái tính, kết quả chẩn đoán và mã số thủ thuật y khoa để yêu cầu Medicaid chi trả; và




  1. Hồ sơ về dịch vụ giáo dục đặc biệt và các dịch vụ liên quan được cung cấp theo Đạo Luật Giáo Dục Người Khuyết Tật (IDEA). (Ví dụ: báo cáo đánh giá và thẩm định từ các giáo viên và nhà cung cấp dịch vụ giáo dục đặc biệt, các bản xác nhận về tình trạng hội đủ điều kiện, kế hoạch học tập (IEP/IFSP), báo cáo tiến trình IEP/IFSP; hồ sơ bệnh án được coi là hồ sơ học bạ của học sinh theo Đạo Luật Giáo Dục Người Khuyết Tật (IDEA) và FERPA).




  1. Nếu đổi ý, quý vị có thể hủy bỏ giấy chấp thuận vào bất cứ lúc nào bằng cách gửi thư thông báo cho [school district name, ECSE program name]. Nếu quý vị hủy bỏ sự chấp thuận bằng văn bản, phúc lợi bảo hiểm chính phủ của quý vị sẽ không được sử dụng và thông tin có thể nhận dạng cá nhân của con quý vị sẽ không được tiết lộ cho các cơ quan Medicaid của Tiểu Bang sau ngày sự hủy bỏ đó bắt đầu có hiệu lực.




  1. Với tư cách là phụ huynh của một đứa trẻ khuyết tật, quý vị có các quyền được bảo vệ theo luật về giáo dục đặc biệt. Để có một bản Thông Báo về các Biện Pháp Bảo Vệ Quyền Giáo Dục Đặc Biệt của Tiểu Bang Oregon hoặc để biết phần giải thích về thông báo này và các biện pháp bảo vệ quyền giáo dục đặc biệt, vui lòng liên lạc với người ghi dưới đây.







Thông Tin Liên Lạc
Tên/Chức Vụ:___________________________________________________
Điện Thoại:___________________________________________________
E-mail:_______________________________________________________
Địa Chỉ Nhận Thư:_______________________________________________

Hướng Dẫn – Cách Sử Dụng Mẫu Điền


Thẩm Quyền

Mẫu điền này theo đúng các qui chế tu chỉnh IDEA 2004 ban hành ngày 14 tháng Hai, 2013, bắt đầu có hiệu lực từ ngày 18 tháng Ba, 2013 liên quan đến việc phụ huynh chấp nhận cho sử dụng phúc lợi bảo hiểm chính phủ của cha mẹ và tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân cho các cơ quan Medicaid của Tiểu bang (34 CFR §300.154(d)). Các qui định này áp dụng cho trẻ em từ 3-21 tuổi.


Mục Đích

Sử dụng mẫu điền này để cung cấp Thông Báo bằng Văn Bản Lần Đầu Tiên và Hàng Năm cho Phụ Huynh bằng tiếng mẹ đẻ của họ hoặc phương thức giao tiếp khác và để thực thi qui định về thông báo trong bản tu chỉnh 300.154. Mỗi thông báo giải thích về các biện pháp bảo vệ quyền giáo dục đặc biệt liên quan tới việc phụ huynh chấp thuận cho Học Khu hoặc Nhà Thầu sử dụng phúc lợi Medicaid của gia đình hoặc để tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân của con em mình cho Sở Nhân Vụ Oregon (DHS) và Cơ Quan Y Tế Oregon (OHA) chỉ dành riêng cho mục đích lập hóa đơn yêu cầu Medicaid trả tiền.


Khi Nào Sử Dụng Mẫu Điền Này?

  1. Áp dụng các điều luật tu chỉnh đối với những trẻ em có phúc lợi Medicaid hiện đang được sử dụng để trả chi phí.

Sử dụng mẫu điền này là Thông Báo bằng Văn Bản Lần Đầu Tiên nếu đó là lần đầu tiên có thay đổi về dạng hoặc số lượng dịch vụ hiện tại sẽ được cung cấp hoặc có thay đổi về chi phí của các dịch vụ sẽ được trừ vào phúc lợi chính phủ hoặc chương trình bảo hiểm. Phải cung cấp mẫu Thông Báo bằng Văn Bản trước khi yêu cầu có sự chấp thuận mới bằng cách sử dụng mẫu điền đã được sửa đổi, Chấp Thuận cho Sử Dụng Bảo Hiểm Chính Phủ (Medicaid) và Tiết Lộ Thông Tin có thể Nhận Dạng Cá Nhân để yêu cầu Medicaid chi trả.




  1. Áp dụng các thay đổi đối với các gia đình/trẻ em mới hội đủ điều kiện nhận phúc lợi bảo hiểm chính phủ (Medicaid). Cung cấp mẫu thông báo BAN ĐẦU trước khi học khu hoặc chương trình ECSE yêu cầu phụ huynh đồng ý cho sử dụng Medicaid bằng cách sử dụng mẫu chấp thuận đã tu chỉnh (Mẫu Chấp Thuận cho Sử Dụng Bảo Hiểm Chính Phủ (Medicaid) Chấp Thuận cho Tiết Lộ Thông Tin có thể Nhận Dạng Cá Nhân để Yêu Cầu Medicaid Chi Trả.




  1. Đối với những trẻ em tiếp tục học tại cùng một khu học chánh hoặc trong cùng một chương trình ECSE vào những năm sau đó – Cung cấp mẫu điền này dưới dạng Thông Báo bằng Văn Bản Hàng Năm của Học Khu/chương trình ECSE để họ tiếp tục sử dụng bảo hiểm chính phủ/Phúc Lợi Medicaid của gia đình, tiết lộ thông tin có thể nhận dạng cá nhân trong các năm học sau đó, và giải thích về các biện pháp bảo vệ quyền giáo dục đặc biệt liên quan tới các năm chấp thuận sau khi có Thông Báo Lần Đầu Tiên và Chấp Thuận Lần Đầu Tiên.




  1. Đối với những trẻ em chuyển tới học khu mới hoặc chuyển vào một khu vực trong chương trình ECSE mới, - Cung cấp Thông Báo bằng Văn Bản Lần Đầu Tiên trước khi yêu cầu mẫu chấp thuận mới.

Điều Mẫu Thông Báo

Thông Tin Liên Lạc - Tiêu Đề và Nội Dung:

Nhập vào thông tin về Học Khu/Cơ Quan trong ô tiêu đề để điều chỉnh mẫu điền cho phù hợp với mục đích sử dụng riêng;

Điền các thông tin tương tự ở nơi qui định trong mẫu chấp thuận.

Cung cấp thông tin liên lạc riêng ở cuối


Thông Tin về Nhân Khẩu –

Nhập vào thông tin nhận dạng đứa trẻ/học sinh:

Họ tên đầy đủ hợp pháp, tên họ trước, kể cả tên đệm.

Ngày tháng năm sinh (tháng/ngày/năm).

Số SSID.

Tên Cha Mẹ

Thông Tin Liên Lạc của Cha Mẹ

Thông Tin Theo Dõi

Nhập vào ngày gửi Thông Báo bằng Văn Bản

Nhập vào phương thức đưa Thông Báo bằng Văn Bản cho phụ huynh (gặp trực diện, Dịch Vụ Bưu Tín Hoa Kỳ, v.v...)



Đưa một bản sao thông báo vào hồ sơ của học sinh và lưu giữ bản sao này.








Mẫu 581-1449 (Mới 7/13)


tải về 129.3 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương