Thư viện pháp luậT



tải về 8.93 Mb.
trang37/52
Chuyển đổi dữ liệu14.11.2017
Kích8.93 Mb.
#1769
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   52

Hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế INRG

Giai đoạn

Mô tả

L1

Khối u khu trú không xâm lấn các cơ quan sống còn (theo định nghĩa các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh) và giới hạn trong một khoang của cơ thể

L2

Khối u lan tỏa khu vực với biểu hiện một hay nhiều yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh

M

Di căn xa (trừ giai đoạn Ms)

Ms

Di căn ở trẻ dưới 18 tháng, biểu hiện ở da , gan, và/hoặc tủy xương (< 10%)

Các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh

Image Defined Risk Factors - IDRF

Khối u nằm ở hai khoang của cơ thể : cổ-ngực, ngực-bụng, bụng-tiểu khung.

Vùng cổ: khối u bao quanh động mạch cảnh và /hoặc động mạch đốt sống và/hoặc tĩnh mạch cảnh trong ; khối u xâm lấn xương nên sọ; khối u chèn ép khí quản.

Vùng giáp ranh cổ -ngực: khối u bao quanh đám rối thần kinh cánh tay ; khối u bao quanh mạch máu dưới xương đòn và /hoặc động mạch đốt sống và / hoặc động mạch canh; khối u chèn ép khí quản.

Vùng ngực : khối u bao quanh động mạch chủ và /hoặc các nhánh chính ; khối u chèn ép khí quản và /hoặc phế quản chính; khối u trung thất dưới xâm lấn chỗ nối xương sườn và đốt sống ngực T9 đến T12.

Ngực-bụng: khối u bao quanh động mạch chủ và/hoặc tĩnh mạch chủ.

Bụng/tiểu khung : khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa gan và /hoặc dây chằng gan-tá tràng ; khối u bao quanh các nhánh của động mạch tràng trên và rễ tràng trên; khối u bao quanh chỗ xuất p hát của động mạch thân tạng ; khối u xâm lấn vào một hoặc hai rốn thận ; khối u bao quanh động mạch chủ và /hoặc tĩnh mạch chủ; khối u bao quanh các mạch máu chậu ; khối u vùng tiểu khung vượt quá gai hông.

Khối u xâm lấn hơn 1/3 ống sống trên mặt phẳng axial và /hoặc khoang màng não quanh tủy sống không nhìn thấy và /hoặc tín hiệu tủy sống bất thường . Khối u xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc xung quanh : màng ngoài tim , cơ hoành, thân, gan, khối tá-tụy và mạc trẻo.



Các dấu hiệu đe dọa chức năng sống (Life Threatening Symptoms-LTS)

Chỉ định điều trị hóa chất khi có một trong những triệu chứng dưới đây.

U NBTK trong ống sống . Các bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép tủy sống hoặc khi khối u xâm lấn hơn 1/3 ống sống trên mặt phẳng axial và /hoặc khoang màng não quanh tủy sống không nhìn thấy và/hoặc tín hiệu tủy sống bất thường.

Biểu hiện toàn thân:

Tiêu hóa: Nôn nhiều cần hỗ trợ nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch; sụt cân >10%. (Chú ý các bệnh nhân tiêu chảy do VIP không đáp ứng với hóa chất và có chỉ định mổ ngay).

Hô hấp: Suy hô hấp khi không có bằng chứng nhiễm trùng, nhịp thở >60 lần/phút, thở oxy, hô hấp hỗ trợ.

Tim mạch: Cao huyết áp, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ (TMC) trên có/hoặc không có phù chi dưới.

Thận: Tổn thương chức năng thận creatinin > 2N, thiểu niệu <2mls /kg/ngày, ứ nước đài bể thận-niệu quản.

Gan: Rối loạn chức năng gan > 2N, đồng máu nội mạch lan tỏa, tiểu cầu < 50.000/ml.

Rối loạn chức năng bàng quang, ruột do khối u chèn ép.

Khối u rất lớn có nguy cơ vỡ hoặc tiến triển nhanh có nguy cơ phát triển các biểu hiện toàn thân.

4. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị: hóa trị liệu, phẫu thuật, xạ trị, điều trị bệnh tồn dư tối thiểu. Dựa trên phân loại nhóm nguy cơ : nhóm nguy cơ không cao (rất thấp, thấp, trung bình) và nhóm nguy cơ cao.

Nhóm nguy cơ không cao: điều trị liều tối thiểu để giảm bớt các tác dụng phụ, theo dõi sát lâm sàng và hình ảnh để phát hiện các biểu hiện tiến triển của bệnh và can thiệp kịp thời, đánh giá đáp ứng điều trị để quyết định điều trị tiếp (hóa chất, phẫu thuật).

Nhóm nguy cơ rất thấp


Đặc điểm

L1 MYCN-

Ms< 12 th, MYCN- No 1p- 11q-, LTS-

Điều trị

Phẫu thuật đơn thuần

Theo dõi 4-6 tuần/lần, điều trị khi có biểu hiện bệnh tiến triển

Nhóm nguy cơ thấp

Đặc điểm

L2 < 18 th MYCN- no1p- 11q- LTS-

L2 < 18 th MYCN- no1p- 11q- LTS+

L2 < 18 th MYCN- 1p- 11q- ±LTS

Ms< 12 th MYCN- no1p-11q- LTS+

Ms< 12 th MYCN- 1p-or11q- ±LTS

Điều trị

COx2-4

±VP-


Carbox2

±phẫu thuật



VP-

Carbox2


±CADOx2

±phẫu thuật



VP-

Carbox2-4

±CADOx2

±phẫu thuật



VP-

Carbox2


±CADOx2

±phẫu thuật



VP-Carbox2 ±CADOx2 ±phẫu thuật

Nhóm nguy cơ trung bình

Đặc điểm

L2> 18 th

MYCN-


MBH thuận lợi

L2> 18 th

MYCN-


MBH không thuận lợi

L1

MYCN+


M< 12 th MYCN-

Điều trị

VP-Carbox2-

4

±CADOx2 ±phẫu thuật



VP-Carbox2

CADOx2


VP-Carbox1

CADOx1


hoặc

CADOx2 ±phẫu thuật + xạ trị 21Gy +6x13cis-RA



VP-Carbox2

CADOx2


VP-Carbox1

CADOx1


hoặc

CADOx2 ±phẫu thuật + xạ trị 21Gy +6x13cis-RA



VP-Carbox2-4 ±CADOx2-4 ±phẫu thuật

Xét nghiệm di truyền: trong trường hợp không làm được 1p-, 11q- điều trị theo nhóm có kết quả âm tính vì các nghiên cứu cho thấy chỉ có 10% bệnh nhân L2  18 th và 20% bệnh nhân Ms  12 th có mất đoạn 1p và 11q.

Liều hóa chất:

Liều hóa chất được tính theo mg/kg nếu trẻ <1 tuổi hoặc 10  kg. Nều trẻ <5kg liều hóa chất giảm thêm 33%.

Các đợt hóa trị liệu chỉ được bắt đầu khi bạch cầu (BC) trung tính >1000/ml và tiểu cầu TC> 100000/ml.

CO: Vincristine N1 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiềm tĩnh mạch chậm

Cyclophosphamide N1  N5 150 mg/m2 hoặc 5mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt CO là 14 ngày.

VP-Carbo: Etoposide N1 N3 150mg/m2 hoặc 5mg/kg pha với NaCl 9‰ (12,5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 2h.

Carboplatin N1 N3 200mg/m2 hoặc 6,6mg/kg pha với Glucose 5%(5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt VP-Carbo là 21 ngày.

CADO: Vincristine N1, N5 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiềm tĩnh mạch chậm.

Cyclophosphamide N1 N5 300mg/m2 hoặc 10mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Doxorubicine N4 ,N5 30mg/m2 hoặc 1mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9%0 (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 6h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt CADO là 21 ngày.

Điều trị bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy sống : Dexamethasone 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm , tiếp theo 0,2mg/kg/ngày chia 3 lần tiềm tĩnh mạch chậm. Nếu triệu chứng thần kinh tiến triển rất nhanh thảo luận với phẫu thuật viên thần kinh mở cung đốt sống . Hóa chất cấp cứu VP -Carbo x2 (sinh thiết có thể tiến hành sau). Không cần thiết mổ cắt u tồn dư trong ống sống sau hóa chất.

Đánh giá đáp ứng: sau mỗi 2 đợt hóa chất đánh giá đáp ứng dựa trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm/chụp cắt lớp) để quyết định điều trị tiếp (tiếp tục/chuyển phác đồ, ngưng điều trị hoặc phẫu thuật cắt u).

Phẫu thuật: các yếu tố nguy cơ phẫu thuật được xem xét dựa trên các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh (IRDF). Mục đích của phẫu thuật là cố gắng cắt u triệt để và tránh để lại các biến chứng . Trong một số các trường hợp bệnh nhân có tiên lượng tốt mặc dù khối u không thể cắt bỏ hoàn toàn cần tránh những di chứng không cần thiết do phẫu thuật.

Xạ trị liệu: liều 21 Gy chia làm 14 liều, 1,5Gy/liều. Bắt đầu sau khi kết thúc hóa chất hoặc sau phẫu thuật , thông thường 21 ngày sau lần điều trị hóa chất cuối.

Điều trị biệt hóa tế bào 13-Cis-retinoic acid (13-Cis-RA): 160mg/ m2/ngày (5,33mg/kg/ngày nếu <12kg) uống chia làm 2 lần trong 14 ngày/28 ngày, 6 đợt.

Nếu bệnh nhân được tia xạ điều trị biệt hóa tế bào sẽ được bắt đầu 2 tuần sau khi kết thúc tia xạ, với điều kiện BC trung tính >500/ml, GOT và GPT <5N (N=giá trị bình thường).

Theo dõi sau kết thúc điều trị : Lâm sàng (chiều cao, cân nặng), siêu âm, VMA-HVA niệu, chức năng thận, gan, tim, thính lực.

Nhóm nguy cơ cao : chiến lược điều trị phụ thuộc vào phương tiện , khả năng của mỗi trung tâm và đáp ứng của bệnh nhân.

Đặc điểm bệnh nhân: M> 12 th, giai đoạn INSS > 2 và MYCN +

Điều trị:

COJECx4



Đánh giá đáp ứng(u tiên phát, di căn)



Bệnh tiến triển  điều trị giảm nhẹ Carboplatin 1 lần/4 tuần

Có đáp ứng  COJECx4

Đánh giá (khả năng phẫu thuật u tiên phát, di căn)



Không mổ được  ± xạ trị ± Carbo 1 lần/4 tuần

Phẫu thuật được  hóa trị liệu củng cố + xạ trị + 6 x 13 cis- RA

Hóa trị liệu củng cố: Ifo/Doxo x 3 xen kẽ Carbo/VP x 3 COJEC:

ABCB  ABCB

Đánh giá

Liều hóa chất:

Liều hóa chất được tính theo mg/kg nếu trẻ <1 tuổi hoặc 12

Các đợt hóa trị liệu chỉ được bắt đầu khi BC trung tính >1000/ml và TC> 100000/ml và cách nhau 21 ngày.

A= Vincristine-Carboplatin-Etoposide

Vincristine N1 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (liều tối đa 2mg).

Carboplatin N1 750mg/m2 hoặc 25mg/kg pha với Glucose 5% (<250 mg Carboplatin-50ml Glucose 5%, 250-500 mg Carboplatin-100ml, > 500 mg Carboplatin-250ml) truyền tĩnh mạch 1h.

Etoposide N1, N2 175mg/m2 hoặc 5,833mg/kg pha với NaCl 9%0 (<40 mg Etoposide-100ml NaCl 9%0, 40-50mg Etoposide- 150 ml, 50-100 mg Etoposide- 609 250 ml, 100-200mg Etoposide- 500 ml, 200-300 mg Etoposide- 750ml, >300mg Etoposide-1000ml) truyền tĩnh mạch 4h.

B = Vincristine-Cisplatin

Vincristine N11,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (liều tối đa 2mg)

Cisplatin N1 80mg/m2 hoặc 2,666mg/kg

0h: Dịch truyền trước Cisplatin 200ml/ m2/h trong 3h NaCl 9%0 cùng với 10 mmol/l KCl.

0h : Manitol 20% truyền tĩnh mạch chậm 40ml/ m2

2,5h : Manitol 20% truyền tĩnh mạch chậm 40ml/ m2

3h : Cisplatin truyền tĩnh mạch trong 24h, pha với NaCl 9‰ (<50 mg Cisplatin pha với 100ml NaCl 9%0, 50-100 mg Cisplatin-150ml, >100mg Cisplatin- 200ml).

Dịch thải song song với Cisplatin : 1,5l/m2/24h NaCl 9%0, 1,5l/m2/24h Glucose 5%, 30 mmol/m2/24h KCl, 2,5mmol/m2/24h Can xi gluconat, 10mmol/m2/24h MgSO4.

9h: Manitol 20% tiêm tĩnh mạch chậm 40ml/ m2 nếu nước tiểu <400ml/ m2/6h, lặp lại khi cần.

27h: Dịch thải sau Cisplatin 1,5l/m2/24h NaCl 9%0, 1,5l/m2/24h Glucose 5%, 60 mmol/m2/24h KCl, 2,5mmol/m2/24h Can xi gluconat, 10mmol/m2/24h MgSO4.

51h: Kết thúc

C = Vincristine-Etoposide-Cyclophosphamide

Vincristine N1 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (liều tối đa 2mg).

Etoposide N1, N2 175mg/m2 hoặc 5,833mg/kg pha với NaCl 9%0 (<40 mg Etoposide-100ml NaCl 9%0, 40-50mg Etoposide- 150 ml, 50-100 mg Etoposide- 250 ml, 100-200mg Etoposide- 500 ml, 200-300 mg Etoposide- 750ml, >300mg Etoposide-1000ml) truyền tĩnh mạch 4h.

Cyclophosphamide N1, N2 1050mg/m2 hoặc 35mg/kg

Mesna 200mg/ m2 tiêm tĩnh mạch chậm trước Cyclophosphamịde

Cyclophosphamịde tiêm tĩnh mạch chậm , dịch thải trong 24 h 1,2g/ m2/ 24h Mesna, 1,5l/m2/24h NaCl 9%0, 1,5l /m2/24h Glucose 5%, 60 mmol/m2/24h KCl.

Hóa trị liệu giảm nhẹ : Carboplatin 560mg/ m2 1 l'ân/4 tuần pha với Glucose 5% truyền tĩnh mạch 1h.

Hóa trị liệu củng cố : Xen kẽ Ifo /Doxo và VP -Carbo. Các đợt hóa trị liệu chỉ được bắt đầu khi BC trung tính >1000/ml và TC > 100000/ml và cách nhau 21 ngày.

Ifosfamide/Doxorubicin

Ifosfamide N1  N4 2g/m2 hoặc 66,667 mg/kg pha với Glucose 5% truyền trong 3h. Mesna 600mg/ m2 tiềm tĩnh mạch chậm trước Ifosfamide . Dịch thải trong 24h bao gồm 2,4g/m2/24h Mesna, 1,5l/m2/24h NaCl 9‰ 1,5l/m2/24h Glucose 5%, 60 mmol/m2/24h KCl.

Doxorubicine N1  N2 30mg/m2 hoặc 1mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 6h.

VP-Carbo

Etoposide N1  N3 150mg/m2 hoặc 5mg/kg pha với NaCl 9‰ (12,5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 2h.

Carboplatin N1 N3 200mg/m2 hoặc 6,6mg/kg pha với Glucose 5% (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt VP-Carbo là 21 ngày.

Đánh giá đáp ứng: xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm/chụp cắt lớp) đối với u tiên phát và các di căn gan , hạch xa...; tủy đồ hai bên khi có di căn tủy, SPECT với Tc99, VMA và HVA niệu.

Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt u sẽ được tiến hành sau 8 đợt COJEC nếu các kết quả cho thấy có thể cắt u triệt để với biến chứng tối thiểu.

Xạ trị liệu: Liều 21 Gy chia làm 14 liều, 1,5Gy/liều. Bắt đầu sau khi kết thúc hóa chất hoặc sau phẫu thuật , thông thường 21 ngày sau lần điều trị hóa chất cuối.

Điều trị biệt hóa tế bào 13-Cis-retinoic acid (13-Cis-RA): 160mg/ m2/ngày (5,33mg/kg/ngày nếu <12kg) uống chia làm 2 lần trong 14 ngày/28 ngày, 6 đợt. Nếu bệnh nhân được tia xạ điều trị biệt hóa tế bào sẽ được bắt đầu 2 tuần sau khi kết thúc tia xạ, với điều kiện BC trung tính >500/ml, GOT và GPT <5N (N=giá trị bình thường).

Theo dõi sau kết thúc điều trị : lâm sàng (chiều cao, cân năng), siêu âm, VMA-HVA niệu, chức năng thân, gan, tim, thính lực.

SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hóa trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thư. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu. Việc áp dụng ngay tức thì liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đã giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Gram âm từ 80% xuống còn 10%. Vì vậy việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thư có sốt là vô cùng quan trọng.

1.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Sốt: to (cặp ở miệng ) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ

Giảm bạch cầu hạt: BC hạt < 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3

Giảm bạch cầu hạt nặng: BC hạt < 100/mm3

2. CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP NHẤT Ở TRẺ EM UNG THƯ


Vi khuẩn Gram dương:

Staphylococci ( S. aeruginosa, S.epidermidis)

Streptococci (α- hemolytic; nhóm D)

Corynebacterium

Listeria

Clostridium difficile

Virus

Herpes simplex

Varricella Zoster

Cytomegalovirus

Epstein – Barr

Respiratory syncytial

Adenovirus

Influenza

Rotavius

Nguyên nhân khác

Pneumocystis carinii

Toxoplasma gondii

Crytosporidia

Vi khuẩn Gram âm

Enterobacteriaciae (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter)



Pseudomonads (kháng đa KS)

Anaerobes (Bacteroides)

Nấm Candidas

Aspergillus

Phycomycete

Crytococcus

3. YẾU TỐ NGUY CƠ

- Bệnh ác tính: U lympho, bạch cầu cấp…

- Hóa trị liệu.

- Steroid.

- Phẫu thuật.

Dụng cụ nội mạch, sonde tiểu.

4. LÂM SÀNG

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, đặc biệt chú ý tới những vị trí hay bị nhiễm trùng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt.

- Các dấu hiệu sinh tồn

- Da, đầu vào và đường đi của catheter trung tâm

- Khó thở và các biểu hiện suy hô hấp

- Niêm mạc miệng và vùng quanh miệng

- Vùng quanh hậu môn: viêm hoặc nứt kẽ.

- Khám bụng, phản ứng thành bụng.

5. CẬN LÂM SÀNG

Với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt, một viêm nhiễm nhẹ, kín đáo cũng có thể là nguồn gốc nhiễm trùng vì vậy cần phải được cấy tìm vi khuẩn. 10-30% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt có kết quả cấy vi khuẩn dương tính.

- Công thức máu, đông máu toàn bộ

- Cấy máu 2 mẫu: Catheter trung tâm (buồng tiêm dưới da hoặc Hickman) và 1 mẫu máu ngoại vi hoặc cấy máu ngoại vi 2 mẫu ở 2 vị trí khác nhau, hoặc 1 vị trí và cách nhau > 20 phút.

- Cấy nước tiểu và tổng phân tích nước tiểu

- X quang tim phổi,

- Các xét nghiệm chẩn đoán khác phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng:

Soi, cấy đờm tìm vi khuẩn, lao; soi tươi, PCR dịch rửa phế quản chẩn đoán Pneumocystis carini .

CT lồng ngực.

Cấy mủ vết thương

Soi tươi, cấy phân nếu ỉa chảy.

Siêu âm, chụp X quang, CT bụng nếu nghi ngờ viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm hồi manh tràng…

- Các xét nghiệm sinh hóa: CRP, điện giải đồ, Ca, urê, creatinin, men gan

6. ĐIỀU TRỊ

a. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt

Liệu pháp KS kinh nghiệm: Một KS nhóm β- lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycoside (tobramycin, amikacin).

Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng KS ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…Lựa chọn ban đầu có thể là:

- Piperacillin- tazobactam hoặc

- Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc

- Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm BC hạt nặng.

Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau

 Cấy máu dương tính

Methicillin-resistant S. aureus

Enterococus kháng vancomycin

VK Gr(-) tiết β- lactamase phổ rộng

VK tiết carbapenemase

 Nhiễm khuẩn Catheter, đa hóa trị liệu tích cực gây tổn thương niêm mạc miệng nặng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi hoặc huyết động không ổn định.

 Viêm niêm mạc miệng nặng, nứt kẽ hậu môn hoặc có dấu hiệu nặng ở bụng (phản ứng thành bụng…)

 Viêm phổi lan toả Trimethoprim/Sulfamethoxazol và azithromycin

 Tổn thương hình tròn ở phổi hoặc thâm nhiễm phổi mới

 Không đỡ sốt sau 2 – 3 ngày

 Nếu sốt dai dẳng 4 – 7 ngày hoặc tái phát



Điều trị

Kháng sinh theo kháng sinh đồ

Cân nhắc kết hợp Vancomycin, linezolid hoặc daptomycin.

Cân nhắc kết hợp linezolid hoặc daptomycin.

Cân nhắc dùng carbapenem

Cân nhắc dùng polymycin – colistin hoặc tigecycline

Vancomycin, ngừng vancomycin nếu cấy máu âm tính với vi khuẩn Gr(+)

Metronidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí

 Kết hợp amphotericin B

Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem.

Bắt đầu kháng sinh chống nấm amphotericin B


Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều trị kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztrẻonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).

b. Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín.

Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm:

Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh → ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm3 trong 2 ngày liên tiếp.

Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương → điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại → tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.

c. Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm

Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 – 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân.

Fluconazole uống hoặc tiêm TM được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng.

Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.

Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồ hàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 – 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉ định để giảm độc tính với thận.

d. Điều trị kết hợp

- Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm BC hạt nặng: G – CSF 5-10 g/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạn tấn công).

- Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, TC < 20.000/mm3 hoặc rối loạn yếu tố đông máu.

- Viêm loét niêm mạc miệng:

+ Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dd Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.

+ Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.

+ Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.

+ Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn.

+ Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.



tải về 8.93 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   52




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương