Thư viện pháp luậT



tải về 8.93 Mb.
trang33/52
Chuyển đổi dữ liệu14.11.2017
Kích8.93 Mb.
#1769
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   52

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em. Nhà xuất bản Y học.

2. Nguyễn Công Khanh (2004). Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học.

3. Philip Lanzkowshy(2011). Manual of Pediatric hematology and oncology 5th, Elsevier.

4. Hoffbrand A.V, Hershko C, Camaschella C (2011). Iron metabolism, iron deficiency and disorders of haem synthesis , Posgraduate Haematology, 6th, Edited by Hoffbrand A.V, Catovsky D, Tuddenham E.GD, Green A.R, Bladewell Publishing; 928-939.

BỆNH THALASSEMIA

1. ĐỊNH NGHĨA

Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, làm cho hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu. Bệnh được gọi tên theo chuỗi globin bị khiếm khuyết

2. CHẨN ĐOÁN

2.1.Công việc chẩn đoán

a. Hỏi:


- Bệnh sử thời gian bắt đầu thiếu máu, diễn tiến thiếu máu

- Tiền sử cá nhân: chậm phát triển thể chất, vận động và tâm thần, dễ gẫy xương hay sâu răng.

- Gia đình: có anh hay chị bị tương tự.

b.Khám lâm sàng (thể nặng)

- Thiếu máu huyết tán mãn: da niêm nhợt nhạt, ánh vàng, xạm da.

- Gan và lách to, chắc.

- Biến dạng xương: trán dô, mũi tẹt, xương hàm trên nhô, u trán, u đỉnh.

- Chậm phát triển thể chất: nhẹ cân, thấp bé, không thấy dấu dậy thì ở trẻ lớn.

c. Đề nghị xét nghiệm

- Huyết đồ: Hb giảm, MCV < 78fl, MCH < 28pg.

- Dạng huyết cầu: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu đa sắc +++, có thể có hồng cầu bia.

- Sắt huyết thanh và Ferritin: sắt huyết thanh và Ferritin bình thường hay tăng.

- Điện di Hemoglobin (làm trước truyền máu): tỉ lệ Hb A giảm (< 96%)

2.2.Chẩn đoán xác định: điện di Hb:

HbA , Hb F, Hb A2, có Hb E hay Hb H.

a.  Thalassemia (thể ẩn): Có MCV < 78fl, MCH <28pg, HbA2 <3,5%

b.  Thalassemia (thể Hb H): Hb A giảm < 96%, xuất hiện Hb H và có thể có Hb Constant Spring.

c.  Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử): có thiếu máu sớm nặng, có gan lách to. Có MCV < 78fl, MCH <28pg, điện di Hb A < 80%, Hb F 20 –100 %.

d.  Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, không có gan lách to. Có MCV < 78fl, MCH <28pg và hoặc điện di Hb A2 >3,5 % hoặc Hb F=2-16%.

Bảng phân loại các thể bệnh Thalassemia phổ biến tại Việt Nam


THỂ BỆNH

LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM

XỬ TRÍ

 Thalassemia (thể ẩn)

Không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ

MCV <78fl

MCH <28pg

HbA bt, Hb A2

<3,5%


Không cần điều trị

 Thalassemia (thể Hb H)

Thiếu máu trung bình hay nhẹ

Gan lách to

Biến dạng xương ít


MCV <78fl

MCH <28pg

HbA ↓, Hb A2

<3,5%

Hb H dương tính



Tùy diễn tiến

 Thalassemia (thể ẩn, dị hợp tử)

Không triệu chứng

Thiếu máu nhẹ



Hb >10g/dL

MCV <78fl

MCH <28pg

Hb A2 >3,5 % hoặc

Hb F >2 - 5 %


Không cần truyền máu

 Thalassemia (thể trung gian)

Thiếu máu từ nhẹ đến trung bình

Hb 7-10g/dL

Tùy diễn tiến

 Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử)

Thiếu máu sớm nặng

Gan lách to nhiều

Biến dạng xương nặng


Hb <7g/dL

HC nhỏ, nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân

Hb F >20-80 %


Cần truyền máu

 Thalassemia /Hb E

Thiếu máu trung bình đến nặng Gan lách to

Biến dạng xương mức độ trung bình



Hb <10g/dL

HC nhỏ, nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân

Hb A <80 %

Hb F >20-80 % Hb A2/E >8 %



Cần truyền máu

2.3.Chẩn đoán có thể:

Nếu không làm được điện di Hb có thể chẩn đoán Thalassemia dựa trên:

- Lâm sàng thiếu máu mãn và có gan lách to, biến dạng xương, chậm phát triển.

- Xét nghiệm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, Bilirubin gián tiếp tăng, sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng.

- Xét nghiệm cha và mẹ đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc.

- Tiền sử gia đình .

3. ĐIỀU TRỊ

3.1.Nguyên tắc:

- Truyền máu

- Thải sắt

- Điều trị hỗ trợ

- Cắt lách khi có chỉ định

- Chủng ngừa

3.2.Xử trí

a.Truyền máu:

Chỉ định bệnh nhân thalassemia truyền máu lần đầu khi:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: Chậm phát triển, có thể có biến dạng mặt, gan lách to, xạm da và

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Hb < 7g/dL (sau khi loại trừ nguyên nhân khác như thiếu sắt và nhiễm trùng kèm theo) và

- Xét nghiệm chẩn đoán xác định thalassemia thể nặng.

- Chế phẩm máu: hồng cầu lắng phù hợp nhóm máu ABO và Rhesus.

- Nên khảo sát kháng nguyên hồng cầu trước khi truyền máu đầu tiên.

- Chỉ định truyền máu thường qui khi Hct < 25% hay Hb < 8g/dL.

- Số lượng truyền: 10 – 20 ml/kg hồng cầu lắng/lần, truyền chậm 3-4 ml/kg/giờ.

- Nếu có suy tim, truyền  2ml/kg/giờ, dùng lợi tiểu Lasix 0,5mg/kg/tĩnh mạch chậm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm.

- Khoảng cách truyền máu khoảng 4 - 6 tuần tùy theo mức độ tán huyết của bệnh nhân, duy trì Hb ở ngưỡng 9,5 - 11g/dL sau truyền máu..

b.Thải sắt

- Chỉ định: khi ferritin máu > 1000ng/ml, hay sau truyền máu 10-20 lần.

- Cách thải sắt:

- Thải sắt bằng thuốc truyền dưới da Desferrioxamine. Thời gian truyền từ 8 – 12 giờ/ đêm trong 5- 6 đêm/tuần.

- Liều truyền 20- 40 mg/kg/ngày.

- Uống vitamine C 3mg/kg , 1 giờ sau khi bắt đầu thải sắt.

* Lưu ý khi dùng Desferrioxamine :



Tuổi bệnh nhân: nên dùng cho trẻ trên 3 tuổi. Nếu dưới ba tuổi cần theo dõi chậm phát triển thể chất và xương.

Tác dụng phụ của thuốc:

Phản ứng đỏ, ngứa, cứng da tại chỗ: Chỉnh nồng độ pha loãng thuốc. Loét da tại nơi tiêm trong da: Luồn kim sâu hơn

Sốt: bệnh nhân bị sốt khi đang thải sắt cần tạm thời ngưng y lệnh thải sắt để tìm nguyên nhân sốt: cấy máu, lưu ý các tác nhân thường gặp là Yersinia, Klebsiella sp, Escherichia coli, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeroginosa. Xử dụng kháng sinh tùy tác nhân gây bệnh.

Biến chứng do thuốc sử dụng: Dùng Desferrioxamine quá liều có thể gây ra biến chứng ù tai, điếc, mù màu, giảm thị trường, nhìn mờ. Khi dùng Desferrioxamine liều cao ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi có thể làm trẻ bị chậm phát triển, tổn thương xương.

Chỉ số điều trị: Khi thải sắt liên tục cần theo dõi chỉ số điều trị, để giữ liều

Desferrioxamine ở mức an toàn, giữ chỉ số < 0,025

Chỉ số điều trị = liều trung bình mỗi ngày (mg/kg) / ferritin (μg/l)

Liều trung bình mỗi ngày = liều thực tế truyền mỗi ngày x số lần truyền trong tuần, chia cho 7.

Khi lưu kim catheter trong cơ thể cần theo dõi nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối.

Thải sắt bằng đường uống Deferasirox:

Liều: 20-30mg/kg/ngày, uống một lần mỗi ngày bằng cách hòa tan viên thuốc vào nước chín, nước cam hoặc nước táo trước bữa ăn cho trẻ ≥2 tuổi, tốt nhất là vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Không nhai viên thuốc hoặc nuốt nguyên viên.

Theo dõi ferritin mỗi tháng để đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh liều từng bước mỗi lần 5-10mg/kg mỗi 3-6 tháng để đạt mục tiêu điều trị.

Chống chỉ định: Suy thận, suy tim có giảm phân suất tống máu thất trái(EF).

Lưu ý khi dùng Deferasirox: (tác dụng phụ của Deferasizox).

Rối loạn tiêu hóa gồm đau bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và táo bón. Thường kéo dài không quá 8 ngày và không cần phải điều chỉnh liều Phát ban

Tăng creatinin máu: giảm liều 1/3 – 1/2 nếu như creatinin máu tăng trong hai lần đo liên tiếp trên 33% mức creatinin bình thường.

Thải sắt bằng đường uống Deferiprone: Liều 50 – 75mg/kg/ ngày, chia 2 - 3 lần.

Lưu ý khi dùng Deferiprone:



+ Tuổi bệnh nhân: Chưa có khuyến cáo về độ an toàn của thuốc cho trẻ dưới 10 tuổi.

+ Theo dõi huyết đồ mỗi tuần.

+ Không cần bổ sung vitamine C.

+ Tác dụng phụ của Deferiprone:

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính, mất bạch cầu hạt, và giảm tiểu cầu. Do đó, khi dùng thải sắt đường uống, cần theo dõi huyết đồ mỗi tuần và ngưng thuốc khi số lượng bạch cầu đa nhân dưới 1500/mm3.

Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói, thay đổi cảm giác thèm ăn. Ảnh hưởng trên gan: thay đổi men gan.

Bệnh lý khớp: Viêm khớp nhiều mức độ từ nhẹ đến viêm khớp có tổn thương phá hủy khớp. Cần ngưng thuốc Deferiprone khi triệu chứng ở khớp vẫn tiến triển dù đã giảm liều và không đáp ứng với thuốc giảm đau không có steroide.

Thải sắt tăng cường bằng thuốc phối hợp: Chỉ định:

Ferritin huyết thanh cao (>2500 ng/ml) và không đáp ứng với thuốc thải sắt đơn liều.

Bệnh tim nặng: rối loạn nhịp tim nặng, bằng chứng suy chức năng thất trái.

Thuốc và liều phối hợp: có thể có chọn lựa

Chọn lựa 1: Desferrioxamine tăng thời gian truyền thuốc 24g/24g; tăng liều Desferrioxamine 50-60mg/kg/24g hoặc tăng số lần truyền.

Chọn lựa 2: phối hợp Desferrioxamine và Deferiprone

Desferioxamine: 30-40mg/kg/truyền trong 2 đêm/tuần và

Deferiprone: 50- 75mg/kg/ uống trong 5 ngày . Lưu ý khi phối hợp thuốc

- Theo dõi tác dụng phụ của 2 thuốc và cần lưu ý giảm bạch cầu hạt.

- Phối hợp hai thuốc thải sắt chỉ áp dụng cho Desferioxamine và Deferiprone.

c. Điều trị hỗ trợ:

- Chế độ dinh dưỡng: Nên hướng dẫn chế độ dinh dưỡng theo nhu cầu phát triển của trẻ, đầy đủ các chất đạm, đường, béo và bổ sung đầy đủ sinh tố và chất khoáng.

- Cần lưu ý một số vấn đề:

- Bổ sung axit folic (5mg) ngày. Ưu tiên cho đối tượng Thalassemia thể trung gian, đối tượng không truyền máu thường xuyên.

- Hạn chế tăng hấp thu sắt từ đường tiêu hóa: không sử dụng các thuốc bổ tổng hợp có chứa chất sắt. Trẻ lớn hay người lớn có thể khuyến cáo uống nước trà trong các bữa ăn. Hạn chế dùng vitamine C, chỉ sử dụng trong thời gian dùng thuốc thải sắt Desferrioxamine.

- Hạn chế biến chứng tiểu đường thứ phát ở trẻ thanh thiếu niên: không sử dụng các chế phẩm có chứa đường tinh luyện (nước giải khát, đồ ăn nhẹ ...)

- Hạn chế nguy cơ sỏi thận ở người lớn bị thalassemia thể nặng: sử dụng cân đối lượng Calcium và vitamine D dựa vào chế độ ăn có bổ sung đầy đủ (sữa, bơ, pho mát…) , chỉ sử dụng Calcium , Vitamine D theo hướng dẫn của cán bộ y tế trong trường hợp có dấu hiệu suy tuyến cận giáp.

- Vitamine E: có tác dụng bảo vệ lớp lipid của màng tế bào khỏi sự tấn công của các gốc tự do, vitamine E cần cho bệnh Thalassemia thể nặng. Có thể tăng cường vitamine E qua chế độ ăn có dầu thực vật.

- Nội tiết tố: mục đích hỗ trợ hoạt động cơ thể khi có dấu hiệu suy hoạt động của cơ quan nội tiết vào giai đoạn cuối như khi bệnh nhân chậm dậy thì hay tiểu đường thứ phát.

d. Cắt lách:

Chỉ định trong những trường hợp:

- Lách to quá rốn (độ IV) và

- Truyền HCL >250ml /kg /năm mới duy trì Hb ở ngưỡng an toàn (Hb>9-10g/dL) HOẶC:

- Thời gian giữa hai lần truyền ≤ 2 tuần, hay khối lượng truyền tăng 150% so với trước đây.

- Trẻ trên 6 tuổi (để giảm nguy cơ nhiễm trùng).

Chú ý: Cần loại trừ bệnh lý tán huyết miễn dịch thứ phát khi đánh giá lượng máu truyền.

Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách cho đến 16 tuổi: Phenoxylmethylpenicilline 250 mg /viên uống ngày 2 lần, hay Erythromycine 250mg mỗi ngày.

e.Chủng ngừa:

Khuyên bệnh nhân chủng ngừa viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Nesseria meningitidis. Nhất là chủng Streptococcus pneumonia cần thực hiện từ 2 - 4 tuần trước cắt lách và lập lại sau mỗi 5 năm.

f. Các vấn đề thường gặp ở bệnh nhân Thalssemia sau truyền máu nhiều lần

- Thiếu máu tán huyết miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể chống hồng cầu máu cho. Xử trí: nên truyền hồng cầu phenotype ngay từ đầu truyền máu, chú ý các nhóm máu Kell, Rhesus D và E.

- Phản ứng sốt sau truyền máu. Xử trí: nên truyền hồng cầu lắng, giảm bạch cầu. Hay cho uống paracetamol 30 - 40mg/kg/24giờ chia 4 lần trong giai đoạn truyền máu.

g. Ghép tuỷ phù hợp HLA:

Là biện pháp hiệu quả trong điều trị, tỉ lệ 90% trường hợp không triệu chứng sau 3 năm ở những trẻ không có gan to và xơ gan.

h.Tái khám: Hẹn tái khám 4-6 tuần sau truyền máu.

- Kiểm tra cân nặng, chiều cao, Ferritin mỗi 6 tháng

- Tổng kết: Truyền máu, ferritin sau mỗi 12 tháng.

g. Theo dõi diễn biến xét nghiệm:

- Lần đầu trước khi truyền máu

- Huyết đồ

- Hồng cầu lưới

- Phết máu có hồng cầu nhân/ 100 bạch cầu

- Điện di Hemoglobin,

- Kháng nguyên hồng cầu của bệnh nhân: lưu ý C, c, E, e và Kell

- Chẩn đoán gen (nếu có thể)

- Định lượng G6PD

- Huyết thanh chẩn đoán: HBsAg, Anti HBs, HIV, Anti CMV, Anti EBV, Toxoplasma, H. Pylori, Yersinia

- Trước mỗi lần truyền máu

- Huyết đồ đầy đủ (mỗi tuần nếu đang dùng Deferiprone)

- Phản ứng chéo

- Coomb‟s test

Mỗi 6 tháng:

- Kiểm tra sinh hóa: ALS, AST, bilirubin, LDH, protein, GGT, urea, creatinine, axit uric, cholesterol, HDL, LDL, triglyceride, Calcium, Phosphorus, Sodium, Magnesium, zinc, sắt huyết thanh, ferritin.

- Đông máu toàn bộ: PT, PTT, INR, Fibrinogen.

- Coomb‟s test

- ECG


- Siêu âm tim màu

Mỗi 1- 3 năm:

- Tự kháng thể: AMA, ASMA, APCA, ANCA, C3,C4, định lượng kháng thể.

- Xét nghiệm hormone: prolactin, FSH, LH, estradiol, progreterone, testosterone, ACTH, cortisol, FT4, FT3, TSH

- X quang ngực

- Đánh giá tuổi xương (nếu nghi chậm phát triển)

- Siêu âm bụng

- CT bụng

- MRI: tim và gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Androulla Eleftheriou.(2011). Thalassemia cartoon for young chidren. All about Thalassemia.1-32.

2. Androulla Eleftheriou (2003). About Thalassemia 2003, page 154-158.

3. Androulla Eleftheriou and Michael A ngastiniotis (2011). Beta Thalassemia, Alpha -Thalassaemia and sickle cell disorders. Hemoglobin Disorders Hemoglobinopathies. 4-40.

4. John Old et al (2003). Prevention of Thalassemias and other Hemoglobin Disorders. Volume2 17- 126.

5. Renzo Galanello et al (2003). Prevention of Thalassemias and other Haemoglobin Disorders (2005). Volume 1. 34-60.

6. Thalassemia International Federation (2008).Guideline for the clinical management of The Thalassemia. Revised 2nd edition.21-63.

ĐIỀU TRỊ SUY TỦY XƯƠNG MẮC PHẢI

1. ĐỊNH NGHĨA

Suy tủy là tình trạng bệnh lý của tế bào gốc tạo máu gây ra hậu quả tủy xương không sản sinh được đầy đủ các dòng tế bào dẫn đến giảm hồng cầu, bạch cầu, và tiểu cầu ở máu ngoại biên. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ giới thiệu suy tủy toàn bộ mắc phải.

1.1. Lâm sàng

- Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.

- Xuất huyết kiểu giảm tiểu cầu.

- Có thể có sốt do giảm bạch cầu hạt.

- Không có gan lách hạch to

- Không có dị dạng cơ thể

Xét nghiệm thăm dò:

- Huyết -Tủy đồ

- Sinh thiết tủy

- Phân tích chromosome: test đứt gẫy chromosome

- Flow cytometry (CD59) nếu có điều kiện để loại trừ PNH

- Chức năng gan thận

- Virus: viêm gan A, B và C, EBV, CMV, Parvo virus B19.

- Xét nghiệm đánh giá các bệnh tự miễn: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA.

- CD3, CD4 và CD8.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng, huyết tủy đồ và tổ chức học tủy xương đặc thù.

* Lâm sàng:

- Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.

- Xuất huyết do giảm tiểu cầu.

- Có thể có sốt và nhiễm khuẩn.

- Không có gan lách hạch to. Không có dị dạng cơ thể

* Huyết đồ:

- Hb giảm, tỷ lệ HCL giảm. Thiếu máu đẳng sắc kích thước hồng cầu bình thường.

- SLBC giảm, tỷ lệ BCĐNTT giảm.

- SLTC giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm.

* Tủy đồ:

- Số lượng tế bào tủy giảm.

- Các dòng hồng cầu non, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm.

- Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng thành. Không tăng các tế bào blast.

- Sinh thiết tủy thấy tủy mỡ hóa, không tăng tê bào xơ và nghèo tế bào.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh suy tủy bẩm sinh

- Giảm sản nguyên hồng cầu thoáng qua

Bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu

2.3. Phân loại mức độ nặng:

Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu cách phân loại mức độ nặng suy tủy theo Calmitta.

Suy tủy nặng:

- Tế bào tủy xương < 25% hoặc từ 25-50% nhưng dưới 30% tế bào tạo máu còn lại.

- Có 2/3 các tiêu chuẩn sau : BCHTT<500/µl, tiểu cầu dưới 20.000/ µl, hồng cầu lưới dưới 20.000/ µl.

- Suy tủy rất nặng: Như suy tủy nặng nhưng BCHTT<200/ µl.

- Suy tủy không nặng:

- Không đủ tiêu chuân suy tủy nặng

- Có giảm tế bào tủy đi kèm 2/3 tiêu chuẩn sau : 500

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị đặc hiệu:

3.1.1. Chiến lược điều trị

Điều trị suy tủy không rõ nguyên nhân tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Nguyên tắc điều trị suy tủy:

Suy tuy không nặng:

- Theo dõi sát và điều trị hỗ trợ

- Nếu bệnh nhân phát triển suy tủy nặng và/hoăc giảm TC đi kèm chảy máu nặng và /hoặc, thiếu máu mạn phải truyền máu và /hoặc nhiễm khuẩn nặng thì điều trị như suy tủy nặng

Suy tủy nặng:

Trình tự ưu tiên như sau:

- Ghép tế bào gốc tạo máu nếu có người cho cùng huyết thống phù hợp HLA.

- Nếu không có sẵn người cho cùng huyết thống phù hợp HLA : ức chế miễn dịch bằng ATG, cyclosporine A, Methylprednisolone, growth factors.

- Nếu không không đáp ứng với ức chế miễn dịch, lựa chọn 1 trong 2 biện pháp:

+ Ghép tế bào gốc tạo máu phù hợp HLA người cho không có quan hệ huyết thống hay

+ Cychlophosphamid liêu cao có thể phôi hơp với cyclosporine A.

3.1.2. Các phương pháp cụ thể:

Phương pháp ghép tế bào gốc (theo quy trình ghép tế bào gốc điều trị suy tủy của BV Nhi trung ương):

- Ngày -5 đến ngày -1: Điều kiện hóa bằng Cyclophosphamide va ATG.

- Ngày 0: Truyền tế bào gốc. Tế bào gốc tốt nhất là lấy từ tủy xương.

- Sau đó:

+ Chống thải ghép bằng Methotrexate và cyclosporin A

+ Điều trị hỗ trợ

+ Phòng và điều trị các biến chứng sau ghép

Phương pháp ức chế miễn dịch bằng ATG và CSA:

- ATG: Tổng liều 200 mg/kg. Có thể phân bố liều trong khoảng 5 đến 8 ngày.

- Methylprednisolone 2mg/kg/d, chia 4 lần từ ngày 1-8 sau đó giảm dần liều tuần tiếp theo bằng prednisolone : liều 1,5 mg/kg/24h ngày 9-10, liều 1,0 mg/kg/24h ngày 11-12, liều 0,5 mg/kg/24 ngày 13-14. Ngày thứ 15 liều 0,25 mg/kg/24, sau đó ngừng thuốc.

- G-CSF 5µg/kg/ngày tiêm d /da từ ngày thứ 5 (tính từ khi bắt đầu dùng ATG) cho đến khi không phụ thuộc truyền máu trong 2 tháng, ANC>1000/µl trong 3 ngày liên tục rồi dừng.

- CSA 10mg/kg/d tư ngay 1. Liều khởi đầu 10 mg/kg/24h chia làm 2 lần cách nhau 12h. Kiểm tra nồng độ CsA 72h sau khi dùng liều CsA đầu tiên . Duy trì nồng độ CsA huyết thanh 100-250 ng/ml. CSA cần dùng liên tục trong một năm để giẩm nguy cơ tái phát . Sau đo giảm dần liều mỗi 2mg/kg/2 tuần rồi ngừng hẳn.

Phương pháp ức chế miễn dịch băng Cyclophosphamid liều cao , có thể phối hợp với CSA:

- Cyclophosphamide 45 mg/kg/ngày x 4 ngày

- Mesna 360 mg/m2/ liều. TM với cyclophosphamide trong 3h, sau đó bolus 6h, 9h và 12h sau cyclophosphamide

- G-CSF 5 µg / kg / ngày. Tiêm dưới da sau liều thứ 4 của Cyclophosphamide. Dùng liên tục cho đến khi số lượng tuyệt đối của bạch cầu hạt > 1000/µl trong 3 ngày liên tiếp mới được dừng.

3.2. Điều trị hỗ trợ

- Chống thiếu máu: truyền khối hồng cầu để duy trì lượng Hb >80 g/L.

- Phòng chảy máu các bộ phận nguy hiểm: truyền khối tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu > 20 G/L.

- Lưu y : Trong trường hợp có điều kiện ghép tủy, để tránh bệnh mảnh ghép chống vật chủ nếu phải truyền máu tránh truyền máu của người cho là cha mẹ, anh em, hay người có quan hệ họ hàng với bệnh nhi. Không nên truyền máu toàn phần mà chỉ truyền thành phần bệnh nhân thiếu như khối hồng cầu, khối tiểu cầu hay Plasma. Chú ý là tất cả các chế phẩm máu ở trên đều phải được lọc bạch cầu.

- Đề phòng nhiễm khuẩn:

+ Vệ sinh cá nhân, chăm sóc răng miệng, không cặp nhiệt độ ở hậu môn, không để chấn thương da và niêm mạc.

+ Nếu có sốt cần tìm ổ nhiễm khuẩn, cấy các dịch, cho kháng sinh phổ rộng, liều cao.

3.3. Theo dõi và đánh giá đáp ứng:

3.3.1. Theo dõi

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hồng cầu lưới

- Chức năng gan-thận

- Nồng độ CsA

- CD3, CD4, CD8

- Làm các xét nghiệm trên các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Riêng CsA cứ 1 tuần/lần hay khi có thay đổi về liều trong tháng đầu sau đó 1 tháng/1 lần.

3.3.2. Đánh giá đáp ứng

Thường đánh giá sau 3-4 tháng dùng ATG

Tiêu chuẩn đáp ứng với ATG của suy tủy nặng:



Không đáp ứng:

- Vẫn nặng



Đáp ứng một phần:

- Không phụ thuộc truyền máu

- Không lâu sau đó quay lại có đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng

Đáp ứng hoàn toàn:

- Hemoglobin về bình thường so với tuổi

- ANC > 1,5 G/L Tiểu cầu > 150 G/L

Tiêu chuẩn đáp ứng đối suy tủy không nặng:



Không đáp ứng:

- Xấu đi hay không đạt các tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn hay một phần dưới đây.



Đáp ứng một phần:

- Không phụ thuộc truyền máu (nếu trước đây phụ thuộc truyền máu)

- Hoặc tăng gấp đôi hay đạt bình thường it nhất một dòng tế bào

- Hoặc tăng hemglobin cơ bản > 30 g/L (nếu lúc đầu <6)

- Hoặc tăng ANC cơ bản > 0,5 G/L (nếu lúc đầu < 0,5)

- Hoặc tăng tiểu cầu cơ bản > 20 G/L (nếu lúc đầu < 20)



Đáp ứng hoàn toàn:

- Tiêu chuẩn như suy tủy nặng



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jeffrey D. Hord: The acquired Pancytopenias. The Pancytopenias. Nelson Textbook of pediatrics, 18th edition (2007): 2053-2055.

2. Nguyễn Công Khanh: Suy tủy xương. Chương 4: Bệnh tủy xương. Huyết học lâm sàng nhi khoa. Nhà xuất bản Y học (2008): 165-194.

3. Philip Lanzkowski: Bone Marrow failure. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 2012: 123-167.

4. Judith. C. W. Marsh, Sarah E. Ball, Jamia Cavenagh et al: Guideline for diagnosis and management of aplastic anemia. British journal of hematology (2009), 147: 43-70.

5. Judith C. W. Marsh and Austin G. Kulaseraraj: Management of the refractory aplastic anemia patient: what are the options?. Blood (2013), 122 (22): 3561-3567.

6. Neal S. Young, Rodrigo T. Calado, and Phillip Scheinberg: Current concepts in pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood (2006), 108 (15): 2509-2519.



tải về 8.93 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   52




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương