Thư viện pháp luậT



tải về 8.93 Mb.
trang32/52
Chuyển đổi dữ liệu14.11.2017
Kích8.93 Mb.
#1769
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   52

1.2.Nhiễm khuẩn bệnh viện

Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter

Nấm: Candida albican

1.3.Yếu tố nguy cơ:

- Sơ sinh

- Suy dinh dưỡng, béo phì

- Giảm bạch cầu

- Điều trị corticoide

- Nằm viện

- Thủ thuật xâm lấn

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiếp cận chẩn đoán

a. Hỏi bệnh:

- Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.

- Tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).

- Tiêu chảy, phân máu (nhiễm trùng tiêu hóa).

- Nhọt da, áp xe (tụ cầu).

- Sốt, ho (viêm phổi).

- Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu.

- Tiền căn yếu tố nguy cơ:

- Sơ sinh thiếu tháng.

- Suy dinh dưỡng, béo phì.

- Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide.

- Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận

b. Khám lâm sàng:

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu.

- Mức độ tri giác.

- Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi.

- Ban xuất huyết, hồng ban.

- Tim mạch: phát hiện bệnh TBS

- Phổi: phát hiện bất thường

- Bụng: phát hiện điểm đau khu trú phản ứng thành bụng.

C. Cận lâm sàng:

- Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu.

- CRP hoặc Procalcitonine nếu có điều kiện.

- Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.

- Điện giải đồ, đường huyết.

- Chức năng đông máu, chức năng gan, thận

- Xquang phổi

- Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.

- Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu.

- Siêu âm tim: tìm TBS, Osler.

2.2. Chẩn đoán có thể

Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau:

- Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

- Tim nhanh.

- Thở nhanh.

- Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3.

2.3. Chẩn đoán xác định

Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính.

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

- Sốt rét, sống hoặc đến vùng dịch tể sốt rét, sốt cao kèm rét run vã mồ hôi, tìm thấy ký sinh trùng sốt rét trong máu .

- Lao toàn thể: Tiếp xúc hoặc lao trước đó, sốt kèm ho, khó thở, X quang phổi có tổn thương lao, xét nghiệm đờm có vi khuẩn lao.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị sốc nếu có.

- Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.

- Cấy máu trước khi cho kháng sinh

- Điều trị biến chứng.

3.2. Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có (xem phần phác đồ điều trị sốc):

- Đưa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu

- Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

- Cần duy trì CVP ở mức 10 -15 cm H2O

- Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 - 10 g/kg/phút tối đa 10 g/kg/phút. Dobutamine 5 -15 g/kg/phút.

- Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dobutamin liều 05 g/kg/phút với Nor-Adrenalin 0,02 - 0,05 g/kg/phút tối đa 5 g/kg/phút.

3.3. Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn

Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm.

Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:

- Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ

- Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng).

- Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.

- Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa

3.4. Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ


Ổ nhiễm khuẩn

Tác nhân

Kháng sinh ban đầu

Nhiễm trùng tiểu

Vi khuẩn Gr (_),

Enterococcus



Cefotaxime

hoặc Ceftriaxone



Nhiễm trùng tiêu hóa Gan mật

Vi khuẩn Gr (_),

Enterbacteriacea



Cefotaxime/Ceftriaxone

Hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine)

Hoặc Carbapenem (Imipenem/ Meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn

- Cần phối hợp Aminoglycoside (Gentamycin/ Amikacin)

- Có thể thêm Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí


Nhọt da, áp xe, viêm phổi có bóng khí

Tụ cầu

Oxacilline hoặc Clindamycin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine

- Dùng Vancomycine nếu nghi ngờ MRSA hoặc đang sốc



Viêm phổi cộng đồng

H.influenzae, S.pneumoniae

Cefotaxime/Ceftriaxone + Aminoglycoside

Nhiễm trùng huyết não mô cầu

N. meningitidis

Cefotaxime/Ceftriaxone

Nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật

VK Gram (-)

VK kỵ khí



Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Fluoroquinolone hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm khuẩn phối hợp với Aminoglycoside thêm Metronidazole khi nghi ngờ VK

kỵ khí


3.5.Nhiễm khuẩn bệnh viện

- Thường do vi khuẩn đa kháng

- Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 - 72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.

- Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn

- Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone-Sulbactam Amikacin

Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu

3.6. Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn: Trẻ trước đó bình thường:

Trẻ < 2 tháng tuổi:

- Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.

- Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.

- Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin  Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin.

Trẻ > 2 tháng tuổi:

- Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone  Gentamycine.

- Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.

- Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc

Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:

- Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones  Amikacin.

- Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem  Amikacin

- Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.

4. KHÁNG SINH TIẾP THEO SAU KHI CÓ KẾT QUẢ VI SINH:

Sau 48 -72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh.

Phần lớn kết hợp kháng sinh chỉ cần thiết ở 3-5 ngày đầu điều trị để tăng khả năng diệt khuẩn, giảm đề kháng.

Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 – 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng.

Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, tổng trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.

4.1. Cấy máu dương tính:

Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất.

- Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.

- Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.



Tác nhân

Kháng sinh ban đầu

Kháng sinh thay thế

Nhiễm khuẩn cộng đồng







Hemophilus influenza

Cefotaxime/ Cetriaxone




N meningitidis

Cefotaxime/ Ceftriaxone




S. pneumoniae

Cefotaxime/ Ceftriaxone

Vancomycine

Salmonella

Cefotaxime/ Cetriaxone

Choramphenicol hoặc Ciprofloxacin

Shigella

Ciprofloxacin




Staphylococcus aureus

Oxacilline

Vancomycine

Nhiễm khuẩn BV







Enterobacter

Pseudomonas



Cefotaxime/Ceftazidime/ Ciprofloxacin/ Pefloxacine/

Ticarcillin – clavuclinic acid/ Cefoperazone- Subactam phối hợp với Amikacin



Imipenem/meropenem/hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid phối hợp với Amikacin

Enterococcus

Ampiciline hoặc

Peniciline phối hợp với Amikacin



Vancomycine+ Amikacin

Escherichia coli

Cefotaxime hoặc Ceftazidime hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone- Sulbactam hoặc Ciprofloxacin phối hợp với Amikacin

Imipenem/Meropenem/ Ertapenem  Amikacin Phối hợp với Ciprofloxacin

Klebsiella

Cefotaxime hoặc Ceftazidime hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone- Sulbactam hoặc Ciprofloxacin

Imipenem/Meropenem/ Ertapenem  Amikacin

Enterobacter

Imipenem/Meropenem/ Ertapenem hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid/ Cefoperazone- Sulbactam kèm Amikacin

Imipenem/Meropenem/ Ertapenem kèm Ciprofloxacin

Hoặc Ciprofloxacin kèm Amikacin



Acinetobacter

Imipenem/Meropenem/ Ertapenem hoặc Cefoperazone- Sulbactam/ Ticarcillin – clavuclinic acid

Imipenem/Meropenem/ Ertapenem hoặc Cefoperazone- Sulbactam/ Ticarcillin – clavuclinic acid phối hợp với Colistin

VK Gram (-) tiết ESBL

Ertapenem/Imipenem/ Meropenem hoặc Ciprofloxacin hoặc Cefoperazone- Sulbactam

Ertapenem/Imipenem/ Meropenem/Cefoperazon e-Sulbactam phối hợp với Ciprofloxacin

Staphylococcus aureus

- Nhạy Methiciline

( MSSA)

- Kháng Methiciline



( MRSA )

Oxaciline

Vancomycine



Cefazoline/ Clindamycine Vancomycine + Rifampicine

Hoặc Clindamycine



Staphylococcus coagulase negative

Vancomycine




* Ertapenem: không hiệu quả với Pseudomonas

4. 2. Cấy máu âm tính:

- Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.

- Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ.

- Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin

- Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin. Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin

- Từ nhiễm trùng da: Vancomycin

- Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin

- Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycin

- Nghi nhiễm trùng bệnh viện

+ Nghi do Gr (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem  Amikacin

+ Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin.

+ Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin.

+ Nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.

5. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

- Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh.

- Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.

- Không khuyến cáo.

- Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp vì không tác dụng

- Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.

- Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.

6. LỌC MÁU LIÊN TỤC

- Lọc máu liên tục: Ngoài điều trị suy thận cấp lọc máu còn giúp loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian.

- Chỉ định:

- Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định (suy thận cấp: thiểu niệu  24 giờ hoặc Creatinin > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày)

- Suy đa cơ quan

7. PHẪU THUẬT

Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa.

- Dẫn lưu ổ mủ

- Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.

- Theo dõi


Vấn đề

Mức độ chứng cớ

Corticosteroides không làm thay đổi tỉ lệ tử vong trong bệnh viện và tử vong vào ngày 28 của bệnh đối với nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng.

I

The Cochrane Library

2009, Issue 1



LƯU ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT



CHƯƠNG 11: HUYẾT HỌC

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU

1. ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU

Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi, cùng điều kiện sống.

Người thiếu máu là người có các chỉ số trên thấp dưới 2SD so với quần thể cùng tuổi và giới.

Theo Tổ chức y tế thế giới, thiếu máu khi lượng hemoglobin dưới giới hạn

- Trẻ 6 tháng - 5 tuổi : Hb<110 g/l

- Trẻ 5 tuổi -12 tuổi : Hb<115 g/l

- Trẻ 12 tuổi- 15 tuổi : Hb<120 g/l

- Người trưởng thành :

+ Nam: Hb<130 g/l

+ Nữ : Hb<120 g/l

+ Phụ nữ có thai: Hb<110g/l

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THIẾU MÁU

Hồng cầu được sinh ra từ tuỷ xương, đời sống của hồng cầu ở máu vi kéo dài 120 ngày. Trong điều kiện sinh lý, tốc độ sinh hồng cầu ở tủy xương và sự chết theo chương trình cân bằng nhau.

Hai cơ chế gây thiếu máu là:

Cơ chế tại tủy

Tốc độ sinh hồng cầu ở tủy xương giảm do giảm quá trình sinh hồng cầu non hoặc giảm quá trình tổng hợp hemoglobin.

Cơ chế ngoài tủy

Tăng mất hồng cầu ở ngoại vi do mất máu hoặc tan máu.

3. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

Việc phân loại thiếu máu có vai trò quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân và điều trị thiếu máu.

a. Theo mức độ



Mức độ thiếu máu

Nồng độ huyết sắc tố (g/l)

Nhẹ

90 ≤ Hb<120

Vừa

60≤ Hb<90

Nặng

30 ≤ Hb<60

Rất nặng

Hb<30

b.Theo diễn biến

Trong trường hợp thiếu máu do mất máu cấp tính, giá trị chỉ số hematocrit sẽ phản ánh trung thành thể tích máu bị mất đi và thường được sử dụng để ước tính lượng máu cần truyền để cấp cứu

Trong trường hợp thiếu máu mạn tính, mức độ thiếu máu chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố.

c. Theo nguyên nhân

- Kém sản sinh hồng cầu: Do tủy xương giảm sinh hoặc rối loạn quá trình sinh các tế bào máu (suy tủy, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính, ung thư di căn), thiếu các yếu tố to máu (thiếu sắt, thiếu folat, thiếu vitamin B12 do dinh dưỡng hoặc do bệnh lý đường tiêu hóa…Thiếu erythropoietin trong bệnh nhân bị bệnh thận đặc biệt là suy thận mạn).

- Tan máu: Tăng quá trình phá hủy hồng cầu do các nguyên nhân tại hồng cầu (nất thường màng hồng cầu, thiếu enzyme, bệnh Hemoglobin…) hoặc ngoài hồng cầu (Tan máu miễn dịch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc…).

- Mất máu: xuất huyết tiêu hóa trên và dưới, rong kinh, đái máu …nhiều trường hợp cháy máu kín đáo khó nhận thấy.

d. Theo đặc điểm hồng cầu

Đây là cách xếp loại thường được sử dụng để giúp tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu.

- Dựa vào kích thước (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thường (MCV bình thường 80- 100fl).

- Dựa vào nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) để phân biệt hồng cầu bình sắc hay nhược sắc (MCH bình thường 320-360g/l).

- Dựa vào chỉ số hồng cầu lưới để định hướng nguyên nhân thiếu máu tại tủy xương hay ở ngoại vi (giá trị bình thường là 0,5%-1%). Lưu ý chỉ số hồng cầu lưới khác với tỷ lệ hồng cầu lưới.

Chỉ số hồng cầu lưới = Tỷ lệ hồng cầu lưới x hematocrit bệnh nhân/hematocrit bình thường.

- Dựa vào dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) xác định độ đồng đều và kích thước của hồng cầu (RDW bình thường là 11 đến 14%).

4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU

Thiếu máu là một hội chứng, có nhiều nguyên nhân gây bệnh và có các cơ chế khác nhau.

Vì vậy để chẩn đoán thiếu máu cần tiếp cận vấn đề một cách toàn diện.

- Hỏi bệnh sử tỉ mỉ (cá nhân, gia đình, dân tộc, khởi phát, thời gian kéo dài, các bệnh lý liên quan... ).

- Thăm khám hệ thống: Chú ý cơ quan tạo máu, gan, lách; bệnh lý thận; bệnh tiêu hóa; bệnh phụ khoa gây mất máu…

- Xét nghiệm và đánh giá xét nghiệm.

a. Chẩn đoán xác định thiếu máu

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố. Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu là biểu hiện của thiếu oxy ở mô và tổ chức. Triệu chứng xuất hiện tùy thuộc mức độ thiếu máu và đáp ứng của cơ thể.

- Triệu chứng cơ năng:

Mệt mỏi, chán ăn, hoa mắt, chóng mặt, giảm tập trung chú ý, cảm giác khó thở nhất là khi gắng sức, hồi hộp đánh trống ngực…

- Triệu chứng thực thể:

Da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô, dễ gãy, tóc rụng và khô.

- Xét nghiệm: Chẩn đoán xác định dựa vào nồng độ huyết sắc tố giảm trên 2SD so với quần thể cùng tuổi và giới.

b. Tiếp cận nguyên nhân thiếu máu

Có nhiều cách phân loại thiếu máu nhưng trong thực hành lâm sàng người ta hay sử dụng bảng phân loại và tiếp cận nguyên nhân thiếu máu dựa vào kích thước hồng cầu và chỉ số hồng cầu lưới.



Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu dựa vào MCV và hồng cầu lưới

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “Đại cương về thiếu máu”, Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản y học, trang 165-190

2. Phạm Quang Vinh (2012), “Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu”, Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản y học.

3. Nguyễn Công Khanh (2004), “Phân loại và chẩn đoán thiếu máu”, Huyết học lâm sàng nhi khoa , Nhà xuất bản y học, Trang 33- 46

4. Lanzkowsky P (1991), “Classification and diagnosis of anemia during childhood”. Manual of Pediatric Hematology and oncology. NewYork, Academic Press, 2000: 1-12

5. Gree J.P. et al (2004), “Disorders of Red Cells”, in the Wintrobe‟s Clinical Hematology, 2nd edition.

6. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control. A guide for programe manager Genava, World Health Organization, 2001.
THIẾU MÁU THIẾU SẮT

1. KHÁI NIỆM

Thiếu máu thiếu sắt có đặc điểm là thiếu máu nhược sắc, sắt và ferritin huyết thanh giảm. Thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến và là thiếu máu dinh dưỡng chủ yếu ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt khoảng 40 – 50 %. Các nguyên nhân hay gây thiếu máu thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em chủ yếu do cơ thể trẻ phát triển nhanh, thức ăn có nồng độ sắt thấp, ăn sữa bò hoàn toàn.

Thiếu máu khi hemoglobin giảm hơn bình thường theo lứa tuổi như sau:

(Theo Manual of Pediatric Hemataology and Oncology)

+ Sơ sinh < 140g/L

+ 2 tháng <90g/L

+ 3 – 6 tháng<95g/L

+ Từ 6 tháng đến 2 tuổi <105g/ L

+2 – 6 tuổi<115g/L

+ Từ 6 đến 14 tuổi < 120g/ L

+ Người trưởng thành: Nam <130g/L

Nữ < 120g/ L

Phữ nữ có thai < 110g/L

2. NGUYÊN NHÂN THIẾU SẮT

- Cung cấp thiếu sắt (thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, trẻ đẻ non...)

- Mất máu mạn tính (chảy máu, đái máu, nhiễm KST...)

- Tăng nhu cầu sắt (đẻ non, dậy thì, phụ nữ có thai...)

- Kém hấp thu sắt (tiêu chảy kéo dài, kém hấp thu, cắt dạ dày...)

3.CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm huyết học, sinh hóa.

3.1. Lâm sàng

- Thiếu máu xảy ra từ từ, mức độ thường nhẹ đến vừa, ít khi thiếu máu nặng, da xanh, niêm mạc nhợt; móng tay và móng chân nhợt nhạt, có thể có khía dễ gãy. Trẻ mệt mỏi, ít vận động, chậm phát triển, với trẻ lớn học kém tập trung.

- Các biểu hiện theo hệ thống cơ quan:

+ Tiêu hóa: Chán ăn, viêm teo gai lưỡi, khó nuốt, kém hấp thu, giảm độ toan dạ dày.

+ Thần kinh trung ương: Mệt mỏi, kích thích, rối loạn dẫn truyền, chậm phát triển, kém tập trung , sức học giảm, phù gai thị.

+ Tim mạch: Tim to, nhịp nhanh, thở nhanh, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng huyết tương, tăng dung nạp digitalis.

+ Cơ xương: Thiếu myoglobin, cytochrom, giảm khả năng luyện tập, giảm sức bền bỉ, tăng nhanh axit lactic ở mô vận động, giảm α-glycerophosphat oxidase, thay đổi khoang sọ trên Xquang.

+ Hệ miễn dịch: Tăng nhiễm khuẩn: rối loạn chuyển dạng bạch cầu, giảm myeloperoxidase, rối loạn khả năng tiêu diệt vi khuẩn của bạch cầu trung tính, giảm khả giảm mẫn cảm da, tăng mẫn cảm với vi khuẩn.

Giảm nhiễm khuẩn: ức chế vi khuẩn phát triển (giảm transferin và Fe tự do) kích thích vi khuẩn không gây bệnh phát triển.

3.2. Xét nghiệm

- Hemoglobin giảm so với chỉ số bình thường theo tuổi

- Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV, MCH, MCHC giảm hơn trị số bình thường theo tuổi

- Thường chỉ số RDW > 14.5%

- Sắt huyết thanh < 9 mol/l

- Ferritin huyết thanh < 12ng/ ml

- Chỉ số bão hòa sắt < 16%

- Porphyrin tự do hồng cầu > 400mg/ l

3.3 Chẩn đoán xác định

- Dựa và lâm sàng và xét nghiệm

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị càng sớm càng tốt và phải đảm bảo đủ liều, nâng lượng huyết sắc tố trở lại bình thường.

4.2 Điều trị cụ thể

Bổ sung sắt

- Uống chế phẩm sắt, sulfat sắt (II) (chứa 20% sắt nguyên tố) hoặc phức hợp sắt (III) Hydroxide Polymaltose:

4 - 6mg Fe/kg/ ngày, trong 6 - 8 tuần lễ. Nếu đúng là thiếu máu thiếu sắt:

Sau 5 - 10 ngày: Hồng cầu lưới tăng,

Hemoglobin tăng 2,5 - 4,0g/ l/ ngày

Trên 10 ngày: Hemoglobin tăng 1,0 - 1,5g/ l/ ngày.

- Tiêm bắp trong trường hợp không thể uống được, không hấp thu được:

Lượng Fe (mg) tiêm = x V (ml) x 3,4 x 1,5

Hb (bt) : Hemoglobin bình thường (12g/ dl)

Hb (bn) : Hemoglobin bệnh nhân

V (ml) : 80ml/ kg

3,4 : 1g Hb cần 3,4mg Fe

1,5 : Thêm 50% cho sắt dự trữ

Phức hợp sắt dextran có 50mg Fe /ml

- Tiêm tĩnh mạch: Sắt natri gluconate hoặc phức hợp sắt (III) hydroxide sucrose an toàn và hiệu quả hơn sắt dextran.

Liều từ 1 - 4 mg/ Kg/ tuần

- Thêm vitamin C 50 - 100mg/ ngày để tăng hấp thu sắt. Truyền máu, chỉ định khi

- Hb  40g/ l

- Cần nâng nhanh lượng Hb (cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn nặng).

- Suy tim do thiếu máu nặng.

Điều trị bệnh gây thiếu sắt

- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

- Điều trị các bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu sắt.

- Điều trị các nguyên nhân mất máu mạn tính.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Lượng huyết sắc tố thường phục hồi sau 2-3 tháng

- Trẻ thường có phân màu đen khi uống sắt

- Thiếu máu kéo dài có thể gây suy tim, mệt mỏi nhiều

6. DỰ PHÒNG THIẾU MÁU THIẾU SẮT

- Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu sau sinh.

- Bổ sung sữa có bổ sung sắt nếu không có sữa mẹ

- Thức ăn bổ sung có nhiều sắt và vitamin C (từ động vật và thực vật)

- Bổ sung sắt cho trẻ sinh thấp cân:

Với trẻ:

2,0 - 2,5 kg : 1mg/ kg/ ngày

1,5 - 2,0 kg : 2mg/ kg/ ngày

1,0 - 1,5 kg : 3mg/ kg/ ngày

< 1,0 kg : 4mg/ kg/ ngày



tải về 8.93 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   52




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương