Thư viện pháp luậT



tải về 8.93 Mb.
trang26/52
Chuyển đổi dữ liệu14.11.2017
Kích8.93 Mb.
#1769
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   52

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

8. ĐIỀU TRỊ

8.1.Điều trị nội khoa:

- Nhiễm trùng đường tiểu trên (viêm thận bể thận):

Trẻ dưới 1 tuổi: Nhập viện, điều trị kháng sinh tĩnh mạch > 3 ngày, hết sốt điều trị kháng sinh đường uống 11 ngày (tổng cộng 14 ngày). Cần thiết theo dõi để chắc chắn trẻ hồi phục hoàn toàn.

+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 kết hợp aminoglycosid ví dụ: Ceftriaxon 50 mg / kg / ngày (tĩnh mạch chậm) hoặc Cefotaxim: 100-150 mg/kg/ ngày chia mỗi 8 giờ + amikacin 15 mg/kg/ngày (tiêm bắp). Tiêm cho đến khi hết sốt thì dừng kháng sinh tiêm chuyển sang kháng sinh cùng nhóm dạng uống hoặc theo kháng sinh đồ cho đủ 14 ngày. Aminoglycosid không dùng lâu do nhóm này độc với thận, thường chỉ dùng 3 ngày trong NTĐT không có dị tật thận tiết niệu.

+ NTĐT do bất thường giải phẫu hoặc có biến chứng tạo ổ mủ sâu cần phải phẫu thuật.

+ NTĐT tái diễn (trên 2 lần NTĐT trong một năm) hoặc NTĐT có dị tật thận tiết niệu có thể điều trị kéo dài đến 6 tháng đôi khi đến cả 2 năm với kháng sinh lựa chọn là trimethoprim 2 mg/kg/ngày không quá 80 mg/ngày (tối) hoặc nitrofurantoin liều 2 mg/kg/ngày không quá 50 mg/ngày (tối).

- Nhiễm trùng đường tiểu dưới (viêm bàng quang):

+ Do virus: chỉ điều trị vitamin C, kháng histamin, uống nhiều nước.

+ Do vi khuẩn: thường chỉ dùng kháng sinh đường uống là hiệu quả. Kháng sinh uống: (amoxicilin +a.clavulinic)Augmentin 50 mg/kg/ngày chia 2 lần, hoặc Cefuroxim 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, hoặc cefixim 8-10 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, thời gian 5-7 ngày.Theo dõi tế bào nước tiểu là biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu quả của điều trị.

- Vi khuẩn đường niệu không triệu chứng: Không điều trị. Nghiên cứu thấy trẻ bị BC niệu không triệu chứng không điều trị không có nguy cơ bị viêm thận bể thận, hủy hoại thận.

8.2. Điều trị ngoại khoa:

- Khi có dị dạng: Tắc nghẽn gây ảnh hưởng chức năng thận, luồng trào ngược bàng quang niệu quản ở trẻ >2 tuổi, khi có ổ mủ, áp xe trong thận điều trị kháng sinh không thuyên giảm cần tháo mủ.

- Điều trị mới: Một số nghiên cứu chỉ ra probiotic cũng có vai trò hỗ trợ trong điều trị NTĐT. 100% trẻ bị NTĐT đều thiếu vitamin D nên vitamin D cần được gợi ý cho điều trị NTĐT…

8.3. Điều trị dự phòng kháng sinh:

Dự phòng: Khuyến cáo cho tất cả các trẻ sau NTĐT lần đầu mà có chỉ định chụp bàng quang ngược dòng cho đến khi được chụp bàng quang.

Điều trị phòng NTĐT khi trẻ bị: luồng trào ngược BQ-NQ từ độ III trở lên; bệnh đường tiết niệu tắc nghẽn và tiền sử bị NTĐT; NTĐT tái phát (> 2 tuổi).

Thuốc điều trị phòng chung là: Co-trimoxazole (2 mg/kg TMP 1 lần vào buổi tối); hoặc Nitrofurantoin (1-2 mg/kg/ngày) một lần / ngày vào tối trước ngủ

Thời gian dự phòng phụ thuộc vào chỉ định: Khi trẻ bị luồng trào ngược BQ-NQ phòng liên tục cho tới khi: Luồng trào ngược tự khỏi hoặc luồng trào ngược được điều trị ngoại khoa.

9. BIẾN CHỨNG

Nếu không được điều trị thích hợp, bệnh có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như:Áp xe quanh thận, Nhiễm trùng huyết, Cao huyết áp, Suy thận cấp, Suy thận mạn

10. PHÒNG BỆNH

- Gìn giữ vệ sinh cá nhân, tránh tắm bồn, thay tã cho trẻ ngay đi ngoài.



- Uống nhiều nước.

- Không được nhịn tiểu.

- Cho trẻ ăn trái cây hay uống vitamin C.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Amdekar S, Singh V, Singh DD. Probiotic Therapy: Immunomodulating Approach TowardUrinaryTractInfection. CurrMicrobiol. 2011 Sep 7. [Epub ahead of print].

2. Berman RE, Vaughan VC.“Nelson textbook of pediatrics” W.B Saunder company 1987: 1147-50.

3. Dalrymple LS, Katz R, Kestenbaum B, de Boer IH, Fried L, Sarnak MJ, Shlipak MG.The Risk of Infection-Related Hospitalization With Decreased Kidney Function. Am J Kidney Dis. 2011 Sep 7. [Epub ahead of print].

4. Đặng Ngọc Dung, Nguyễn Thị Quỳnh Hương. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ 25 (OH)D3 huyết thanh và tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu do E.Coli ở trẻ em tại phòng khám Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí Y học Việt Nam 2011, vol. 380: 41-45.

5. Kate.V. Jones.Lower and upper urinary tract infection in the child Oxford textbook of clinical nephrology.Oxford New York Tokyo Oxford university press 1992. Volume 3: 1699-1716.

6. Penna FJ, Elder JS.CKD and Bladder Problems in Children.Adv Chronic Kidney Dis.2011 Sep; 18(5): 362-9.

HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư tiên phát 1-3/100.000 trẻ dưới 16 tuổi, 80%

trẻ đáp ứng với liệu pháp corticoid. Tỷ lệ mắc nam nhiều hơn nữ (nam/nữ = 3/1)

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán hội chứng thận hư



Hội chứng thận hư

Phù, protein/creatine niệu >0.2 g/mmol, hoặc >40mg/m2/h hoặc 50mg/kg/24giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, protid máu < 56 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/l.

Thuyên giảm

Hết phù, protein/ creatinine < 0,02 g/mmol, hoặc < 4mg/ m2/h hoặc 10mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu âm tính hoặc vết trong 3 ngày liên tiếp.

Đáp ứng với corticoid

Đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid đơn thuần.

Tái phát

Protein/creatinine >0,2 g/l hoặc que thử nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) và hoặc có giảm albumin máu (tái phát đầy đủ)

Tái phát không thường xuyên

Tái phát sau liệu trình đầu tiên, nhưng < 2 lần trong 6 tháng hoặc < 4 lần trong 1 năm.

Tái phát thường xuyên

Tái phát sau lần đầu tiên, với ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥4 lần trong 1 năm.

Phụ thuộc corticoid

Tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong liệu trình corticoid hoặc trong 2 tuần sau khi ngừng thuốc.

Kháng corticoid

Không đạt được sự thuyên giảm sau 6 tuần dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60mg/m2/ngày) hoặc sau 4 tuần liều cao cộng 3 mũi solumedrol 30mg/kg/48 giờ hoặc 4 tuần liều cao và 4 tuần liều 1.5mg/kg/48 giờ.

2.2. Chẩn đoán biến chứng

- Rối loạn thăng bằng nước, điện giải

- Suy thận cấp

- Nhiễm trùng: Viêm phúc mạc do phế cầu, viêm đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm mô tế bào.

- Tắc mạch: do tăng đông, giảm thể tích tuần hoàn

- Giảm khối lượng tuần hoàn:

- Rối loạn tăng trưởng: Chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do

+ Thóat một số hormone qua nước tiểu

+ Suy giáp: do thóat protein mang Iod

+ SDD do thiếu đạm

3. CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN

+ Hội chứng thận hư kháng thuốc .

+ Trẻ <1 tuổi

+ Trẻ > 10 tuổi nếu hội chứng thận hư kháng thuốc hoặc phụ thuộc.

+ Tăng huyết áp.

+ Đái máu đại thể hoặc hồng cầu niệu (+++).

+ Bổ thể máu giảm.

+ Suy thận.

+ Tiền sử gia đình suy thận và nghe kém.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị đặc hiệu



Sơ đồ điều trị hội chứng thận hư kháng thuốc

4.2 . Điều trị hỗ trợ

- Chế độ ăn

+ Năng lượng bình thường, chất béo thấp, 10- 14% protein, 40- 50% chất béo không bão hòa, 40- 50% glucose.

+ Hạn chế muối nếu có phù

+ Hạn chế 50% dịch duy trì nếu có phù.

+ Yêu cầu protein.

+ Không có bằng chứng về việc tăng protein trong khẩu phần ăn đem lại hiệu quả trong điều trị trừ khi bị mất số lượng lớn ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể.

- Giảm protein niệu

Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor): Bắt đầu liều enalapil 0.1- 1.0 mg/kg ngày mỗi 12h hoặc 24h (tối đa 40mg/ ngày) hoặc captopril 1-2 mg/kg/24 giờ hoặc ramipril 0.05- 0.2 mg/kg/ngày 1 lần (tối đa 10mg).

Thuốc ức chế receptor Angiontension II: Thêm losartan 0.5- 2.0 mg/kg/ngày (tối đa 100mg) nếu protein niệu vẫn còn.

Cân nhắc dùng kháng viêm nonsteroid trên bệnh nhân thận hư kháng thuốc nếu protein niệu vẫn ở mức thận hư và chức năng thận bình thường.

- Phòng hiện tượng tăng đông.

+ Tránh giảm thể tích máu.

+ Aspirin 3- 5 mg/Kg (tối đa 100mg) hàng ngày khi tiểu cầu >800.000 hoặc chống ngưng tập tiểu cầu như dipyridamole 1- 2 mg/kg (tối đa 100 mg)/8h.

+ Heparin hoặc warfarin (nếu có hiện tượng huyết khối).

Chỉ định dùng heparin: khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn:

Albumin ≤ 20 mg/l ATP III ≤ 70% Fibrinogen ≥ 6g/l

D-Dimer ≥ 1000.

- Kiểm soát phù: Truyền albumin 20% liều 1g/kg trong 4h, tiêm furosemide 1-2 mg/kg giữa quá trình truyền và/ hoặc sau truyền albumin

Chỉ định truyền albumin trên bệnh nhân hội chứng thận hư có biểu hiện:

Shock hoặc tiền shock.

Albumin máu dưới 15g/l.

Bệnh nhân phù nhiều kéo dài kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

- Chỉ định dùng lợi tiểu kéo dài trên bệnh nhân phù không thuyên giảm: Kết hợp Furosemide 1-2 mg/kg/ OM hoặc chia 2 lần và Spironolactone 1-2mg/kg/24 giờ hoặc Bumetanide 25-50 µg/kg (tối đa 3 mg) hàng ngày có thể tăng 8-12h.

- Dùng kháng sinh nếu trẻ có biểu hiện nhiễm trùng

- Tiêm phòng: Vaccin sống giảm độc lực như sởi, quai bị, rubella, varicella, rotavirus nên được chỉ định khi:

+ Trẻ dùng Prednisolone <1mg/kg/ ngày (dưới 20mg/ngày) hoặc dưới 20mg/kg cách ngày (dưới 40mg/ngày cách nhật).

+ Trẻ ngừng thuốc độc tế bào (cyclophosphamide, chlorambucil) ít nhất 3 tháng.

+ Trẻ được ngừng thuốc ức chế miễn dịch khác như (cyclosporine, levamisol, mycopenolate) hơn 1 tháng.



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hodson EM, Willis, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD001533.

2. Hodson EM, Willis, Craig JC. Non-corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD002290.

3. Hodson EM, Craig JC. Therapies for steroid –resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1391-1394

4.Kidney Disease: Improving Global Outcome (KIDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KIDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int, 2012; 2: 231-232

5. Yap HK, Aragon ET, Resontoc LPR, Yeo WS. Management of Childhood Nephrotic Syndrome. Pediatric Nephrology. On-The-Go, 2012; 19: 122-135. Edited by: Hui Kim Yap, Isaac Desheng Liu, Woo Chiao Tay.



BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM

1. ĐỊNH NGHĨA

Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn mạn tính gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi viêm hệ thống và sự có mặt của kháng thể tự miễn trong máu. Trong đó, tổn thương thận là yếu tố chính quyết định tiên lượng, tử vong.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Hỏi bệnh

- Các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, stress, thuốc (sulfonamides, isoniazide, hydralazin…)

- Tiền căn: xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…, gia đình có ai bệnh lupus?

- Các triệu chứng: sốt, đau cơ, sưng khớp…

2.2. Thăm khám:

Khám toàn diện để đánh giá tổn thương các cơ quan ngoại vi cũng như nội tạng.

2.3. Thực hiện các xét nghiệm a. Xét nghiệm giúp chẩn đoán

- Công thức máu, VS, CRP, điện di đạm máu.

- ANA, LE cell, C3 C4, VDRL.

- Các tự kháng thể khác: anti-Sm, anti-Ro, anti-dsDNA...

b. Xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan: Tùy cơ quan bị tổn thương

- X quang phổi, ECG, Echo tim màu, Điện não đồ, chọc dò tủy sống, soi đáy mắt.

- Chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu.

- Sinh thiết thận: Các trường hợp có tiểu đạm, tiểu máu.

2.4. Chẩn đoán:

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn phân loại của hội thấp học Mỹ 1982 được xem xét và bổ sung lại năm 1997 .

a. Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống: Khi có ít nhất 4 trong 11 triệu chứng sau:

1. Ban cánh bướm: Hồng ban phẳng hoặc gờ trên mặt da, đối xứng hai bên cánh mũi và xương gò má (giống hình cánh bướm).

2. Ban dang đĩa: Mảng hồng ban gờ với thâm nhiễm sắc tố và nốt phỏng; sẹo mất sắt tố trong tổn thương kéo dài.

3. Tăng cảm thụ với ánh sáng: Ban ở mặt khi tiếp xúc ánh nắng (thăm khám hoặc hỏi bệnh sử).

4. Loét miệng: Loét miệng hoặc mủi họng, thường không đau

5. Viêm khớp: tổn thương ≥ 2 khớp ngoại biên, đặc trưng bởi sưng, đỏ, phù nề và tràn dịch khớp

6. Viêm màng phổi, viêm màng tim.

Viêm màng phổi: Bệnh sử có đau và tiếng cọ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Viêm màng ngoài tim: Tiếng cọ màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng tim không tơ huyết (X-quang, siêu âm, điện tim).

7. Tổn thương thận: Có thể gặp một hoặc nhiều biểu hiện sau:

+ Protein niệu dai dẳng > 0,5g/ngày hoặc > (+++) nếu không định lượng được.

+ Tế bào niệu: Hồng cầu niệu hoặc bạch cầu niệu (không có dấu hiệu của nhiễm trùng tiết niệu).

+ Trụ tế bào: Trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ ống thận hay hỗn hợp.

8. Tổn thương thần kinh

- Co giật hoặc

- Rối loạn tâm thần, rối loạn nhận thức, viêm đa dây thần kinh không do các nguyên nhân khác

9. Rối loạn huyết học: Có thể gặp 1 trong các biểu hiện sau

- Thiếu máu huyết tán tăng hồng cầu lưới hoặc

- Giảm bạch cầu < 4.000/mm3 hoặc giảm lymphocyte < 1.500/mm3 hoặc

- Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 không do thuốc

10. Rối loạn miễn dịch: có thể gặp

- Kháng thể Anti-DsDNA dương tính hoặc

+ Xuất hiện các tự kháng thể: anti Sm, anti RNP, anti Rh, anti La hoặc

+ Kháng thể anti-phospholipid dương tính

- Bất thường kháng thể IgG, IgM anticardiolipin.

- Lupus anticoagulant dương tính.

- Phản ứng giả giang mai (VDRL) dương tính kéo dài > 6 tháng.

11. Kháng thể kháng nhân dương tính (ANA)

b. Chẩn đoán viêm thận lupus:

Khi bệnh nhân được chẩn đoán lupus có một trong các biểu hiện sau:

- Protein niệu ≥0,3 g/ngày/ 1,73m2 hoặc Up/c ≥ 0,02 g/mmol

- Đái máu đại thể hoặc vi thể.

- Mức lọc cầu thận giảm (<90 ml/phút/1,73m2)

Bệnh nhân có viêm thận + không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus, nhưng sinh thiết thận có lắng đọng đầy đủ các phức hợp miễn dịch (fullhouse) thì vẫn được chẩn đoán viêm thận Lupus.

3. SINH THIẾT THẬN VÀ PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC

a. Chỉ định: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận Lupus.

b. Phân loại theo sinh thiết:

Phân loại mô bệnh học viêm thận do lupus theo phân loại của hiệp hội thận học quốc tế/hiệp hội mô bệnh học thận năm 2003 gồm 6 nhóm:

- Nhóm I : Tổn thương gian mạch tối thiểu.

- Nhóm II : Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.

- Nhóm III : Viêm cầu thận tăng sinh cục bộ.

- Nhóm IV : Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.

- Nhóm V : Viêm cầu thận màng.

- Nhóm VI : Xơ thận.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Biện pháp chung:

Nghỉ ngơi, dùng màn chắn nắng, giáo dục và tư vấn tình trạng bệnh, chủng ngừa, điều trị nhiễm trùng.

4.2. Điều trị tổn thương ngoài thận:

a. Điều trị nhóm triệu chứng ngoại biên: Da niêm, cơ, khớp:

- Thuốc kháng viêm nonsteroid: dùng trong điều trị viêm khớp, đau khớp,đau cơ. Thuốc thường dùng là Ibuprofen (Naproxen R) liều 10-20 mg/kg/ngày chia 2 lần ngày, thời gian dùng có thể 2-3 tháng. Ngoài ra có thể dùng Aspirine. Thuốc kháng viêm nonsteroid nên tránh dùng khi bệnh nhi bị viêm thận.

- Thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine hay chloroquine) điều trị tổn thương da, mệt mỏi, viêm khớp, đau khớp. Liều dùng hydroxychloroquine 7mg/kg/ngày (liều tối đa 200mg) và chloroquine 4mg/kg/ngày. Thời gian dùng mỗi đợt ít nhất là 3 tháng. Chú ý tác dụng phụ lên võng mạc do đó nên khám mắt toàn diện trước khi dùng thuốc và định kỳ mỗi 6 tháng.

- Có thể phối hợp với corticoid liều thấp trong điều trị viêm da, viêm khớp, viêm cơ nếu không đáp ứng với các thuốc điều trị trên. Liều prednisone thấp 0,35-0,5 mg/kg/ngày, thường điều trị đợt đầu tiên là 4 tuần sau đó sẽ giảm liều prednisone.

b. Các biểu hiện ngoài thận nặng hơn:

Có thể đe dọa tính mạng như viêm khớp không đáp ứng với kháng viêm non steroid, viêm não hay tổn thương thần kinh trung ương, viêm đa màng thanh dịch, tổn thương ở phổi, thiếu máu tán huyết: dùng corticoid liều cao, có thể dùng đường uống 2mg/kg/ngày hay thường dùng methylprednisolon truyền tĩnh mạch 1000mg/1,73 m2 DTCT (tối đa 1g/liều) 3 ngày và sau đó chuyển sang prednison uống 1 mg/kg/ngày. Thời gian tấn công tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng lâm sàng cũng như xét nghiệm, Thường tấn công 4-6 tuần, sau đó giảm liều.

c. Thuốc độc tế bào:

Cyclophosphomide truyền tĩnh mạch chỉ định khi viêm mạch máu, xuất huyết phổi, bệnh lý thần kinh trung ương không đáp ứng sau 3 liều tấn công methyl prednisolone. Chú ý khi bệnh nhi có biểu hiện thần kinh phải loại trừ viêm màng não, lao màng não trước khi chẩn đoán do bệnh lupus đỏ hệ thống

4.3.Điều trị tổn thương thận do lupus:

Dựa vào kết quả sang thương giải phẫu bệnh và mức độ hoạt tính của bệnh trên lâm sàng:

a. Nhóm I: không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài thận (viêm khớp, sốt, triệu chứng da, niêm mạc).

b. Nhóm II:

- Protein niệu < 1g/ngày điều trị theo triệu chứng ngoài thận.

- Protein niệu > 3g/ngày: corticosteroid hoặc coiticoid và cyclosporine.

+ Prednisolon 0,5 – 1g/kg/ngày (tối đa 60mg) trong thời gian 1 – 3 tháng.

Sau đó tùy đáp ứng lâm sàng mà dùng liều 5 – 10mg trong 2 – 2,5 năm.

+ Cyclosporin 3 – 5mg/kg/ ngày cho 1 – 2 năm.

c. Nhóm III/IV có tổn thương hình liềm

i) Phác đồ kết hợp Corticoid và Mycophenolate-Calcineurin inhibitors - (CNI)

* Corticosteroids:

- Methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày/1 tháng x 6 tháng, liều 30 mg/kg/ngày hoặc 1g/1.73 m2 DTCT (tối đa 1g).

- Uống prednisolone liều bắt đầu 1,0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg), và giảm 5mg/ngày/tháng sau mỗi liều methylprednisolone tĩnh mạch, tùy thuộc tình trạng bệnh.

- Giảm prednisolone nên tiếp tục hàng tháng trong 12 tháng, có thể chuyển uống cách nhật nếu protein niệu <0.3 g/ngày/1.73m2 và xét nghiệm máu thuyên giảm (C3, C4 bình thường).

* Mycophenolate mofetil (MPA)

- Uống MPA bắt đầu cùng với methylprednisolone tĩnh mạch

- Liều: 600mg/m2/12 giờ (15-23 mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g/12 giờ.

- Theo dõi công thức máu hàng tháng. Ngừng thuốc nếu bạch cầu trung tính <1.5x109/L.

* Calcineurin inhibitors (CNI) Cyclosporine A (CsA) và Tacrolimus (Tac)

- Thêm CsA hay Tac nếu protein niệu dai dẳng (>1g/ngày/1.73m2) sau 3 tháng điều trị, với điều kiện creatinine hay mức lọc cầu thận bình thường.

- Liều:

+ CsA: 3-6 mg/kg/ngày chia 2 lần để đạt ngưỡng nồng độ điều trị 150-200 µg/L



+ Tac: 0.2 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày để đạt được ngưỡng nồng độ 8- 10µg/L

- Có thể ngừng CNI sau khi điều trị 3-6 tháng nếu đạt được thuyên giảm

ii) Phác đồ corticoid và cyclophosphamide tĩnh mạch (IVCYC) liều cao: Corticosteroids: (giống phần c.i)

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/m2 hàng tháng trong 6 tháng, sau đó duy trì:

- Cyclophophamide tĩnh mạch 3 tháng/lần x 24 tháng hoặc

- Uống azathioprine 2-2,5 mg/kg/ngày hoặc

- Uống mycophenolate mofetil 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g/12 giờ)

Lọc huyết tương

- Chỉ định: các bệnh nhân có biểu hiện bệnh huyết khối vi mạch

- Liều: 5-10 lần phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân

+ Sự thuyên giảm của thiếu máu tan máu trong lòng mạch

+ Chỉ số hoạt động của SLE thuyên giảm

+ Hồi phục chức năng thận

c. Lọc huyết tương nên chỉ định đồng thời với phác đồ lựa chọn ức chế miễn dịch

Rituximab

- Chỉ định trong bệnh nhân viêm thận lupus không cải thiện hoặc xấu đi sau 6 tháng của điều trị.

- Liều: Rituximab 375 mg/m2/2 tuần trong 4 tuần

- Uống co-trimoxazole 3mg/kg/liều cách nhật trong 6 tháng để phòng nhiễm pneumocystis carini.

d. Nhóm III/IV không có tổn thương hình liềm

Điều trị giống phát đồ nhóm III/IV có tổn thương hình liềm, tuy nhiên liều methylprednisolone có thể ít hơn tùy theo đáp ứng lâm sàng và có thể sử dụng thêm phát đồ IVCYC liều thấp.

e. Nhóm V

i) Phác đồ kết hợp Corticoid và mycophenolate – CNI:

- Corticosteroids: (xem phần 3.1a), tuy nhiên liều Methylprednisolone tĩnh mạch có thể ít hơn 6 tháng phụ thuộc đáp ứng lâm sàng

- Mycophenolate mofetil (MPA)

Uống MPA cùng với methylprednisolone tĩnh mạch.

Liều: 600mg/m2 /12 giờ (15-23 mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g /12 giờ.

- Calcineurin inhibitors (CNI) (xem phần 3.1c)

ii) Phác đồ cyclophospamide liều cao Corticosteroids

- Uống Prednisolon 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).

- Giảm 5 mg/ngày hàng tháng, phụ thuộc tình trạng bệnh đến liều thuốc tối thiểu kiểm soát bệnh.

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/ m2/1 tháng x 6 tháng, sau đó:

- Uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc

- Uống mycophenolate mofetil 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g /12 giờ)

f. Nhóm VI: điều trị triệu chứng ngoài thận và điều trị thay thế thận

4.4. Điều trị hỗ trợ

a. Hydroxychloroquin

- Liều: 6.5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg)

- Chống chỉ định: Bệnh nhân thiếu G6PD vì nguy cơ tan máu

- Sàng lọc bệnh lý võng mạc hàng năm:

Bất thường thị lực, màu sắc, nhìn mờ, quáng gà.

Bệnh sắc tố võng mạc có thể hồi phục nếu phát hiện sớm.

b. Điều trị protein niệu

- Bệnh nhân với protein niệu ≥ 0.5 g/ngày/1.73m2 nên được điều trị ức chế men chuyển (ACEI) và /hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB)

- Chống chỉ định ở phụ nữ có thai c. Kiểm soát huyết áp

- Kiểm soát huyết áp tốt là cần thiết để làm chậm tiến triển bệnh thận mạn.

- Mục tiêu của kiểm soát huyết áp:

+ Tuổi <18: <90 đơn vị bách phân

<50 đơn vị bách phân nếu protein niệu >1 g/ngày/1.73m2

+ Tuổi ≥18: <130/80 mmHg



< 125/75 mmHg nếu protein niệu >1g/ngày/1.73m2

d. Kiểm soát tăng lipid máu

Statin nên chỉ định ở những bệnh nhân có LDL cholesterol >3.36 mmol/L

Lựa chọn loại Statins: Lovastatin hoặc atorvastatin hoặc simvastatin (lưu ý nguy cơ tiêu cơ, đặc biệt nếu dùng cùng CNI).

e. Tránh dùng thuốc kháng viêm non-steroid nếu chức năng thận giảm (mức lọc cầu thận dưới 90 ml/phút/1.73m2

SUY THẬN CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

Tình trạng suy cấp tính chức năng thận gây ứ đọng nitrogen và nước gây rối loạn điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu.

1.1. Nguyên nhân

- Trước thận: Giảm tưới máu thận như sốc, mất nước, thiếu oxy, tắc nghẽn mạch máu thận.

- Tại thận: Tổn thương nhu mô thận như hoại tử ống thận cấp, viêm cầu thận, hội chứng tán huyết urê huyết cao, ong đốt.

- Sau thận: Tắc nghẽn đường niệu.

Thường ở trẻ em nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp là trước thận do mất nước, sốc nhiễm trùng, hoặc sau viêm cầu thận cấp.

1.2. Biến chứng suy thận cấp

- Quá tải dịch và cao huyết áp gây suy tim, phù phổi cấp.

- Rối loạn nhịp tim do tăng kali máu.

- Toan chuyển hóa.

- Não: Co giật, hôn mê do rối loạn điện giải, urê huyết cao.

- Xuất huyết tiêu hóa.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

- Tiền sử: bệnh thận, dị dạng đường niệu, sỏi thận.

- Dùng thuốc độc thận, đặc biệt nhóm Aminoglycosides.

- Bệnh sử: phù, tiểu máu (viêm cầu thận cấp).

- Ói, sốt, tiêu chảy, côn trùng đốt.

- Thiểu niệu : <1ml/kg/giờ

- Vô niệu: < 0,5ml/kg/ngày.

- Sốc.


b. Khám lâm sàng

- Dấu hiệu sinh tồn, tri giác.

- Dấu hiệu quá tải: khó thở, ran phổi, nhịp Gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Dấu hiệu mất nước: khát, mắt trũng, dấu véo da mất chậm.

- Phù, báng bụng.

- Khám: tim, phổi, thận.

- Phát ban đặc hiệu hình cánh bướm trong lupus, ban máu dạng thấp, dấu hoại tử da do ong đốt.

c. Cận lâm sàng

- CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, urê, creatinine.

- Nước tiểu: TPTNT, tỉ trọng, natri và creatinine, osmolarity nếu được.

- Tính khả năng bài xuất natri từng phần (FeNa).



tải về 8.93 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   52




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương