Thư viện pháp luậT



tải về 8.93 Mb.
trang19/52
Chuyển đổi dữ liệu14.11.2017
Kích8.93 Mb.
#1769
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   52

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

- Tiền căn bệnh tim, cao huyết áp, thiếu máu mạn (Thalassemia), truyền dịch.

- Trẻ nhũ nhi: bỏ bú, bú chậm, khó thở, đổ mồ hôi, tím tái, ho, quấy.

- Trẻ lớn: Khó thở, biếng ăn, xanh xao, chậm lớn, tức ngực, ngồi thở.

- Thời điểm xuất hiện triệu chứng.

- Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp kèm theo làm nặng tình trạng suy tim: sốt, ho, sổ mũi.

b. Khám lâm sàng

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, thời gian phục hồi màu da.

- Khám tim: mỏm tim, nhịp tim, tiếng thổi, nhịp ngựa phi (gallop).

- Ran phổi, khò khè.

- Gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - TM cổ (trẻ lớn).

c. Cận lâm sàng

- Công thức máu.

- X quang phổi.

- ECG.

- Đo SpO2.



- Ion đồ máu, chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu.

- Khí máu động mạch khi suy hô hấp.

- Siêu âm tim.

3.2. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

- Tim nhanh, thở nhanh.

- Tim to.

- Ứ trệ tuần hoàn hệ thống: gan to, phù chân hoặc mặt, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở phải ngồi.

- Phù phổi: khó thở, ho, ran phổi, khạc bọt hồng.

- Da xanh, tím tái, tụt huyết áp (dấu hiệu nặng)

b. Cận lâm sàng

- X quang: tim to, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc phù phổi.

- ECG: dày, dãn buồng tim, rối loạn nhịp tim.

- Siêu âm: phát hiện bất thường van tim, vách ngăn tim, các mạch máu lớn, giảm sức co bóp cơ tim và phân suất tống máu.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Cung cấp ôxy.

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim.

- Giảm ứ đọng tuần hoàn phổi và hệ thống.

- Giảm kháng lực ngoại biên.

- Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy.

4.2. Điều trị cấp cứu

a. Điều trị chung

- Ngưng ngay dịch và kiểm tra CVP nếu đang truyền dịch.

- Thở oxy ẩm qua canulla, nếu có phù phổi phải thở CPAP hoặc thở máy.

- Nằm đầu cao, trẻ nhỏ nên cho mẹ bồng để giảm kích thích.

- Lợi tiểu: Furosemide 1-2 mg/kg/TMC, ngoại trừ nguyên nhân chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim.

- Digoxin TM: là thuốc hiệu quả trong hầu hết các trường hợp, Digoxin dùng ngay sau khi cho lợi tiểu ngoại trừ chống chỉ định như: tim chậm, blốc nhĩ thắt độ II, III, tràn dịch màng tim và bệnh cơ tim phì đại.

- Tổng liều trong 24 giờ đầu theo tuổi và cân nặng.

+ Sơ sinh thiếu tháng: 10-20 g/kg/24 giờ. Đủ tháng: 30 g/kg/24 giờ.

+ Nhũ nhi 1-12 tháng: 35 g/kg/24 giờ.

+ Trẻ > 12 tháng: 20-40 g/kg/24 giờ (trẻ >10 tuổi 0,5mg/ngày).



- Cách cho: 1/2 liều TMC, sau đó 1/4 liều TMC giờ thứ 8 và 1/4 liều giờ thứ 16.

- Liều duy trì: 12 giờ sau liều tấn công cuối cùng bắt đầu cho liều duy trì bằng ¼ tổng liều tấn công mỗi ngày, chia 2 lần, nếu đáp ứng tốt có thể chuyển sang đường uống và cần theo dõi nồng độ Digoxin máu; luôn giữ nồng độ Digoxin từ 0,5 – 2ng/ml và theo dõi Kali máu, ECG để tránh ngộ độc. Dấu hiệu sớm của ngộ độc Digoxin là nôn ói, nhịp tim chậm < 100 lần/phút hoặc xuất hiện ngoại tâm thu.

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim khác:

+ Dopamine và Dobutamine được chỉ định trong trường hợp suy tim kèm tụt huyết áp.

+ Dopamine liều 3-5 g/kg/phút.

+ Dobutamine liều 3-10 g/kg/phút là thuốc chọn lựa trong trường hợp phù phổi, bệnh cơ tim hoặc thất bại Dopamine.

+ Isuprel: Suy tim kèm do rối loạn nhịp chậm. Liều 0,05-0,1 g/kg/phút.

- Thuốc hạ áp: nếu có cao huyết áp (xem phác đồ điều trị cao huyết áp).

- Thuốc dãn mạch, giảm kháng lực ngoại biên:

- Captopril: giảm hậu tải, chỉ dùng sau khi hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Liều: 0,15-0,2 mg/kg/liều khởi đầu. Duy trì 1,5-2 mg/kg/24 giờ.

- Isosorbide dinitrate: giảm tiền tải, thường chỉ định trong trường hợp cấp cứu suy tim, phù phổi. Liều: 0,5 mg/kg/liều ngậm dưới lưỡi.

b. Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

- Điều trị rối loạn nhịp (xem phác đồ điều trị rối loạn nhịp).

- Điều trị thấp tim (xem phác đồ điều trị bệnh thấp).

- Điều trị yếu tố thúc đẩy:

- Hạ sốt: Nên chỉ định sớm thuốc hạ nhiệt khi thân nhiệt > 38oC để giảm công cơ tim đang suy.

- Thiếu máu nặng với Hct < 20%: truyền hồng cầu lắng 5-10 mL/kg tốc độ chậm.

- Điều trị viêm phổi (xem phác đồ điều trị viêm phổi).

- Điều chỉnh rối loạn điện giải và kiềm toan.

4.3. Điều trị tiếp theo

- Hạn chế dịch bằng 3/4 nhu cầu hàng ngày, ăn nhạt, hạn chế Natri, bổ sung thêm Kali đặc biệt trong trường hợp có dùng lợi tiểu quai và Digoxin. Trong trường hợp không ăn được nên chọn nuôi ăn qua sonde dạ dày vì an toàn hơn nuôi ăn tĩnh mạch.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, ECG, ion đồ máu, lượng nước xuất nhập.

- Tất cả các bệnh nhân phải được khám và quản lý tại chuyên khoa tim mạch để xác định và điều trị nguyên nhân, đặc biệt là chỉ định phẫu thuật.



Vấn đề

Mức độ chứng cớ

Ức chế men chuyển và ức chế beta nếu được dùng với liều thích hợp và có theo dõi sẽ cải thiện tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn.

I

BMJ 1999


Lợi tiểu và digoxin vẫn còn giá trị trong cải thiện những triệu chứng của suy tim

I

BMJ 1999


Thuốc chống loạn nhịp nhóm I, thuốc tăng co bóp cơ tim không phải glycoside, thuốc ức chế kênh can xi có tác dụng giảm co bóp cơ tim đi kèm với nguy cơ tử vong và nên được tránh trong suy tim

I

BMJ 1999


VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm mủ màng ngoài tim (Purulent Pericarditis) là tình trạng viêm do vi khuẩn sinh mủ trong khoang màng ngoài tim. Viêm mủ màng ngoài tim thường gặp ở lứa tuổi nhỏ, tuổi trung bình bị bệnh là 6 – 7 tuổi. Viên mủ màng ngoài tim gặp 30 -50% trong bệnh lý viêm màng ngoài tim ở trẻ em.

2. NGUYÊN NHÂN

Viêm mủ màng ngoài tim tiên phát hiếm gặp, bệnh thường liên quan đến nhiễm khuẩn ở nơi khác như viêm phổi, tràn mủ màng phổi, cốt tủy viêm, nhiễm trùng da và mô mềm.

Vi khuẩn gây viêm mủ màng ngoài tim thường gặp nhất là tụ cầu vàng sau đó là Hemophilus Influenza, liên cầu, phế cầu, não mô cầu... Vi khuẩn thường thường được đi theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng tiên phát như viêm phổi, tràn mủ màng phổi, cốt tủy viêm… đôi khi có trường hợp sau viêm nội tâm mạc.

Khi vi khuẩn sinh mủ xâm nhập vào khoang màng ngoài tim, hình thành một lớp giả mạc chứa các bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, vi khuẩn, và các tế bào màng ngoài tim bị tổn thương. Lượng dịch viêm trong ổ tân mạch tăng nhiều, rồi nhanh chóng tạo ra một lớp dịch tích lũy ở khoang màng ngoài tim. Khi lượng dịch ít, cơ tim còn tốt thì huyết động học có thể bình thường, khi lượng dịch nhiều và tốc độ tạo dịch nhanh có thể gây tình trạng ép tim.

Nếu viêm mủ màng ngoài tim không được điều trị, hoặc điều trị muộn, màng ngoài tim xơ dầy, lớp mủ đặc ở khoang màng ngoài tim chèn ép trực tiếp vào thượng tâm mạc và cơ tim sẽ dẫn tới bệnh nhân bị tử vong do ép tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim co thắt sau này.

3.CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng viêm mủ màng ngoài tim thường khác nhau, tùy thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, tuổi bệnh nhi mắc bệnh và nguyên nhân ổ nhiễm khuẩn tiên phát, cũng như lượng dịch viêm và tốc độ xuất hiện dịch trong khoang màng ngoài tim.

- Triệu chứng cổ điển bao gồm:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, bệnh nhân thường trong bệnh cảnh nhiễm trùng máu, sau một thời gian sốt cao, nhiệt độ không giảm, toàn trạng suy sụp.

+ Đau vùng trước tim (đối với trẻ lớn) gặp 15 – 80% các trường hợp, đặc điểm của đau ngực thường xuất hiện đột ngột, khi ho, hít vào sâu, hoặc thay đổi tư thế. Đau ngực thường lan ra sau lưng do 1/3 dưới màng ngoài tim có dây thần kinh hoành.

+ Bằng chứng có dịch trong khoang màng ngoài tim: tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng tim mờ.

+ Các triệu chứng khác: khó thở, phù, gan to, mạch nhanh, tĩnh mạch cổ nổi và khi có dấu hiệu ép tim bệnh nhi có dấu hiệu mạch nghịch là khi đo huyết áp thì huyết áp tâm thu giảm ≥ 10mmHg trong thì hít vào so với thì thở ra.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1.Chiếu chụp Xquang tim phổi

Tùy theo số lượng dịch trong khoang màng ngoài tim, ở trẻ em khi lượng dịch >150ml sẽ có triệu chứng điển hình: bóng tim to bè, cuống tim ngắn tạo cho hình tim tròn như quả bầu nậm, các cung tim bị xóa, tim co bóp yếu, góc tâm hoành mờ, bờ tù, cơ hoành ít di động và bị đẩy xuống thấp.

3.2.2. Điện tâm đồ

- Rối loạn tái cực với thay đổi đoạn ST và sóng T ở các chuyển đoạn ngoại biên và trước tim.

+ Gian đoạn I: Đoạn ST chênh lên, sóng T dương là do viêm lớp nông dưới thượng tâm mạc.

+ Gian đoạn II: đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt.

+ Gian đoạn III: đoạn ST đẳng điện, sóng T đảo ngược và đối xứng.

+ Gian đoạn IV: đoạn ST và sóng T trở về bình thường.

- Điện thế phức bội QRS giảm ở các chuyển đạo.

+ Chuyển đạo ngoại biên: biên độ tuyệt đối lớn nhất của QRS thường ≤ 5mm.

+ Chuyển đạo trước tim: biên độ tuyệt đối lớn nhất của QRS đối với chuyển đạo V2 ≤ 9mm, đối với V5, V6 ≤ 7mm

- Dấu hiệu luân phiên điện học gợi ý cho tình trạng ép tim.

3.2.3. Siêu âm tim

- Màng ngoài tim dày.

- Dịch trong khoang màng ngoài tim, có hiện tượng tăng âm của dịch và Fibrin hóa. Có thể ước lượng số lượng dịch trong khoang màng ngoài tim bằng siêu âm tim, khi khoảng cách giữa lá thành và lá tạng < 5mm là tràn dịch nhẹ, từ 5 – 20mm là tràn dịch mức độ trung bình, và > 20mm là tràn dịch mức độ nặng.

- Dấu hiệu ép tim: xẹp nhĩ phải trong thì tâm thu, xẹp thất phải thì tâm trương, tăng đổ đầy thất phải và giảm đổ đầy thất trái ở thì hít vào.

3.2.4.Vi sinh

Cấy máu, cấy mủ trong khoang màng ngoài tim có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn gây bệnh.

4.ĐIỀU TRỊ

4.1.Nội khoa

- Nguyên tắc điều trị:

+ Kháng sinh theo kháng sinh đồ, khi chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào đặc điểm lâm sàng mà lựa chọn kháng sinh phù hợp.

+ Chọc hút dịch màng ngoài tim khi có ép tim.

+ Phẫu thuật: khi có tràn dịch màng ngoài tim nhiều, khoang màng ngoài tim nhiều Fibrin tạo thành ổ cặn mủ, màng ngoài tim dầy.

4.1.1. Kháng sinh

- Điều trị theo kháng sinh đồ khi cấy máu hoặc dịch khoang màng ngoài tim theo vi khuẩn gây bệnh.

- Khi chưa có kết quả cấy máu hoặc cấy dịch khoang màng ngoài tim, hoặc kết quả âm tính, thì điều trị sử dụng kháng sinh dựa vào diễn biến lâm sàng và tính chất của dịch khoang màng ngoài tim.

- Thời gian điều trị kháng sinh thường điều trị từ 2 -4 tuần.

4.1.1.1. Kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh là Tụ cầu vàng

- Methicilin hoặc oxacilin 150-200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chia làm 4 lần, cách 6 giờ, phối hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút, 1 lần.

- Hoặc Cepholosporin thế hệ III:

+ Cefotaxim 100 -200mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, cách nhau 8 giờ, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

+ Ceftriaxon 100mg/kg/24 giờ, truyền tĩnh mạch 60 phút, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc Vancomycin 60mg/kg/24 giờ, truyền tĩnh mạch 60 phút, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

4.1.1.2. Kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh là Hemophilus Influenza - Ampicilin 150 -200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc Cefotaxim 100 -200mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, cách nhau 8 giờ, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc Chloramphenicol 30mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần, cách nhau 12 giờ kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

4.1.1.3. Kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh là Phế cầu

- Cepholosporin thế hệ I: 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, cách nhau 8 giờ, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

- Hoặc Penicillin 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

4.1.1.4. Kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh là Liên cầu

- Penicillin 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần, cách nhau 6 giờ, kết hợp với Amikacin 15mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch 60 phút 1 lần.

4.1.2. Các thuốc khác

4.1.2.1. Lợi tiểu (khi có dấu hiệu suy tim hoặc ép tim)

- Furocemid: 2mg/kg/24 giờ, uống hoặc tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần, cách nhau 12 giờ (chú ý bổ sung thêm Kali).

- Spironolactone: 2mg/kg/24 giờ, uống chia 2 lần, cách nhau 12 giờ.

4.1.2.2. Men Urokinase hoặc Septokinase

- Sử dụng men Urokinase hoặc Septokinase bơm vào trong khoang màng ngoài tim với liều 400.000UI, sau đó 200.000UI để đạt được nồng độ cao tại chỗ. Men này sẽ thẩm thấu tốt hơn vào các mảng fibrin để tiêu các sợi fibrin.

4.1.3.Chọc hút dịch khoang màng ngoài tim

- Trước khi chọc dịch màng ngoài tim phải cho thuốc an thần như Midazolam 0,1 – 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch, hoặc Phenobacbital 5 -10mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, kết hợp với Atropin 0,02mg/kg tiêm tĩnh mạch để ngăn ngừa phản xạ ngừng tim.

- Kỹ thuật: chọc hút dịch khoang màng ngoài tim theo hai đường:

+ Đường dưới mũi ức (Marfan) thường được sử dụng. Vị trí chọc dưới mũi ức 0,5cm, chọc kim thẳng góc 900 so với mặt da, qua cơ thành bụng, hạ đốc kim để thân kim tạo với thành bụng một góc khoảng 150 , sau đó đẩy kim lên trên sát phía sau xương ức, hơi lệch sang trái về mỏm tim, thường khoảng 4 – 5 cm là tới khoang màng ngoài tim, rút dịch ra từ từ hoặc hút dẫn lưu với áp lực âm.

+ Đường lồng ngực trái (Dieulafoy). Bệnh nhân được nằm tư thế nằm, hoặc nửa nằm, đường chọc ở khoang liên sườn 4 – 5 cách bờ trái xương ức 3 – 5 cm, kim chọc thẳng góc 900 so với mặt da, sát bờ trên của xương sườn dưới, đẩy kim vào khoảng 3 cm là tới khoang màng ngoài tim, vừa đẩy kim, vừa hút dịch ra từ từ, khi được giữ nguyên vị trí kim để hút dịch, nếu cần thì hút dẫn lưu liên tục với áp lực âm.

- Trong lúc chọc hút dịch khoang màng ngoài tim ta có thể mắc điện cực và theo dõi trên Monitor điện tim, nếu thấy có ngoại tâm thu, sóng ST chênh lên đột ngột là mũi kim đã chạm vào cơ tim. Hoặc có thể chọc hút dịch khoang màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim.

- Chỉ định cho các trường hợp viêm mủ màng ngoài tim gian đoạn đầu, với mức độ nhẹ đến vừa. Một số trường hợp kết hợp với hút dẫn lưu kín với áp lực âm liên tục khi bệnh nhi có dấu hiệu ép tim nhưng chưa đủ điều kiện phẫu thuật.

4.1.4. Phẫu thuật

4.1.4.1.Chỉ định

- Có dấu hiệu ép tim.

- Điều trị nội khoa không kết quả sau 7 ngày.

- Siêu âm có hiện tượng dày dính màng ngoài tim hoặc có nhiều fibrin trong khoang màng ngoài tim hoặc tạo thành các ổ cặn mủ trong khoang màng ngoài tim.

4.1.4.2. Kỹ thuật

- Phẫu thuật nội soi: cắt màng ngoài tim kết hợp với bơm rửa khoang màng ngoài tim.

- Phẫu thuật mở: bóc tách và cắt màng ngoài tim đến trên phễu động mạch phổi và xuống dưới qua mỏm tim, kết hợp lấy hết mủ, fibrin và bơm rửa khoang màng ngoài tim.



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Christina MP, Eduardo MC, Shelley DM (Ricardo Munoz). (2010). Pericardial Diseases. Critical Care of Children with Heart Disease. Springer. 521 - 542.

2. Edward J Baker, (Anderson RH). (2010). Non-Rheumatic Inflammatory diseases of the heart. Paediatric Cardiology. Third Edition. Churchill livingstone. 1081 - 1089.

3. Karen S Rheuban, (Moss and Adams‟). (2001). Pericardial Diseases. Heart Disease In Infants, Children, And Adolescents. Volume two. Lippincott William & Wilkins. 1287 - 1296.

4. Myung K Park, George Troxler. (2002). Cardiovascular Infections. Pediatric Cardiology for Practitioners. Mosby. 281 - 303.

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tổn thương nhiễm trùng hiện diện tại nội mạc cơ tim, hay trên các cấu trúc nhân tạo trong tim (van nhân tạo, vật liệu nhân tạo khác..). Biểu hiện tổn thương đặc hiệu dạng sùi (vegetation). Đây là tổn thương hình thành với sự hình thành của fibrin, tiểu cầu, vi khuẩn tăng sinh, hay nấm. Tác nhân là vi khuẩn, nấm hay virus và có thể biểu hiện dưới dạng cấp hay bán cấp. Nguyên nhân thường gặp nhất là là do vi khuẩn và phạm vi bài này chỉ đề cập đến vi nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn.

2.NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn gây bệnh

- Streptocoques nhiều nhất khoảng trên 40%

- Staphylocoques chiếm khoảng 40% đang có xu hướng tăng dần do can thiệp ngoại khoa ngày càng nhiều và phức tạp hơn.

- Các vi khuẩn khác:

+ Escherichia Coli

+ Trực khuẩn gram âm

+ Nhóm HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomyceter comitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae)

Bảng 1. Định hướng tác nhân gây bệnh dựa vào đường vào của vi khuẩn



Đường vào

Tác nhân vi khuẩn gợi ý

Răng miệng

Streptocoque

Ruột

Streptocoque bovis, enterocoque

Tai mũi họng

Streprocoque

Đường tiết niệu

Enterocoque

Sinh dục

Enterocoque, staphylocoque

Da- thủ thuật catherter

Staphylocoque

Phẫu thuật tim, mạch máu lớn

Staphylocoque, trực quẩn gram âm

3.CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử: Trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hay bệnh nhân mà khi khám lâm sàng nghe được tiếng thổi ở tim có xuất hiện các triệu chứng dưới đây thì cần nghĩ đến viêm nội tâm mạc

- Sốt kéo dài trên 8 ngày mà chưa tìm được nguyên nhân chính xác

- Mệt mỏi, và tổng trạng chung của bệnh nhi giảm sút

- Thay đổi tiếng tim

- Lách lớn hay có sang thương da nghi nghờ

- Sốt lại sau khi ngưng kháng sinh

- Sốt trong vòng 2 tháng sau khi phẫu thuật tim hay tim mạch can thiệp

3.1.Thể lâm sàng

Thể kinh điển với sốt kéo dài:

Sốt kéo dài: trên 8 ngày, không rõ lí do, tái diễn khi ngưng kháng sinh, sốt cao rét run trên bệnh nhi có yếu tố nguy cơ. Thể trạng chung kém, xuất hiện tiếng thổi ở tim hay tiếng thổi thay đổi so với trứơc, gan lách lớn, các sang thương khác: mảng Janeway, giả chín mé osler, nốt xuất huyết, thương tổn Roth khi soi đáy mắt.

Thể bệnh âm ỉ: từng đợt khó chẩn đoán, thường bị chẩn đoán muộn. Thể biến chứng:



+ Các biến chứng tại tim như biểu hiện phù phổi cấp (ít gặp ở trẻ nhỏ), suy tim toàn bộ, tình trạng huyết động không ổn định hay chẹn tim (tamponade).

+ Các biến chứng ngoài tim: Nhồi máu phổi, nhồi máu hệ thống một hay nhiều chỗ, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bệnh nhân có thể trong tình trạng nhiễm trùng huyết hay xuất huyết não do vỡ các túi phình.

Thể sau phẫu thuật tim: Gặp trên bệnh nhân có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể hay chỉ phẫu thuật tạm thời, dưới 2 tháng sau mổ tim, biểu hiện sốt, tiếng tim thay đổi và xuất hiện các biến chứng đã miêu tả.

3.2 .Cận lâm sàng:

Bilan ban đầu: Huyết đồ, CRP, chức năng gan, ion đồ, nước tiểu 10 thông số, phức hợp miễn dịch lưu hành, X quang phổi và ECG.

Cấy máu cần lưu ý như sau:

- Trước khi cho kháng sinh kể cả kháng sinh uống nếu được.

- Lặp lại: 3-6 lần trong 24-48 giờ

- Khi sốt cao hay rét run, nếu không thì chia đều trong 24 giờ

- Cấy trên cả hai môi trường yếm khí và kỵ khí, nếu cần thiết cần cấy trên môi trường được làm giàu.

- Giữ lâu hơn bình thường trên môi trường nuôi cấy

- Trên môi trường làm giàu vi khuẩn nếu như có kháng sinh trước đó.

- Kháng sinh đồ và nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu.

Làm xét nghiệm tìm kiếm đường vào: Nước tiểu, họng, những sang thương ghi nhận được khi thăm khám lâm sàng

PCR bệnh phẩm khi bệnh nhân phẫu thuật

Huyết thanh chẩn đoán Coxiella burnetii (sốt Q)

Siêu âm tim

- Đóng vai trò cơ bản giúp chẩn đoán, điều trị (can thiệp ngoại khoa?), tiên lượng và theo dõi diễn tiến bệnh.

- Siêu âm tim qua đường thực quản khi cần thiết chẩn đoán các biến chứng ap-xe quanh van.

Bilan mở rộng để tìm các biến chứng nhồi máu hay phình mạch dạng nấm thực hiện tùy theo gợi ý lâm sàng: chụp CT scanner sọ não, bụng hay ngực.

3.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm nội tâm mạc theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke.

Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc


Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc

Chắc chắn có viêm nội tâm mạc

Tiêu chuẩn tổ chức học:

Hiện diện vi khuẩn khi nuôi cấy hay xét nghiệm mô học của sùi, tổ chức thuyên tắc hay ap-xe trong tim

Tổn thương bệnh lý chứng tỏ có viêm nội tâm mạc hoạt động khi làm xét nghiệm tổ chức học

Tiêu chuẩn lâm sàng:

2 tiêu chuẩn chính hoặc (1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ) hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.



Có thể có viêm nội tâm mạc

Có những dấu hiệu gợi ý viêm nội tâm mạc nhưng không đủ nằm trong tiêu chuẩn của chắc chắn viên nội tâm mạc hay loại trừ



Viêm nội tâm mạc được loại trừ

- Khi có một chẩn đoán khác giải thích được các triệu chứng hiện diện trên bệnh nhi

- Mất đi các triệu chứng đã được cho là viêm nội tâm mạc ở bệnh nhi không dùng kháng sinh hay mới chỉ dùng kháng sinh dưới 4 ngày

- Không khi nhận được tổn thương dạng viêm nội tâm mạc khi phẫu thuật hay tử thiết ở bệnh nhi không dùng kháng sinh hay mới chỉ dùng kháng sinh dưới 4 ngày.



Bảng 3. Định nghĩa các tiêu chuẩn theo Duke

Tiêu chuẩn chính

- Cấy máu dương tính.

Cấy máu trở thành tiêu chuẩn chính khi thỏa mãn

+ 2 lần cấy máu mọc lên một loại vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc ví dụ: streptococcus viridants, staphylococcus aureus hay nhóm HACEK. Staphylococcus aureus mắc phải tại cộng đồng hay enterococci trong trường hợp không có ổ nhiễm khuẩn tiên phát.

Hoặc


+ Cấy máu mọc lên thường xuyên (trong 2 lần cấy liên tiếp với mẫu máu được lấy cách nhau 12 giờ và 3 hoặc hơn các mẫu máu liên tiếp nhau với khoảng cách lần lấy máu đầu tiên và cuối cùng cách nhau trên 1 giờ) với một loại vi khuẩn thường gây viêm nội tâm mạc.

- Thương tổn nội mạc khi siêu âm tim: có sùi, ap-xe quanh van, có hở quanh van nhân tạo mới khi so sánh với các lần siêu âm trước

- Lâm sàng xuất hiện tiếng thổi hở van mới khi so sánh với các lần thăm khám trước đó

Tiêu chuẩn phụ

- Đối tượng nguy cơ của viêm nội tâm mạc hay người nghiện ma túy

- Sốt trên 38 độ C

- Sang thương mạch máu: thuyên tắc mạch, phình mạch dạng nấm, nhồi máu phổi, xuất huyết kết mạc, xuất huyết não

- Sang thương do phức hợp miễn dịch lưu hành: viêm cầu thận cấp, nốt Osler, dấu hiệu Roth, thương tổn Janeway, dương tính yếu tố thấp

- Cấy máu mọc vi khuẩn như không đủ điều kiện để trở thành tiêu chuẩn chính, huyết thanh dương tính với một loại vi khuẩn có thể gây viêm nội tâm mạc

- Siêu âm gợi ý nhưng không đủ tiêu chuẩn để trở thành tiêu chuẩn chính

4. ĐIỀU TRỊ

Bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa

Cấp 1: khi nghi ngờ bệnh nhân có viêm nội tâm mạc cần làm các xét nghiệm ban đầu và hội chẩn chuyên khoa

Cấp 2: Điều trị nội khoa

Kháng sinh liệu pháp

Cần phải dùng kháng sinh phối hợp, diệt khuẩn, thích hợp với vi khuẩn gây bệnh theo kháng sinh đồ, đường tĩnh mạch, kéo dài từ 4 đến 6 tuần với nồng độ huyết thanh hiệu quả.

Kháng sinh ban đầu trước khi có kháng sinh đồ có thể sử dụng

Amoxicillin 200mg/kg/ngày + gentamycin 3mg/kg/ngày

Trên bệnh nhân có tổn thương da hay hậu phẫu mổ tim

Oxacillin 200mg/kg/ngày hay vancomycin 60mg/kg/ngày

Kháng sinh được điều chỉnh theo kháng sinh đồ và vị trí thuyên tắc.

Điều trị các biến chứng của bệnh và do quá trình

4.1.Theo dõi điều trị

Lâm sàng: đường biểu diễn nhiệt độ, tổng trạng, tiếng tim, tình trạng huyết động (nhịp tim, huyết áp, nước tiểu), đường đi mạch máu tìm hiện tượng thuyên tắc, dấu hiệu thần kinh.

Sinh học: huyết đồ, CRP, thận gan

Vi khuẩn: cấy máu, nồng độ huyết thanh của kháng sinh

Tim mạch: X quang, ECG, siêu âm tim theo dõi diễn tiến sùi và đánh giá biến chứng.

Các biến chứng có thể gặp trong thời gian điều trị: shock tim, phù phổi cấp, block nhĩ thất hoàn toàn, tình trạng nhiễm trùng huyết không khống chế dược, thương tổn van nặng hơn, các biến chứng trên vật liệu sinh học thay thế đang dùng trên bệnh nhi.

4.2.Chỉ định điều trị ngoại khoa còn tranh cãi tuy nhiên tỷ lệ can thiệp ngoại khoa sớm ngày càng tăng lên:

- Suy tim dai dẳng đã được điều trị nội khoa tích cực.

- Nhiễm khuẩn huyết không khống chế được: đối với những trường hợp cấy máu dương tính mà sau khi sử dụng kháng sinh 7 ngày cấy máu kiểm tra vẫn còn vi khuẩn thì cần hội chẩn ngoại khoa.

- Huyết khối nhiều chỗ đặc biệt là nhồi máu hệ thống

- Đường kính sùi trên 10mm di động mạnh ở buồng tim trái.

- Áp-xe quanh van, tổ chức cạnh van hay làm mủ khu trú trong cơ tim với rối loạn dẫn truyền.

5. DỰ PHÒNG

5.1.Nguyên tắc chung:

- Phát hiện và điều trị sớm tất cả các loại nhiễm khuẩn

- Điều trị ngoại khoa triệt để các bệnh tim bẩm sinh

- Vệ sinh cá nhân và dinh dưỡng tốt

- Sử dụng kháng sinh trước khi làm thủ thuật. Kháng sinh phụ thuộc vào cơ địa, đường vào và vi khuẩn.

5.2.Đối tượng cần dự phòng

Đối với các can thiệp răng miệng

- Nhổ răng

- Phẫu thuật quang răng

- Cấy răng giả

- Điều trị tủy răng

- Đặt dụng cụ chỉnh nha

- Chích gây tê tại chỗ trong dây chằng

- Lấy cao răng

Đối với phẫu thuật có nguy có khác

Bảng 3: Đối với phẫu thuật có nguy có khác


Phẫu thuật đường hô hấp

- Cắt amygdale, nạo VA

- Phẫu thuật trên niêm mạc đường tiêu hóa

- Nội soi phế quản với ống cứng


Tiêu hóa

- Tiêm xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản

- Nong thực quản qua nội soi

- Chụp đường mật ngược dòng

- Phẫu thuật đường mật và niêm mạc đường tiêu hóa



Tiết niệu

Soi bàng quang

Can thiệp nong niệu đạo



Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật thuật răng miệng hay đường hô hấp trên với gây tê tại chỗ

Bảng 4: Kháng sinh dùng một lần trước khi làm thủ thuật 1 giờ



Đối tượng

Thuốc

Đường dung và liều lượng

Không dị ứng betalactam

Amoxicillin

75mg/kg uống

Dị ứng với betalactam

Pristinamycin

25mg/kg uống

Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật răng miệng hay đường hô hấp trên với gây mê toàn thân.

Bảng 5. Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật răng miệng hay đường hô hấp trên với gây mê toàn thân



Đối tượng

Thuốc

Liều lượng và đường dùng

1 giờ trước thủ thuật

6 giờ sau

Không dị ứng với betalactam

Amoxicillin

50mg/kg TM

25mg/kg uống

Dị ứng với betalactam

Vancomycin

20mg/kg TM

Không dùng liều 2

Kháng sinh dự phòng với phẫu thuật tiết niệu và tiêu hóa

Bảng 6: Kháng sinh dự phòng với phẫu thuật tiết niệu và tiêu hóa



Đối tượng

Thuốc

Liều lượng và đường dùng

1 giờ trước thủ thuật

6 giờ sau

Không dị ứng với betalactam

Amoxicillin Và Gentamycin

50mg/kg TM

2mg/kg


(tối đa 80mg)

25mg/kg uống

Dị ứng với betalactam

Vancomycin Và Gentamycin

20mg/kg TM

(tối đa 1mg)

2mg (tối đa 80mg)



Không dùng liều 2

Bảng 7. Liều dùng, đường dùng, số lần dùng của các kháng sinh trong viêm nội tâm mạc

Kháng sinh

Liều dùng

Số lần

Amphotericin B

1mg/kg/24 giờ IV

Hàng ngày

Ampicillin

300mg/kg/24 giờ IV

Liên tục hay cách nhau 4 h

Cefazolin

80-100mg/kg/24 giờ IV

Cách nhau 8 giờ

Cefotaxim

100-200mg/kg/24giờ IV

Cách nhau 6 giờ

Ceftazidim

100-150mg/kg/24giờ IV

Cách nhau 8 giờ

Ceftriaxon

50-100mg/kg/24 giờ IV

12-24 giờ

Ciprofloxacin

20-30mg/kg/24 giờ IV

Cách nhau 12 giờ

30-40mg/kg/24giờ uống

Cách nhau 12 giờ

Gentamycin

2-2.5mg/kg/liều

Cách nhau 8 giờ

Imipeneme/cilastatin

60-100mg/kg/24giờ IV

Cách nhau 6 giờ

Oxacillin

150-200mg/

Cách nhau 4-6 giờ

Penicillin G

150.000-200.000

UI/kg/24 giờ



Liên tục hay cách nhau 4 giờ

Penicillin G liều cao

200.000-300.000

UI/kg/24 giờ



Liên tục hay cách nhau 4 giờ

Rifamycin

10mg/kg/24 liều uống

Cách nhau 12 giờ

Streptomycin

7,5 mg-10 mg/kg/ liều

IM


Cách nhau 12 giờ

Vancomycin

40mg/kg/24 giờ IV

Cách nhau 6-12 giờ



tải về 8.93 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   52




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương