Thư viện pháp luậT

4-6đ : Suy hô hấp vừa

7-10đ : Suy hô hấp nặng

2. CẬN LÂM SÀNG

- Xquang phổi: Thể tích phổi giảm, lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí cây phế quản

- Khí máu: Giảm PaO2. Trong giai đoạn đầu: PCO2 có thể bình thường hoặc tăng nhẹ

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

- Trẻ đẻ non

- Suy hô hấp ngay sau đẻ

- Các dấu hiệu đặc trưng trên xquang phổi

3.2. Chẩn đoán phân biệt

- Khó thở nhanh thoáng qua.

- Viêm phổi bẩm sinh.

- Các tình trạng SHH không do phổi: hạ nhiệt độ, hạ đường huyết, thiếu máu, đa hồng cầu, toan chuyển hóa

3.3. Biến chứng

- Tràn khí màng phổi

- Chảy máu phổi

- Còn ống động mạch

- Xuất huyết não

- Viêm ruột hoại tử

- Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non

- Bệnh phổi mạn tính

4. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

- Dự phòng corticoide trước sinh

- Surfactant ngoại sinh

- Thông khí hỗ trợ

Corticoid trước sinh:

Cho corticoid cho các bà mẹ có nguy cơ cao đẻ non từ 23 – 34 tuần Surfactant:

Dự phòng suy hô hấp do bệnh màng trong: sử dụng surfactant sớm để dự phòng SHH ngay sau khi ổn định bệnh nhân cho các bệnh nhân < 27 tuần tuổi thai.

Điều trị: cho các bệnh nhân đẻ non có hội chứng màng trong phải thở máy với FiO2 ≥ 30% hoặc thất bại với nCPAP (cần FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 > 90%).

Liều: 50 – 200mg/kg/lần, tùy theo mức độ nặng của bệnh (nếu dùng liều 200mg/kg sẽ giảm nguy cơ phải điều trị lặp lại). Liều lặp lại: khi bệnh nhân cần FiO2 >30% và không rút được nội khí quản sau bơm surfactant. Tối đa có thể lặp lại 3 lần.

Đường dùng: bơm qua nội khí quản.

Thông khí hỗ trợ

Thở nCPAP để ngăn xẹp phế nang, duy trì dung tích cặn chức năng và giảm các cơn ngừng thở.

Thở máy không xâm nhập (NIPPV): tránh các chấn thương do ống nội khí quản.

Thở máy xâm nhập khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Toan hô hấp: pH < 7,2 và pCO2> 60mmHg với nCPAP

- Giảm oxy: PaO2 <50mmHg với pCO2> 60mmHg với nCPAP

- Ngừng thở dài

Đích điều trị duy trì: SpO2: 90 – 95%, PaCO2: 45 - 60mmHg

Điều trị hỗ trợ:

- Giữ nhiệt độ da bụng 36,5 – 37 ^oC để giảm tiêu thụ oxy và năng lượng

- Cân bằng dịch: nên giữ âm nhẹ

Gợi ý cách xử trí RDS ở trẻ đẻ non

< 29 tuần	29 – 31 tuần	≥ 32 tuần
Thở máy không xâm nhập+surfactant sớm	Thở máy không xâm nhập Cho surfactant nếu phải đặt ống nội khí quản	Theo dõi CPAP/ thở máy không xâm nhập nếu có SHH
Rút NKQ sớm nếu đặt NKQ Cho Caffeine	Cho điều trị surfactant nếu FiO2 > 35% và có dấu hiệu trên xquang Cho Caffeine	Cho điều trị surfactant muộn hơn khi FiO2 > 40%, có dấu hiệu trên xquang Cho Caffeine nếu có triệu chứng
Lặp lại nếu FiO2 > 35%	Lặp lại nếu FiO2 > 40%	Lặp lại: FiO2 > 45%

1. Recommendation for neonatal surfactant therapy. Pediatrics child health. Feb 2005; 10(2): 109-116.

2. William A.Engle. Surfactant replacement therapy for respiratory distress in preterm and term neonate. pediatrics 2008; 121; 419

3. Firas Saker et al. Prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Up to date; 2014.

BỆNH NÃO THIẾU OXY THIẾU MÁU CỤC BỘ

(HIE: Hypoxic-ischemic Encephalopathy)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

HIE hay ngạt chu sinh là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit lactic mô.

1.2. Đặc điểm dịch tễ

- Tần suất ngạt khoảng 1-1,5% ở hầu hết các trung tâm và thường liên quan đến tuổi thai và trọng lượng sinh.

- Chiếm 0,5% trẻ sơ sinh sống > 36 tuần tuổi thai.

- Tần suất này cao hơn ở trẻ sơ sinh đủ tháng có mẹ bị đái đường, mẹ nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng bào thai, đẻ ngôi ngược và trẻ già tháng.

1.3. Nguyên nhân và hậu quả

a. Nguyên nhân

- Nguyên nhân từ mẹ: cao huyết áp (cấp hoặc mãn), hạ huyết áp, nhiễm trùng (bao gồm cả viêm màng ối), thiếu oxy do bệnh lý tim phổi, đái tháo đường, bệnh mạch máu của mẹ và sử dụng cocain,vỡ tử cung

- Nguyên nhân do nhau thai: bất thường nhau thai, nhồi máu, xơ hóa.

- Tai biến dây rốn: sa dây rốn, dây rốn bị thắt, bị chèn ép, bất thường mạch máu rốn.

- Nguyên nhân do thai: thiếu máu, nhiễm trùng, bệnh cơ tim, phù, suy tim/tuần hoàn nặng.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

a. Trong bào thai

- Chậm phát triển trong tử cung với sự tăng đề kháng mạch máu có thể là biểu hiện đầu tiên của thiếu oxy thai.

- Trong quá trình chuyển dạ, nhịp tim thai chậm, không đều hoặc muộn hơn tăng nhịp tim thai.

- Phân tích máu qua da đầu thai có thể thấy pH < 7,2.

b. Vào lúc đẻ: xác định ngạt thông thường dựa vào các tiêu chuẩn sau:

- Suy thai cấp (nhịp tim thai bất thường, dịch ối có phân su).

- Apgar < 5điểm lúc 5 phút và 10 phút

- Toan chuyển hóa nặng (PH < 7, HCO₃^- thiếu hụt kiềm ≥ 12 mmol/l, tăng axit lactic máu).

- Các dấu hiệu thần kinh (co giật, hôn mê, giảm trương lực cơ…)

- Tổn thương nhiều cơ quan (suy đa phủ tạng): tim, phổi, đặc biệt nhất là thận, gan.

- Loại bỏ tất cả các nguyên nhân khác của bệnh não.

Phân loại các giai đoạn bệnh não của SARNAT cải tiến

- Các xét nghiệm: điện giải đồ, LDH, men gan, creatinin ure máu, men tim, đông máu và khí máu.

- aEEG: có giá trị chẩn đoán (sóng chậm ở giai đoạn I) và tiên lượng (cơn kịch phát, vạch đẳng điện trong cơn).

- Siêu âm qua thóp: trong trường hợp nặng thấy được phù não, phát hiện xuất huyết lớn nội sọ, đây là chống chỉ định điều trị hạ thân nhiệt.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner) xác định tổn thương: phù não, xuất huyết, tổn thương thiếu máu do thiếu oxy cục bộ. Chỉ chỉ định chụp CT khi cần thiết cho mục đích điều trị.

- Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): giữa ngày thứ 7-10 là kỹ thuật chọn lựa tốt nhất để thấy các tổn thương não.

3. XỬ TRÍ

3.1. Trước sinh: Theo dõi tim thai và xử trí sản khoa tốt

3.2. Tại phòng sinh: Cấp cứu hồi sức trẻ tốt

3.3. Điều trị sau sinh:

a. Hô hấp: Duy trì PaCO2: 45 – 55mmHg và PaO2 < 80mmHg để SpO2 <95% (tăng hoặc giảm CO2, paO2 quá mức đều gây thêm tổn thương não).

b. Duy trì tưới máu não và tưới máu tổ chức: tránh hạ hoặc tăng huyết áp, không làm tăng độ nhớt của máu (nên duy trì huyết áp trung bình 35 – 40 mmHg).

c. Duy trì chuyển hóa bình thường: đường huyết, nuôi dưỡng, can xi máu

d. Kiểm soát tốt co giật:

- Phenobarbital: 20mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 15 phút. Sau 30 phút nếu còn co giật, lặp lại liều thứ hai 10mg/kg tiêm TM/15 phút. Tổng liều tối đa không quá 40mg/kg. Sau 24 giờ tiếp theo dùng liều duy trì : 3 -5 mg/kg/ngày. Đảm bảo bacbital máu giữa 15-40 mg/l.

- Phenytoin: nếu không đáp ứng sau khi dùng liều cao phenobacbital. Phenytoin 20mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau đó duy trì: 5mg/kg/ngày (chỉ dùng nước muối sinh lý để pha phenytoin). Chấp nhận dilantine máu giữa 15-20mg/l.

- Benzodiazepines: 0,05 – 0,1 mg/kg/liều tiêm tĩnh mạch

- Cắt cơn giật lâu dài: Có thể sử dụng thuốc co giật kéo dài từ 1-6 tháng hoặc hơn nếu trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tái phát co giật về sau với tồn tại thiếu hụt thần kinh và bất thường trên EEG.

a. Kiểm soát phù não: tránh quá tải dịch b. Điều trị các tổn thương khác:

- Rối loạn chức năng tim: hạn chế dịch, dopamin, milrinone.

- Rối loạn chức năng thận: hạn chế dịch, lợi tiểu, dopamin liều thấp

- Tổn thương dạ dày ruột: chỉ cho ăn khi huyết động ổn định.

- Rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh tùy theo thiếu hụt.

c. Liệu pháp hạ thân nhiệt: là biện pháp bảo vệ não cho trẻ sơ sinh ngạt. Mặc dù thiếu những so sánh cần thiết, làm lạnh vùng đầu và làm lạnh toàn thân cho thấy hiệu quả và độ an toàn như nhau. Làm lạnh toàn thân tạo thuận lợi cho việc theo dõi điện não đồ hơn.

Các tiêu chuẩn bao gồm:

- Tuổi thai ≥ 36 tuần và < 6 giờ tuổi

- Một trong các tiêu chuẩn sau:

+ PH ≤ 7 hoặc kiềm dư ≥16 mmol/l trong máu cuống rốn hoặc bất kỳ mẫu máu lấy trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ.

+ Apgar 10 phút: < 5điểm

+ Cần tiếp tục hồi sức bắt đầu sau đẻ và kéo dài đến đến 10 phút ( Hô hấp hỗ trợ, ấn ngực, hoặc cần dùng thuốc).

- Bệnh não mức độ vừa đến nặng qua khám lâm sàng

- Khi liệu pháp hạ thân nhiệt không được dùng, khuyến cáo theo dõi sát nhiệt độ cơ thể, tránh tăng thân nhiệt.

Tiêu chuẩn loại trừ của điều trị hạ thân nhiệt

- > 6h tuổi

- Đẻ non <36 tuần

- Cân nặng lúc đẻ ≤ 1800g

- Bệnh chuyển hóa bẩm sinh

- Nhiễm trùng nặng

- Đa dị tật

4. TIÊN LƯỢNG

Nói chung, tỷ lệ tử vong do ngạt ở trẻ sơ sinh đủ tháng từ 10-20%. Tỷ lệ di chứng thần kinh khoảng 30%. Nguy cơ bệnh não trên trẻ sống còn có ngạt chu sinh là 5-10% so với 0,2% dân số nói chung.

Tiên lượng theo phân độ của SARNAT:

- Giai đoạn 1 hoặc HIE nhẹ: 98 -100% trẻ có thần kinh bình thường và < 1% tử vong.

- Giai đoạn 2 hoặc HIE trung bình: 20-37% tử vong hoặc có bất thường thần kinh về sau. Nhóm này có thể cải thiện tốt nếu hạ thân nhiệt điều trị.

- Giai đoạn 3 hoặc HIE nặng: hầu như trẻ với bệnh não nặng (độ 3) tử vong (50%) hoặc phát triển di chứng thần kinh (bại não, chậm phát triển, động kinh, não nhỏ).

Khuyến cáo cho các tuyến

Khi có bệnh nhân HIE: cho hạ thân nhiệt thụ động

- Không bật nguồn sưởi khi cấp cứu tại phòng đẻ

- Hội chẩn với tuyến có khả năng điều trị hạ thân nhiệt để có thể chuyển bệnh nhân đến nơi điều trị an toàn và kịp thời.

- Đo nhiệt độ trực tràng mỗi 15 phút

- Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần kiểm soát nhiệt độ trực tràng ở 33,5⁰ C. Khi nhiệt độ xuống 34⁰ C nên chuẩn bị sẵn nguồn nóng, nếu nhiệt độ trực tràng <33⁰ C để nguồn sưởi ở mức thấp nhất. Điều chỉnh nguồn nóng để đạt được nhiệt độ mong muốn. Nếu nhiệt độ >34⁰ C thì mở cửa lồng ấp hoặc nới bớt chăn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2009, Chăm sóc sơ sinh, tr. 209-259.

2. Laugier J. 2006, Soins aux nouveau-nés: avant, pendant et apres la naisance, Masson.

3. John P. Cloherty, Ann R. Stark (2012), Manual of Neonatal Care, Lippincott Williams & Winkins.

4. Nelson Textbook of Pediatrics 2008, SAUNDERS.

5. Vademecum neonatal 2009

6. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 2004, Neonatal seizures, McGraw-Hill Companies. Yvonne Wu: Neonatal encephalopathy. www.uptodate.com

SUY HÔ HẤP SƠ SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm O₂ và/hoặc tăng CO₂ trong máu động mạch.

2. NGUYÊN NHÂN

- Bệnh nhu mô phổi: bệnh màng trong, cơn khó thở nhanh thoáng qua, hít nước ối phân su.

- Bệnh màng phổi: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp.

- Tim mạch: bệnh tim bẩm sinh, cao áp phổi nguyên phát, thiếu máu hay đa hồng cầu.

- Thần kinh: ngạt chu sinh (ngưng thở, xuất huyết não, phù não), mẹ dùng thuốc (thuốc mê, an thần), tổn thương thần kinh hoành, bệnh lý thần kinh cơ.

- Nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết.

- Chuyển hóa: toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt.

- Bệnh lý ngoại khoa: hẹp mũi sau, teo thực quản, thoát vị hoành, hội chứng Pierre Robin.

- Thanh quản: màng chắn thanh quản, u nhú thanh quản, mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh âm.

+ Khí quản: mềm khí quản, hẹp khí quản.

+ U/kén phổi bẩm sinh.

+ Bất thường xương sườn, lồng ngực.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ

- Sinh non: nguy cơ bệnh màng trong, cơn ngưng thở.

- Sinh già tháng: hít nước ối phân su.

- Sinh mổ: chậm hấp thu dịch phế nang.

- Sinh ngạt: nguy cơ hít.

- Da nhuộm phân su: viêm phổi hít phân su.

- Mẹ vỡ ối sớm, sốt trước hay trong lúc sinh, nước ối xấu hay có mùi hôi: viêm phổi.

- Mẹ tiểu đường: ảnh hưởng tổng hợp surfactant: bệnh màng trong.

- Trẻ bị lạnh, stress, bệnh lý khác: tăng tiêu thụ oxy.

Khám lâm sàng:

- Gồm 3 nhóm triệu chứng chính:

+ Thay đổi nhịp thở: thở nhanh > 60l/ph, hoặc thở chậm < 30l/ph.

+ Dấu hiệu thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm ngực, thở rên.

+ Tím khi thở khí trời: tím quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân, đo SpO2< 90%.

- Ngoài ra còn có những triệu chứng đáng chú ý khác: nhịp tim nhanh hay chậm, thay đổi tri giác, giảm phản xạ.

- Mức độ suy hô hấp được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 tiêu chí lâm sàng sau:

4-6đ : Suy hô hấp nhẹ

>7-10đ : Suy hô hấp nặng

3.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu, CRP, cấy máu nếu nghi ngờ có nhiễm trùng huyết.

- X quang phổi: phát hiện nguyên nhân gây suy hô hấp và các bệnh lý đi kèm.

- Khí máu động mạch, mao mạch.

- Đường, canxi.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: thay đổi nhịp thở, khó thở, thở gắng sức.

- PaO₂ < 50-60 mmHg và/hoặc PaCO₂ > 60mmHg, pH < 7,25.

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Thông đường thở.

- Cung cấp oxy.

- Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị hỗ trợ.

4.2. Xử trí ban đầu

- Thông đường thở: Giải quyết nguyên nhân gây tắc, chèn ép đường hô hấp.

+ Tắc mũi sau: Kích thích cho khóc hoặc đặt ống thông miệng hầu nhằm giúp thở qua miệng. Cần chuyên khoa tai mũi họng can thiệp.

+ Hút đờm nhớt.

- Cung cấp oxy:

+ Chỉ định:

+ Thay đổi nhịp thở >60 l/p hoặc <30 l/p, kèm theo dấu hiệu thở gắng sức.

+ Hoặc tím tái.

+ Hoặc PaO₂< 60mmHg (đủ tháng), PaO₂<50 mmHg (non tháng).

+ Mục tiêu: Giữ SpO₂ = 90-95% (đủ tháng và non tháng).

+ Nguyên tắc:

Thực hiện khẩn trương, tích cực.

Đảm bảo nồng độ oxy thích hợp, FiO₂=100% nếu trẻ tím tái, sau đó giảm dần FiO₂ xuống.

+ Phương pháp:

Thở Oxy qua ống thông 2 mũi (cannula): 0,25 – 1 lít/phút. Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) khi:

+ SHH do bệnh lý tại phổi thất bại với oxy:

+ Các dấu hiệu lâm sàng của SHH không cải thiện với oxy qua thông mũi.

+ Cơn ngưng thở kéo dài không cải thiện với oxy, thuốc kích thích hô hấp.

+ SpO₂< 85-90% (PaO₂< 50-60mmHg) với thở oxy qua ống thông mũi.

+ Thở không hiệu quả, thở nông nhanh hoặc gắng sức nhiều.

+ Tràn khí màng phổi sau khi đã được dẫn lưu.

Thở máy: Nếu thở NCPAP với FiO₂=60-70% mà không duy trì được PaO₂>50-60mmHg hay trẻ ngưng thở, hoặc ngưng thở kéo dài phải bóp bóng hỗ trợ ở trẻ non tháng nhiều hơn 3 lần/giờ mặc dù đã sử dụng NCPAP và cafein.

4.3. Điều trị nguyên nhân

- Các bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…

- Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:

+ Viêm phổi hít phân su: bơm surfactant.

+ Tràn khí màng phổi: lượng nhiều cần dẫn lưu.

+ Ngộ độc Morphin hoặc dẫn xuất Morphin: Dùng Naloxone 0,1mg/kg/lần TM.

+ Cơn ngưng thở ở trẻ sinh non: Cafein citrate 20mg/kg liều tấn công, 5mg/kg/ngày liều duy trì TM hoặc uống.

+ Bệnh màng trong: bơm surfactant, thở NCPAP.

4.4. Xử trí tiếp theo

- Đảm bảo khả năng phân bố oxy cho mô và tế bào:

+ Sốc: bồi hoàn thể tích tuần hoàn.

+ Chỉ định truyền máu theo tuổi thai và bệnh chính.

- Điều trị toan máu:

Chỉ bù Bicarbonate khi có toan chuyển hóa nặng (pH< 7,2) và không kèm toan hô hấp.

4.5. Điều trị hỗ trợ

- Đảm bảo môi trường nhiệt độ thích hợp.

- Cung cấp oxy ẩm, ấm.

- Cung cấp đủ năng lượng, tùy tình trạng bệnh có thể bơm sữa qua sonde dạ dày hoặc nuôi bằng đường tĩnh mạch.

- Điều trị nhiễm trùng: Bằng các loại kháng sinh phổ rộng.

5.PHÒNG BỆNH

- Thực hiện tốt hồi sức tại phòng sinh, xử trí ngạt.

- Phòng ngừa hít, sặc, chống trào ngược.

- Sử dụng corticoid trước sinh cho bà mẹ mang thai 24 -34 tuần có nguy cơ sinh non trong 7 ngày tới để phòng ngừa bệnh màng trong: dùng 2 liều Betamethason 12mg (TB) 24 giờ/lần hoặc 4 liều Dexamethasone 6mg (TB) 12giờ/lần.