Te of california hea



tải về 115.92 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu22.01.2020
Kích115.92 Kb.
#107669

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

CHƯƠNG TRÌNH DỊCH VỤ HỖ TRỢ TẠI GIA (IHSS) ĐƠN XIN GHI DANH CHO NHÂN VIÊN PHỤC VỤ




ĐỌC KỸ THÔNG BÁO Ở DƯỚI TRƯỚC KHI QUÝ VỊ BẮT ĐẦU ĐIỀN ĐƠN NÀY



Dưới luật tiểu bang, nếu quý vị bị kết tội, hay bị ở tù theo sau một kết án, cho một số tội danh được loại trừ trong vòng 10 năm qua, quý vị không hợp lệ được ghi danh như một nhân viên phục vụ hay nhận tiền từ chương trình IHSS để cung cấp các dịch vụ hỗ trợ, ngoại trừ như được nêu cụ thể ở dưới. Có hai hạng mục về tội danh loại trừ.


  • Các tội danh Cấp 1, như đuợc ấn định trong Đạo Luật Trợ Cấp và Thành Lập (W&IC) (Welfare and Institutions Code, W&IC) phần 12305.81, là:





    1. Lạm dụng một đứa trẻ được nêu cụ thể (Đạo Luật Hình Sự [PC] mục 273a [a]*),

    2. Lạm dụng một người lớn tuổi hay người lớn bị lệ thuộc (PC mục 368*), và

    3. Gian lận chương trình chăm sóc sức khỏe của chính phủ hay chương trình dịch vụ hỗ trợ.


  • Các tội danh Cấp 2, như đuợc ấn định trong W&IC mục 12305.87, là:





  1. Một tội đại hình nghiêm trọng, như được nêu cụ thể trong Đạo Luật Hình Sự (PC) mục 667.5(c)*, và Đạo Luật Hình Sự (PC) mục 1192.7(c)*,

  2. Một vi phạm tội đại hình mà theo đó, một người bắt buộc phải ghi danh như một tội phạm tình dục theo Đạo Luật Hình Sự (PC) mục 290(c)*, và

  3. Một tội đại hình vì gian lận một chương trình dịch vụ xã hội công cộng, như được định nghĩa trong đạo luật W&IC mục 10980(c)(2)* và (g)(2)*.

Một danh sách hoàn chỉnh về các tội danh Cấp 2 hiện có theo yêu cầu từ văn phòng IHSS của Quận hay Cơ Quan Thẩm Quyền Công Cộng của IHSS.



*Xem đơn SOC 426C đính kèm để biết bài viết của các Đạo Luật Hình Sự (PC) và các mục W&IC.



  • Như một phần tiến trình ghi danh cho nhân viên phục vụ IHSS, quý vị phải nộp dấu lăn tay và trải qua một cuộc kiểm tra lý lịch tội phạm do Bộ Tư Pháp California (California Department of Justice) điều động.




  • Nếu các câu trả lời của quý vị trên đơn này hay kết quả kiểm tra lý lịch tội phạm cho thấy rằng quý vị đã bị kết tội, hay bị tù theo sau một kết án, hoặc là tội danh Cấp 1 hay tội danh Cấp 2 trong vòng 10 năm qua, quý vị sẽ không hợp lệ được ghi danh như một nhân viên phục vụ của IHSS hay để nhận chi trả từ chương trình IHSS cho việc cung cấp các dịch vụ hỗ trợ.




  • Với các tội danh Cấp 2, nếu quý vị có một giấy xác nhận phục hồi hay một giấy xóa tội (tha bổng theo đạo luật PC mục 1203.4), việc kết tội sẽ không làm quý vị mất tiêu chuẩn làm việc với vai trò một nhân viên phục vụ của IHSS.



  • Nếu kết án của quý vị là một tội danh Cấp 2, quý vị có thể đủ chuẩn để xin bãi miễn cá nhân hay một ngoại lệ tổng quát dưới một số tình huống được mô tả ở dưới.



  • Không có bãi miễn hay ngoại lệ nào cho phép cho các tội danh Cấp 1.




TIẾP TỤC ĐỌC KỸ CÁC THÔNG TIN Ở DƯỚI TRƯỚC KHI QUÝ VỊ BẮT ĐẦU ĐIỀN ĐƠN NÀY
Bãi Miễn cho Cá Nhân về một Ngoại Lệ cho Kết Án của một Tội Danh Cấp 2
Nếu bị phát hiện là không hợp lệ căn cứ vào một kết án cho một tội danh loại trừ Cấp 2 nhưng một thân chủ chương trình IHSS (hoặc vị đại diện cho họ) vẫn muốn mướn quý vị như một nhân viên phục vụ cho họ mặc cho lý lịch tội phạm của quý vị, quý vị có thể xin một bãi miễn như sau.


  • Thân chủ IHSS nào muốn mướn quý vị (hay vị đại diện được ủy quyền của họ) sẽ được thông báo về kết án của quý vị và sẽ được hướng dẫn giữ kín các thông tin này.




  • Thân chủ nào muốn mướn quý vị như nhân viên phục vụ của họ (hay vị đại diện được ủy quyền của họ) phải nộp đơn Yêu Cầu của Thân Chủ chương trình IHSS xin Bãi Miễn Cho Nhân Viên Phục Vụ (đơn SOC 862) (IHSS Recipient Request for Provider Waiver, SOC 862) tới Văn Phòng IHSS của Quận hay tới Cơ Quan Thẩm Quyền Công Cộng của IHSS.




  • Đơn xin bãi miễn sẽ cho phép quý vị được ghi danh để cung cấp các dịch vụ chỉ cho vị thân chủ nào đã yêu cầu xin bãi miễn.



  • Nếu quý vị, với vai trò nhân viên phục vụ, cũng là vị đại diện được ủy quyền của vị thân chủ, quý vị KHÔNG được phép ký tên vào đơn xin bãi miễn nhân danh thân chủ để bãi bỏ các tội danh mà quý vị đã bị kết tội. Trong trường hợp này, đơn bãi miễn phải được ký trực tiếp bởi vị thân chủ hay, nếu không thể được, một người khác phải được tuyên bố như một vị đại diện được ủy quyền cho các mục đích ký giấy xin bãi miễn.




  • Để biết thêm các thông tin về việc yêu cầu xin bãi miễn, thân chủ IHSS nào muốn mướn quý vị với vai trò nhân viên phục vụ của họ nên liên lạc với Văn Phòng Quận hay Cơ Quan Thẩm Quyền Công Cộng của IHSS.


Ngoại Lệ Tổng Quát về một Loại Trừ cho Kết Án của một Tội Danh Cấp 2


Nếu quý vị bị kết luận không hợp lệ căn cứ vào một kết án cho một tội danh loại trừ Cấp 2, và quý vị muốn được ghi vào sổ đăng bộ của nhân viên phục vụ, hoặc muốn cung cấp các dịch vụ cho một thân chủ không yêu cầu xin một bãi miễn cá nhân –




  • Quý vị có thể nộp đơn xin một ngoại lệ tổng quát về sự loại trừ bằng cách điền đơn Yêu Cầu Xin Ngoại Lệ Tổng Quát Của Đương Đơn Xin Làm Nhân Viên Phục Vụ cho chương trình IHSS (đơn SOC 863) (IHSS Applicant Provider Request for General Exception, SOC 863).



  • Quý vị được yêu cầu cung cấp chứng từ hỗ trợ, (ví dụ, quá trình làm việc, các giấy giới thiệu cá nhân, v.v.), để hỗ trợ yêu cầu của quý vị cho một ngoại lệ tổng quát.




  • Để biết thêm thông tin về việc yêu cầu xin một ngoại lệ tổng quát, liên lạc Văn Phòng IHSS của Quận hay Cơ Quan Thẩm Quyền Công Cộng của IHSS.



  • Việc Điền đơn này thỏa mãn được MỘT trong các yêu cầu ghi danh cho nhân viên phục vụ IHSS.



  • Quý vị phải điền TẤT CẢ các yêu cầu ghi danh cho nhân viên phục vụ TRƯỚC KHI quý vị có thể được ghi danh như một nhân viên phục vụ của IHSS, hoặc được trả lương từ chương trình IHSS để cung cấp các dịch vụ được phê chuẩn cho một thân chủ hợp lệ cho chương trình IHSS.

HƯỚNG DẪN:





  • Dùng mực đen hay mực xanh để điền. Viết các thông tin thật rõ ràng.

  • Điền, ký tên và gởi đơn tới tận nơi tại văn phòng hay địa điểm do quận chỉ định. Mang theo căn cước bản chính do chính quyền liên bang hay tiểu bang cấp và thẻ An Sinh Xã Hội bản chính của quý vị khi gởi đơn này lại.

  • Điền tất cả các mục trong PHẦN A, trả lời các câu hỏi trong PHẦN B, và đọc, ký bản tuyên bố trong PHẦN C.

  • Quận sẽ: 1) Tái xét đơn này để bảo đảm nó được hoàn tất; 2) Chụp bản sao thẻ căn cước và thẻ An Sinh Xã Hội của quý vị; và 3) Cung cấp cho quý vị một bản sao đơn đã điền cho hồ sơ quý vị.

  • Quý vị phải cho quận biết nếu bất cứ điều gì quý vị phúc trình trên đơn này thay đổi trong vòng mười (10) ngày lịch kể từ lúc thay đổi.



PHẦN A: THÔNG TIN CỦA NHÂN VIÊN PHỤC VỤ

1. Tên Họ (Tên, Tên Lót Viết Tắt, Họ):

2. Ngày Sinh:

Nếu quý vị dưới 18 tuổi, quý vị phải nộp một Giấy Phép Được Làm Việc cùng với đơn này.



3. Giới Tính:

■NAM ■NỮ


4. Địa Chỉ Nhà (Phải là địa chỉ chỗ ở thực sự, không phải là hộp thư Bưu Điện):

Thành Phố:

Tiểu Bang:

MÃ VÙNG:

5. Địa Chỉ Gởi Thư (nếu khác với địa chỉ nhà):

Thành Phố:

Tiểu Bang:

MÃ VÙNG:

. Số Điện Thoại (với Mã Số Khu Vực):

8. a. Số Bằng Lái Xe hay Số ID Do Chính Phủ Cấp:

7. Số An Sinh Xã Hội*:

b. Ngày Hết Hạn:

c. Tiểu Bang Cấp:

9. a. Ngôn Ngữ Nói Chính:

b. Ngôn Ngữ Viết Chính:



6

.

GHI CHÚ:
* Việc thu thập Số An Sinh Xã Hội đuợc yêu cầu theo đạo luật W&IC 12305.81(a), và Đạo Luật Cải Cách Di Trú và Đạo Luật Kiểm Soát Năm 1986 (Immigration Reform and Control Act of 19860), Đạo Luật Công Cộng 99-603 (8 USC 1324a) (Public Law 99-603, 8 USC 1324a), cho các mục đích xác nhận nhân dạng của cá nhân và phê chuẩn để làm việc tại Hoa Kỳ.


PHẦN B: VIỆC TIẾT LỘ CỦA NHÂN VIÊN PHỤC VỤ



TRẢ LỜI CÁC CÂU HỎI SAU ĐÂY BẰNG CÁCH ĐÁNH VÀO Ô THÍCH HỢP:


  1. TRONG VÒNG 10 NĂM QUA, QUÝ VỊ CÓ ĐÃ TỪNG –

    1. Bị kết tội hay bị ở tù theo sau một kết án nào cho tội danh Cấp 1 không?.................................... KHÔNG

    2. Bị kết tội hay bị ở tù theo sau một kết án nào cho tội danh Cấp 2 không?................................... KHÔNG

*Xem Trang 1 của đơn này để biết định nghĩa về các tội danh Cấp 1 và Cấp 2.


  1. NẾU QUÝ VỊ ĐÃ TRẢ LỜI “CÓ” CHO CÂU HỎI 1.b. Ở TRÊN, quý vị có một giấy chứng nhận phục hồi hay xóa bỏ (tha bổng theo đạo luật PC mục 1203.4) của tội danh Cấp 2 không? ............................ KHÔNG. Nếu CÓ, quý vị phải cung cấp cho quận một bản sao giấy xác nhận phục hồi hay chứng từ xóa tội cùng với đơn đã điền hoàn tất này.


TÊN NHÂN VIÊN PHỤC VỤ:

PHẦN C: TUYÊN BỐ CỦA NHÂN VIÊN PHỤC VỤ



TÔI HIỂU VÀ ĐỒNG Ý RẰNG –


  • Tôi không thể nhận tài trợ của chương trình IHSS, như chi trả cho các dịch vụ được phê chuẩn mà tôi cung cấp cho bất cứ thân chủ hợp lệ nào của chương trình IHSS, cho đến khi tôi đã hoàn tất toàn bộ quy trình ghi danh cho nhân viên phục vụ, và tôi được chính thức ghi danh như một nhân viên phục vụ của quận.




  • Như một phần của quy trình ghi danh cho nhân viên phục vụ, tôi phải cung cấp dấu lăn tay và trải qua một cuộc kiểm tra lý lịch tội phạm. Tôi chịu trách nhiệm trả các phí tổn lăn tay và kiểm tra lý lịch tội phạm.




  • Nếu bị phát hiện, hoặc là qua các câu trả lời của tôi trên đơn này, hoặc là qua kết quả của việc kiểm tra lý lịch tội phạm, hay qua một số các phương tiện khác, trong vòng 10 năm qua, là tôi đã bị kết tội hay bị ở tù theo sau một kết án cho một tội danh loại trừ Cấp 1, tôi sẽ không hợp lệ làm nhân viên IHSS, và thân chủ nào muốn mướn tôi sẽ được thông báo rằng tôi không hợp lệ làm nhân viên phục vụ vì bị một kết án tội phạm không đủ chuẩn nhưng sẽ không đuợc nêu rõ ra.




  • Nếu bị phát hiện, hoặc là qua các câu trả lời của tôi trên đơn này, hay qua kết quả của việc kiểm tra lý lịch tội phạm, hay một số các phương tiện khác, trong vòng 10 năm qua, là tôi đã bị kết tội hay bị ở tù theo sau một kết án cho một tội danh loại trừ Cấp 2, và tôi đã không nhận một giấy xác nhận phục hồi hay kết án của tôi đã được xóa bỏ




    • Tôi sẽ không hợp lệ làm nhân viên phục vụ cho IHSS, trừ phi một thân chủ IHSS muốn mướn tôi cung cấp dịch vụ cho họ yêu cầu xin một bãi miễn cá nhân, hay tôi nộp đơn xin và được cấp một ngoại lệ tổng quát; và




    • Thân chủ IHSS muốn mướn tôi làm nhân viên phục vụ cho họ sẽ được thông báo về kết án của tôi và các loại tội danh mà tôi đã bị kết án, và họ sẽ được hướng dẫn để giữ kín các thông tin này.


NẾU TÔI ĐƯỢC QUẬN GHI DANH NHƯ MỘT NHÂN VIÊN PHỤC VỤ, TÔI HIỂU VÀ ĐỒNG Ý RẰNG –


  • Nếu người mà tôi cung cấp các dịch vụ cho họ nhận dịch vụ IHSS qua chương trình Medi-Cal, tôi sẽ được cân nhắc làm nhân viên phục vụ của các dịch vụ chăm sóc cá nhân cho Medi-Cal. Vì vậy, tôi sẽ được yêu cầu phải tuân thủ tất cả các luật lệ của chương trình Medi-Cal liên quan tới các điều khoản của dịch vụ.




  • Chi trả cho các dịch vụ được phê chuẩn mà tôi cung cấp cho một thân chủ của IHSS sẽ là ngân quỹ từ liên bang, tiểu bang và/hay quận. Mọi lời khai gian mà tôi cung cấp, kể cả các câu điền sai trên tờ chấm công hay lưu giữ lại các thông tin không khai, đều có thể bị truy tố dưới các luật lệ của liên bang và/hay tiểu bang.




  • Tôi sẽ hoàn lại cho chương trình IHSS bất cứ số tiền thặng dư nào đã trả cho tôi, và bất cứ chi trả nào cho cá nhân hay cho tập thể, cũng đều có thể bị khấu trừ từ tấm chi phiếu lãnh lương trong tương lai cho các dịch vụ mà tôi cung cấp cho bất cứ thân chủ nào của IHSS.




  • Tôi xin cung cấp tất cả các dịch vụ mà không kỳ thị dựa trên vấn đề chủng tộc, tôn giáo, màu da, nguyên quán hay sắc tộc gốc, giới tính, tuổi tác, xu hướng tình dục, hay tật nguyền về thể xác hoặc tinh thần.



Tôi xin tuyên bố, DƯỚI HÌNH PHẠT KHAI MAN, rằng tất cả các thông tin tôi đã cung cấp trên đơn này đều đúng với sự thật với sự hiểu biết nhất của tôi, và tôi đồng ý với tất cả lời khai liệt kê ở trên.





Chữ Ký:

Ngày:


Tên Viết Bằng Chữ In Hoa:



CHỈ DÀNH CHO QUẬN SỬ DỤNG





Chữ Ký Của Vị Đại Diện Quận (Tùy Ý):

NGÀY:


TIẾP THEO TRANG KẾ

PAGE OF 4

SOC 426 (4/12)




tải về 115.92 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương