Tổ biên soạN



tải về 2.11 Mb.
trang1/20
Chuyển đổi dữ liệu12.12.2019
Kích2.11 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
    Навигация по данной странице:
  • VI. XỬ TRÍ



MỤC LỤC
Chương I. Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc

Chương II. Nhi khoa

Chương III. Nội khoa

Chương IV. Truyền nhiễm

Chương V. Chuyên khoa

Chương VI. Sản phụ khoa

Chương VII. Ngoại khoa

Chương VIII. Y học cổ truyền - PHCN.



LỜI GIỚI THIỆU

Chẩn đoán và điều trị là việc quan trọng và phức tạp. Muốn có kết quả điều trị tốt ngay từ đầu bệnh nhân phải được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, chỉ định các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng phù hợp, phối hợp hiệu quả các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán bệnh đầy đủ và chính xác, từ đó có hướng điều trị kịp thời, an toàn và hiệu quả.

Trong những năm gần đây, chúng ta chứng kiến và tiếp thu những thành tựu phát triển của khoa học kỹ thuật nhằm không ngừng cải thiện nâng cao đời sống của con người.

Tuy vậy, chúng ta cũng không khỏi lo âu bởi mô hình bệnh tật đã có những thay đổi theo chiều hướng của các nước phát triển.

Trung tâm y tế huyện Yên Thế là đơn vị trực thuộc Sở Y tế Bắc Giang. Trong những năm qua công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của đơn vị đạt được những kết quả đáng ghi nhận, các quy chế chuyên môn từng bước được kiện toàn, những bệnh trước kia phải chuyển tuyến nay đã có khả năng điều trị được. Tuy nhiên, khối lượng kiến thức và hiểu biết mới trong công tác cấp cứu và điều trị ngày càng gia tăng, điều kiện trang thiết bị còn chưa đáp ứng được một cách đầy đủ, vì vậy các thầy thuốc nhiều khi lúng túng trong thực hành cấp cứu điều trị cho bệnh nhân.

Xuất phát từ thực tiễn cấp cứu, điều trị nhiều năm tại Trung tâm Y tế huyện Yên Thế, các thầy thuốc đã cố gắng tham gia biên soạn cuốn sách này với phương châm là bám sát thực tế dễ dàng ứng dụng nhưng cũng không kém phần cập nhật, chúng tôi đã cố làm hết sức mình trong việc biên soạn để phù hợp với những yêu cầu nói trên. Trong quá trình biên soạn, chúng tôi cố gắng cập nhật những thông tin mới có giá trị trên nền tảng những kiến thức kinh điển đã biết trong việc cấp cứu điều trị.

Chúng tôi hy vọng cuốn sách này phần nào giúp cho các bác sỹ trong công tác cấp cứu, điều trị các bệnh hay gặp tại Trung tâm y tế huyện Yên Thế.

Tuy nhiên, y học là một ngành khoa học có lượng thông tin được bổ sung và đổi mới hàng ngày, mặt khác sự hiểu biết của chúng tôi còn có hạn và thời gian biên soạn khá sát sao nên cuốn sách này chắc chắn còn những thiếu sót nhất định. Chúng tôi sẵn sàng tiếp thu những ý kiến đóng góp quý báu của bạn đọc để lần tái bản sau được hoàn thiện hơn.

Nhóm tác giả!

CHƯƠNG 1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU - HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

SỐC PHẢN VỆ
I. ĐỊNH NGHĨA:

Sốc phản vệ là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như histamin, leukotrienes và các hoá chất trung gian khác. Hậu quả của tình trạng này là tăng tính thấm thành mạch, giãn mạch, co thắt các cơ trơn tiêu hoá, hô hấp gây ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ.



II. CÁC LƯU Ý

Là một cấp cứu được thực hiện ngay tại chỗ.

- Sốc phản vệ luôn có nguy cơ xuất hiện trở lại trong nhiều giờ sau do vậy cần được theo dõi tối thiểu 48 giờ ở khoa hồi sức hoặc khoa cấp cứu sau khi đã được xử trí tại chỗ.

- Adrenalin là thuốc cơ bản, đầu tay để điều trị sốc phản vệ.



III. SINH LÍ BỆNH

- Là hậu quả của phản ứng miễn dịch giữa kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể với IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào.

• Phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể này gây giải phóng các hoá chất trung gian vào trong hệ thống tuần hoàn như histamin, leucotrien, prostaglandin…

• Các hoá chất trung gian gây ra

- Tình trạng sốc do:

* Tăng tính thấm thành mạch  thoát mạch

* Giãn mạch

- Các triệu chứng hô hấp: do hiện tượng co thắt, phù nề và tăng tiết dịch.

IV. NGUYÊN NHÂN

1. Do thuốc

• Kháng sinh penicillin, streptomycin

• Các thuốc khác: vitamin C, thuốc gây tê Lidocain, thuốc cản quang có iod..

2. Các sản phẩm của máu:

• Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, gama globuline.

• Đặc biệt là trường hợp truyền nhầm nhóm máu.

3. Dùng các kháng độc tố: bạch hầu, uốn ván, huyết thanh kháng nọc rắn

4. Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: ong, côn trùng đốt

5. Thực phẩm: dứa, tôm, cua, nhộng….



V. LÂM SÀNG

1. Độ nặng của sốc phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của từng cá thể, số lượng và tốc độ hấp thu các kháng nguyên. Ngoài ra mức độ nặng của sốc phản vệ còn phụ thuốc vào thời gian và thái độ xử trí đúng.

2. Triệu chứng: xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài giây, vài phút, vài giờ) sau khi tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng.

Tình trạng sốc: huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ ( >120lần/phút).

Biểu hiện ngoài da: Da sung huyết đỏ, mẩn ngứa khu trú sau lan rộng ra toàn thân, nổi mề đay, phù Quink (phù quanh mao quản ngoại vi).

Triệu chứng hô hấp: tuỳ mức độ nhạy cảm của mỗi cá thể mà có các biểu hiện khác nhau

- Tức ngực khó thở.

- Co thắt phế quản giống như­ hen: Khó thở ra, nghe có ran rít hai bên phổi. tính

- Tăng tiết dịch phế quản.

- Tăng tính thấm thành mạch  thoát dịch vào trong lòng phế nang  có thể gây phù phổi.

- Khó thở thanh quản (do co thắt và phù nề thanh quản).

Các triệu chứng tiêu hoá như đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy thường gặp do co thắt cơ trơn ống tiêu hoá


VI. XỬ TRÍ

1. Thuốc và trang thiết bị cần thiết


  • Adrenalin ống 1mg/1ml

  • N­ước cất 10ml.

  • Corticoide: methylprednisolon hoặc Depersolon.

  • Dịch truyền NaCl 0,9%, Ringer lactate, Haesteril.

  • Bóng bóp ambu, mặt nạ, ống nội khí quản, bơm xịt Salbutamol hoặc Terbutalin

2. Xử trí cấp cứu

2.1. Tại chỗ

• Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi).

• Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, thở oxy

Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ:

Ống 1mg/1ml (1/1000). Dùng ngay sau khi bị sốc phản vệ.

- Đ­ường dùng: Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.

- Người lớn: 0,5 - 1 ống

- Trẻ em: Pha loãng 1 ống với 9ml nước cất thành 10ml (dung dịch 1/10.000) sau đó tiêm 0,1ml/kg cân nặng, không quá 0,3mg.

- Có thể tính liều Adrenalin 0,01mg/kg cân nặng cho cả trẻ em và ng­ười lớn.

- Tiêm nhắc lại nh­ư trên sau 10 - 15 phút cho đến khi có huyết áp trở lại. (Theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần).

- Nếu sốc nặng có thể pha loãng 1/20 rồi tiêm tĩnh mạch bơm qua nội khí quản hoặc màng nhẫn giáp.

2. Tại Bệnh viện

2.1. Xử trí suy hô hấp: tuỳ thuộc mức độ suy hô hấp của bệnh nhân


  • Thở ôxy qua mũi, mask

  • Nếu có tình trạng suy hô hấp nặng thì cần được đặt nội khí quản và thở máy.

  • Trong trường hợp phù nề thanh môn nhiều không đặt được nội khí quản thì mở khí quản cấp cứu hoặc chọc màng nhẫn giáp.

2.2. Thiết lập đ­ường truyền tĩnh mạch Adrenalin

• Để duy trì huyết áp



  • Bắt đầu 0,1mg/ kg cân nặng/ phút điều chỉnh theo huyết áp

2.3. Các thuốc khác: trong trường hợp có co thắt phế quản nhiều truyền tĩnh mạch aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin 0,2mcg/kg/ph. Có thể dùng Terbutalin 0,5mg tiêm d­ưới da ở người lớn hoặc 0,2mg/10kg cân nặng đối với trẻ em (tiêm 6 - 8 giờ/lần). Xịt họng hoặc khí dung terbutalin hoặc salbutamol.

2.4. Corticosteroide: Methylprednisolon 1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần hoặc Hydrocortisol hemisuccinat 5mg/kg cân nặng 4 giờ/lần.

2.5. Promethazin: 0,5 - 1mg/kg cân nặng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

2.6. Truyền dịch NaCl 0,9%. Truyền dịch cao phân tử hoặc dịch keo để đảm bảo thể tích trong lòng mạch
2.7. Điều trị phối hợp

- Than hoạt 1g/kg cân nặng nếu dị nguyên qua đ­ường tiêu hoá

- Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

VII. DỰ PHÒNG

Cần chú ý phòng sốc phản vệ bằng cách

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng

- Tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ ở các bệnh nhân có tiền sử dị ứng

- Chuẳn bị sẵn sàng hộp chống sốc.

NGỘ ĐỘC THỨC ĂN



I. Nguyên nhân:

- Vius: astro virus, rota viruses, enteric adenoviruses

- Vi khuẩn: Samonella, Clostridium perfringens, Campylobacter spp, Listeria monocytogenes, Shigella spp, Escherichia coli ( STEC) and Staphylococcus aureus

- Ký sinh trùng : Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium



II. Triệu chứng:

- Các triệu chứng thường gặp: nôn, tiêu chảy, đau bụng, sốt, mất nước, mệt mỏi, vài trướng hợp phân có máu.

- Hội chứng lỵ : nôn, đau bụng dọc khung đại tràng, đi cầu phân máu, sốt nhẹ < 38,5 độ. Biến chứng nặng: hội chứng tan máu Ure ( tán huyết, suy thận).

- Thương hàn: Khởi bệnh sau 1- 24h từ lúc ăn. Ngoài các triệu chứng trên còn có sốt cơn, đau đầu, đau cơ, dị cảm, cảm giác nóng ran khi gặp lạnh.

- Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu, glucose, SGOT, SGPT , ure, creatinin, điện giải đồ, soi phân, nhuộm Gram, cấy phân.

III. Điều trị:

- Bù dịch bằng đường uống: truyền Nacl 0,9 % khi bệnh nhân mất nhiều nước hay vẫn còn nôn.

- Chống nôn: Atropin 0,25 mg tiêm dưới da hay tiêm bắp, nospa 40mg tiêm bắp

- Loperamid 4mg, tiếp theo 2mg mổi lần tiêu chảy không có máu, không sốt, ở người lớn, tối đa 16mg. Chống chỉ định: Hội chứng lỵ do E.Coli.

- Kháng sinh:

• Ciprofloxacin 0,5g hay Trimethoprim - Sulfamethoxazole 2 lần/ngày x 3-5 ngày.

• Chỉ định: tăng dần các triệu chứng đau bụng, phân máu, sốt> 38,5 độ, triệu chứng kéo dài hơn 48h, soi phân có bạch cầu hay Lactoferrin (+).

• Chống chỉ định: Hội chứng Lỵ Shingella.

Đa số bệnh nhân sẽ điều trị ngoại trú, Chỉ định nhập viện: nhiễm độc, nôn không kiểm soát được, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân


Triệu chứng

Hổ mang thường

Hổ chúa

Cạp nia

Cạp nong


Tại chỗ:
- Đau buốt

- Vết răng, móc độc

- Phù nề lan toả

- Hoại tử


+

+


+++

+++

+

+

++



_

_



_

_

_



_


_



Toàn thân:
- Sụp mi

- Giãn đồng tử

- Phản xạ ánh sáng

- Há miệng hạn chế

- Khó thở, liệt cơ hô hấp

- Liệt chi, PXGX giảm

- Rối loạn nhịp tim, Block nhĩ thất

- Rối loạn tiêu hoá

- Suy thận cấp ( tiêu cơ vân )

+


+

+


+
_

+
+


+
+

+
+
_


+
+


+++
+++


_
+++
+++
+++
+
+
_

++
++


_
++
++
++

+
_




RẮN HỔ CẮN

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Là một cấp cứu phải được nhập viện và theo dõi sát tại khoa HSCC - Chống độc có máy thở và có huyết thanh kháng nọc rắn hổ. Huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp khử độc đặc hiệu.

- Việc khám kỹ tại chỗ vết cắn rất quan trọng giúp xác định loại rắn độc: vết răng, móc độc, phù nề, hoại tử, độ giãn đồng tử ...

- Mức độ nặng nhẹ còn căn cứ vào các dấu hiệu toàn thân và số lượng nọc nhiều ít, rắn cắn lúc no hoặc lúc đói ...

- Khi nghi ngờ cần phải theo dõi ít nhất 4 - 6 giờ.

II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:


  1. ĐIỀU TRỊ

  1. Tại chỗ:

- Trấn an BN giữ bình tĩnh.

- Không để BN tự đi, chạy. Không uống rượu hoặc chất kích thích.

- Ngay lập tức băng ép bằng băng bản rộng bắt đầu xung quanh vết cắn cho tứi tận đầu chi và hết toàn bộ chi (.), nẹp bất động rồi chuyển ngay đến bệnh viện.

- Rạch rộng chỗ cắn, rạch song song với vết cắn: dài 10 mm, sâu 3 mm. Hút máu bằng giác hút hoặc bằng miệng rồi nhổ đi. Rạch rộng và hút máu: chỉ thực hiện trong 30 phút đầu, sau 1 giờ không làm.

- Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc lá gì lên vết cắn.

- Nếu đau nhiều: Pro - Dafangan 1gr TB hoặc tiêm TM (BN người lớn)

- Nếu dấu hiệu toàn thân hay tại chỗ nhiều, đặt ngay một đường TM ngoại vi ( đặt xa chỗ cắn ) để truyền dịch.

- Nếu không có phương tiện cấp cứu lưu động phải chuyển nạn nhân ngay không mất quá nhiều thì giờ để chờ sơ cứu.



2. Trong khi vận chuyển:

- Phải bất động, vận chuyển nhanh bằng xe cơ giới hoặc xe ôtô cấp cứu. Không đèo bằng xe đạp, xe máy nếu nạn nhân có sốc, truỵ mạch hoặc nạn nhân có liệt chi.

- Nếu có suy hô hấp phải bóp bóng Ambu, đặt ống NKQ.

- Chú ý điều trị rối loạn huyết động bằng dung dịch cao phân tử.

- Trong khi vận chuyển nên để thõng tay hoặc chân bị cắn.

3. Tại Khoa hồi sức cấp cứu:

- Sát trùng tại chỗ, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng.

- Thông khí nhân tạo điều khiển (Rắn cạp nong, cạp nia, hổ chúa cắn).

- Truyền dịch nhiều phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân (Rắn hổ mang bành, hổ chúa cắn).

- Chống phù nề (corticoid ), chống đau.

- Chống loạn nhịp tim:

+ Nhịp chậm (dùng atropin, Isuprel, đặt máy tạo nhịp).

+ Nhịp nhanh (thuốc chẹn Bêta).

- Dùng huyết thanh kháng nọc cho từng loại rắn hổ (Xin xem phần dùng HTKNR)

- Chống viêm loét giác mạc.

- Vá da nếu hoại tử lớn.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ RẮN LỤC CẮN
I. ĐẠI CƯƠNG

- Là một cấp cứu phải được nhập viện và theo dõi sát tại khoa HSCC chống độc có máy thở và có huyết thanh kháng nọc rắn lục.

- Việc khám tại chỗ vết cắn rất quan trọng. Cần dựa vào dấu hiệu tại chỗ để xác định loại rắn độc: vết răng, móc độc, phù nề, hoại tử, độ giãn đồng tử ...

- Mức độ nặng nhẹ còn căn cứ vào các dấu hiệu toàn thân và số lượng nọc nhiều ít, rắn cắn lúc no hoặc lúc đói ...

- Khi nghi ngờ cần theo dõi ít nhất 2 giờ.

- Rắn lục thường gặp là:

+ Agkistrodon Rhodostoma (Chàm quạp) còn gọi rắn lục Mã lai (Rhodostoma Malayii)

+ Trimeresurus Albolabris (Rắn lục tre, lục đầu vồ đuôi đỏ)

+ Trimeresurus Stejnereri (Rắn lục xanh )


  1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

1. Tại chỗ:

- Vài phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh kèm theo hoại tử lan toả.

- Sau 6 giờ toàn chi sưng to, tím.

- Sau 12 giờ hoại tử, phỏng rộp.



2. Toàn thân:

- Chóng mặt, lo lắng, tình trạng sốc.

- Rối loạn đông máu.

- Rối loạn tan máu.

- Chảy máu khắp nơi.

- Rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy).

- Suy thận cấp do tiêu cơ vân (Rhabdomyolyse)

III. XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

- Công thức máu chú ý tiểu cầu (thường giảm), khí máu.

- Phức hợp đông máu (nếu có thể) thường thấy rối loạn: tỷ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogen giảm, máu chảy- máu đông kéo dài. Nặng có thể thấy đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD).

- Bilan thận: urê, điện giải, creatinin, protein (máu và nước tiểu), men CK.

- Chức năng gan.

- Điện tim.



IV. ĐIỀU TRỊ

1. Tại chỗ:

- Không để nạn nhân tự đi, chạy. Không uống rượu hoặc chất kích thích.

- Băng ép bất động bằng bản rộng trên chỗ cắn 5 - 10 cm (có tác dụng không gây tổn thương thêm tại chỗ), nẹp bất động rồi chuyển ngay đến bệnh viện.

- Rạch rộng chỗ cắn, rạch song song với vết cắn: dài 10 mm, sâu 3 mm. Hút máu bằng giác hút hoặc bằng miệng rồi nhổ đi. Rạch rộng và hút máu: chỉ thực hiện trong 30 phút đầu, sau 1 giờ không làm.

- Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc lá gì lên vết cắn.

- Nếu đau nhiều: Pro - Dafangan 1gr TB hoặc tiêm TM (BN người lớn).

- Nếu dấu hiệu toàn thân hay tại chỗ nhiều, đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch.

- Nếu không có phương tiện cấp cứu lưu động phải chuyển nạn nhân ngay không mất quá nhiều thì giờ để chờ sơ cứu.



2. Trong khi vận chuyển:

- Phải bất động, vận chuyển nhanh bằng xe cơ giới hoặc xe ôtô cấp cứu. Không đèo bằng xe đạp, xe máy nếu nạn nhân có sốc, truỵ mạch hoặc nạn nhân có liệt chi.

- Nếu có suy hô hấp phải bóp bóng Ambu, đặt ống nội khí quản.

- Chú ý điều trị rối loạn huyết động bằng dung dịch cao phân tử.

- Trong khi vận chuyển nên để thõng tay hoặc chân bị cắn.

3. Tại Khoa hồi sức cấp cứu:

- Sát trùng tại chỗ, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng.

- Điều trị rối loạn đông máu.

- Truyền máu nếu bệnh nhân mất máu nhiều.

- Truyền dịch nhiều phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân.

- Thông khí nhân tạo (PEEP) nếu có phù phổi cấp tổn thương.

- Chống phù nề (corticoid), chống đau (Pro-Dafalgan).

- Dùng huyết thanh kháng nọc rắn lục (nếu có huyết thanh kháng nọc rắn lục).

- Chống viêm loét giác mạc.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG

I. Đại cương

1. Khái niệm: cơn hen phế quản nặng là cơn hen có tình trạng tắc nghẽn phế quản rất nặng và kém đáp ứng với các thuốc giãn phế quản, gây suy hô hấp cấp đe doạ tính mạng bệnh nhân đòi hỏi cần phải theo dõi và điều trị tại khoa HSTC

2. Các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện cơn hen nặng:

- Trong tiền sử đã có lần phải vào viện cấp cứu và/hoặc phải đặt ống NKQ vì cơn hen.

- Có bệnh tim mạch hoặc toàn thân khác kèm theo, hoặc đã tiến triển đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..

- Sử dụng thuốc không đúng.



II. Chẩn đoán

1. Xác định là cơn hen phế quản nặng khi có ít nhất 4 dấu hiệu sau mặc dù đã được đã dùng khí dung thuốc giãn phế quản loại cường bêta-2-giao cảm:

- Khó thở: liên tục cả khi nghỉ, bệnh nhân phải ngồi cúi về phía trước.

- Nói và ho khó khăn: chỉ nói được từng từ.

- Tinh thần: thường có rối loạn tinh thần (kích thích, hoảng sợ).

- Tần số thở nhanh từ 30/phút trở lên.

- Co kéo cơ hô hấp phụ và hõm ức liên tục.

- Có thể có tím (khi chưa thở oxy), vã mồ hôi.

- Ran rít, không có ran ngáy.

- Tần số tim nhanh trên 120 lần/phút.

- Mạch đảo trên 25 mmHg.

- Lưu lượng đỉnh thở ra (đo sau khi dùng giãn phế quản) dưới 60% trị số bình thường.

- Xét nghiệm khí trong máu (làm khi bệnh nhân không thở oxy) có giảm PaO2 (dưới 60 mmHg), giảm SaO2 (dưới 90%), và/hoặc PaCO2 tăng trên 45 mmHg.

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen phế quản cần dựa trên một tập hợp các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò và nhất là sự tiến triển của cơn hen đáp ứng với điều trị.

2. Xác định là cơn hen phế quản nguy kịch khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

- Thở rất chậm (< 8 lần/ phút) hoặc ngừng thở.

- Rối loạn ý thức.

- Nhịp tim chậm và/hoặc huyết áp tụt.

- Phổi im lặng.

3. Chẩn đoán phân biệt với:

- Cơn hen tim: xuất hiện trên bệnh nhân có bệnh tim (tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu, nhồi máu cơ tim).

- Tình trạng tắc nghẽn khu trú của đường hô hấp: khó thở thanh quản; khối u, p polyp ở khí quản, phế quản; dị vật đường thở.

- Tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp lan toả: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, bệnh xơ hoá kén, giãn phế quản.



III. Điều trị cơn hen phế quản nặng bằng thuốc

1. Oxy liệu pháp: qua ống thông mũi hoặc qua mặt nạ, duy trì SaO2 > 90%

2. Thuốc giãn phế quản.

- Thuốc cường bêta-2-giao cảm tác dụng nhanh:

+ Salbutamol (hoặc tương đương) khí dung 5 mg/lần, 3 lần liên tiếp trong 20 phút. Sau đó có thể khí dung liên tục 10 - 15 mg/giờ nếu chưa được cải thiện. Có thể phối hợp với nhóm anticholinergic (Ipratropium) khí dung 0,25 - 0,5 mg trong 20 phút, khí dung 3 lần liên tiếp, sau đó nhắc lại mỗi 4 - 6 giờ.

+ Cân nhắc dùng Salbutamol theo đường truyền tĩnh mạch liên tục khi phun khí dung liên tục không hiệu quả (chú ý phải bủ đủ kali và theo dõi sát nhịp tim). Khởi đầu 0,2 µg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 15 phút/lần nếu chưa có hiệu quả, có thể tăng liều đến 1 µg/kg/phút. Duy trì tốc độ truyền khi đạt được hiệu quả giãn phế quản tốt. Khi cơn hen thoái triển, sẽ giảm liều thuốc từ từ rồi cắt.

- Adrenalin: chỉ dùng khi thực sự cần thiết và phải hết sức thận trọng.

+ Có thể dùng tiêm dưới da khi không có sẵn các thuốc khác: 0,3 mg/lần, lập lại sau 20 - 30 phút nếu chưa cải thiện.

+ Dùng tĩnh mạch trong những cơn hen phế quản rất nặng mà các thuốc giãn phế quản khác không hiệu quả, đặc biệt là khi có truỵ mạch kèm theo, khởi đầu 0,3 mg/giờ, tăng dần và duy trì khi đạt hiệu quả giãn phế quản tốt.

- Xanthine và các thuốc giãn phế quản khác: chỉ cân nhắc dùng khi các biện pháp trên không đủ hiệu quả giãn phế quản do độc tính cao hoặc chưa đủ bằng chứng.

+ Aminophyllin đường tĩnh mạch. Liều tấn công là 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 15 - 20 phút, sau đó truyền liên tục 0,5 - 1 mg/kg/giờ. Nếu có dùng trước đó hoặc suy thận, gan thì cần giảm ½ liều.

+ Magiê sulphat: truyền tĩnh mạch 2g/20 phút.



3. Glucocorticoid: có tác dụng rất rõ ràng và không thể thiếu trong điều trị cơn hen phế quản nặng. Liều dùng methylprednisolon 40 - 125 mg/6 giờ tĩnh mạch, trong ít nhất 03 ngày, sau đó chuyển tiếp sang đường uống và giảm dần liều.

4. Các biện pháp điều trị khác

- Bù dịch theo nhu cầu cơ bản là cần thiết nhằm tránh nguy cơ thiếu dịch gây khô và tắc đờm và đặc biệt bù kali là rất quan trọng do các thuốc giãn phế quản dùng đường tĩnh mạch có thể gây giảm kali máu nghiêm trọng, đe dọa tính mạng.

- Kháng sinh chỉ được chỉ định khi có các dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt, đờm đục).

- Các thuốc tan đờm, kháng histamin không có tác dụng trong cơn hen phế quản nặng.

- Không được dùng các thuốc an thần (nếu chưa có chỉ định thở máy), bicarbonat (nếu không có chỉ định đặc biệt) vì nguy cơ ức chế hô hấp và nhiễm toan nội bào.



5. Thông khí cơ học

5.1. Mục tiêu: bảo đảm oxy máu thoả đáng, tránh tình trạng kiệt sức cơ hô hấp, trong khi chờ đợi các thuốc giãn phế quản và corticoid cắt được cơn hen.

5.2. Thông khí cơ học không xâm nhập

Chỉ định: cơn hen phế quản nặng đã được điều trị tích cực bằng thuốc nhưng tình trạng không cải thiện, đặc biệt là khi có mệt cơ hô hấp.

- Chống chỉ định: cơn hen phế quản nguy kịch, kém hợp tác, tăng tiết đờm quá nhiều, thiếu nhân lực và phương tiện.

- Biện pháp: thông khí cơ học không xâm nhập qua mặt nạ mũi hoặc mặt; dùng phương thức BiPAP hoặc PSV + PEEP; khởi đầu với IPS = 15 – 20 cmH2O; PEEP = 5 cmH2O





Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương