Suy thận cấP



tải về 83 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu03.12.2017
Kích83 Kb.
#3698

SUY THẬN CẤP


  1. ĐỊNH NGHĨA:

Suy thận cấp là sự suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi phục.




  1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:




  1. Tiêu chuẩn R.I.F.L.E


Phân loại



Độ lọc cầu thận và Creatinin huyết tương


Thể tích nước tiểu

Risk

(Nguy cơ)



Creatinin HT tăng > 1.5

GFR giảm > 25%



Giảm < 0.5ml/kg/h

x 6 giờ


Injury

(Tổn thương)


Failure

(Suy thận)



Creatinin HT tăng x 2

GFR giảm > 50%


Creatinin HT tăng x3

GFR giảm > 70%

hoặc

Creatinin HT ≥ 4mg% và



tăng cấp > 0.5mg%

Giảm < 0.5ml/kg/h

x 12 giờ
Giảm <0.5ml/kg/h

x 24 giờ

vô niệu > 12 giờ



Lost

(mất chức năng thận)


Suy thận cấp kéo dài trên 4 tuần


End stage



Suy thận giai đoạn cuối






  1. Theo AKIN (Acute Kidney Injury Network)




Định nghĩa

Tăng creatinin 0,3 mg/dl hoặc ≥ 1,5 lần mức nền trong vòng 48h hoặc nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6h

Giai đoạn

Tiêu chuẩn creatinin (Cr)

Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu

Giai đoạn I

Tăng Cr gấp 1,5 – 1,9 lần mức nền Hoặc tăng ≥ 0,3 mg/dl

Nước tiểu < 0,5 ml/kg/h > 6h

Giai đoạn II

Tăng Cr gấp 2 – 2,9 lần mức nền

Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ > 12h

Giai đoạn III

Tăng Cr gấp 3 lần mức nền

Hoặc Cr ≥ 4 mg/dl

(với tăng cấp ≥ 0,5mg/dl)


Nước tiểu < 0,3ml/kg/h x 24h

Hoặc vô niệu x 12h

Hoặc bắt đầu RRT ( bất kể Cr và lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).





  1. Theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)




Định nghĩa

Tăng Cr 0.3mg/dL trong 48h or tăng Cr ≥ 1.5 mức nền trong 7 ngày or cung lượng NT < 0.5mL/kg/h trong 6h

Giai đoạn

Tiêu chuẩn Creatinin (Cr)

Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu

Giai đoạn I

Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền

Hoặc tăng ³ 0.3mg/dL



Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong 6 – 12h

Giai đoạn II

Tăng Cr gấp 2.0 – 2.9 lần mức nền


Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong > 12h

Giai đoạn III

Tăng Cr gấp 3 lần mức nền

Hoặc Cr ³ 4mg/dL

Hoặc bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào)

Hoặc BN < 18T có GFR < 35 mL/ph/1.73m2




Nước tiểu < 0,3mL/kg/h trong ≥ 24h hoặc Vô niệu ≥ 12h





  1. NGUYÊN NHÂN:

3 nhóm: + Suy thận cấp trước thận.

+ Suy thận cấp tại thận.

+ Suy thận cấp sau thận.



  1. Suy thận cấp trước thận:

    1. Giảm thể tích nội mạch.

    2. Giảm cung lượng tim.

    3. Dãn mạch toàn thân, co mạch thận.

    4. Thuốc ảnh hưởng lên cơ chế từ điều hòa tại cầu thận.

  2. Tổn thương thận cấp tại thận (Suy thận cấp tại thận):

    1. Tắc động tĩnh mạch thận.

    2. Bệnh cầu thận (viêm, huyết khối).

    3. Bệnh ống thận mô kẽ.

    4. Hoại tử ống thận cấp.

  3. Suy thận cấp sau thận:

    1. Tắc nghẽn niệu quản.

    2. Tắc nghẽn tại bàng quang.

    3. Tắc nghẽn tại niệu đạo.




  1. LÂM SÀNG:




  1. Lượng nước tiểu:

    1. Thiểu niệu: < 400ml/ ngày.

    2. Không thiểu niệu: > 400ml/ ngày.

    3. Vô niệu: < 100ml/ ngày.

    4. Vô niệu hoàn toàn: <50ml/ ngày.

  2. Triệu chứng Urê máu tăng:

Nôn, buồn nôn, chán ăn, liệt ruột, lơ mơ, ngủ gà…

  1. Lâm sàng HTOTC:

Qua 4 giai đoạn: + Giai đoạn khởi phát.

+ Giai đoạn tổn thương lan tỏa.

+ Giai đoạn duy trì.

+ Giai đoạn hồi phục.



    1. Giai đoạn khởi phát:

- Vài giờ, vài ngày.

- GFR giảm do giảm tưới máu thận.

3.2. Giai đoạn tổn thương lan tỏa:

- Thiếu máu kéo dài gây rối loạn phân cực tế bào, tế bào chết theo chương trình và hoại tử tế bào ống thận.

- Khởi phát phản ứng viêm, tập trung bạch cầu.

3.3. Giai đoạn duy trì:

- Kéo dài 1-2 tuần, hiếm khi > 4 tuần.

- GFR giảm nặng 5-10ml/ph.

- Thiểu niệu kéo dài, Vnt 200-300ml/ ngày.

3.4. Giai đoạn phục hồi:

- Đánh dấu bằng sư gia tăng Vnt đến mức đa niệu(>2.5l/ ngày).

- Biến chứng: giảm thể tích lưu thông gây suy thận cấp trở lại, tăng Na+, hạ K+.

- Hầu hết bệnh nhân hồi phục chức năng thận:

+ 5% không bao giờ hồi phục.

+ 5% chức năng thận giảm dần theo thời gian → suy thận mạn.

+ 50% vẫn còn bất thường trên xét nghiệm, chức năng cầu thận, ống thận.




  1. CẬN LÂM SÀNG:




      1. CTM.

      2. CK.

      3. CT – Scanner.

      4. MRI(chưa có)

      5. Xquang ngực.

      6. Sinh thiết thận.

      7. ECG.

      8. TPTNT

      9. Siêu âm.




  1. TIẾP CẬN SUY THẬN CẤP TRÊN LÂM SÀNG:




      1. Xem kỹ hồ sơ bệnh án (suy thận cấp trong bệnh viện, thuốc).

      2. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng.

      3. Thể tích nước tiểu và TPTNT.

      4. Xét nghiệm: BUN, Creatinin, Ion đồ, CTM.

      5. Khảo sát các chỉ số sinh hóa nước tiểu.

      6. Siêu âm bụng loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn.

      7. Các xét nghiệm chuyên biệt khác.

      8. Điều trị thử và theo dõi.

      9. Sinh tiết thận.

* Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận và tại thận.






Suy thận cấp trước thận

Suy thận cấp tại thận

Osmolality nước tiểu

(mosm/kg H2O)



> 500



< 350

Na/NT (mEq/l)

< 20

> 40

Tỷ trọng

>1,018

<1,010

Cặn lắng

Sạch

………………….

BUN/Creatinin

> 20

10-20

FENa (%)

< 1%

> 1%

VNa x PCrea



FENa = —————— x 100

PNa x UCrea





  1. ĐIỀU TRỊ:




  1. Suy thận cấp trước thận:

    1. Tìm và điều trị nguyên nhân gây giảm thể tích lưu thông.

    2. Giảm thể tích lưu thông: truyền bù dịch.

    3. Giảm cung lượng tim: lợi tiểu, giảm hậu tải, trợ tim.

  1. Suy thận cấp sau thận:

Lấy bỏ tắc nghẽn: phẫu thuật, can thiệp qua nội soi.

  1. Suy thận cấp tại thận: (chủ yếu điều trị ở giai đoạn duy trì)

    1. Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận.

    2. Duy trì tình trạng ổn định thể tích tuần hoàn

Lượng nước nhập mỗi ngày bằng lượng nước mất không nhận biết (400-600ml/ ngày) cộng với lượng nước mất đo được (nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch ói, tiêu chảy).

    1. Dinh dưỡng đầy đủ.

    2. Giảm tối đa các tủ thuật trên bệnh nhân.

    3. Cẩn thận điều chỉnh liều lượng thuốc, tránh dùng thuốc độc cho thận.

    4. Theo dõi và điều trị rối loạn chuyển hóa – Tăng Kali máu.

* Tăng Kali máu:

Tùy mức tăng Kali máu và biểu hiện ECG.

+ Tăng K+ nhẹ (5,5 mEq/l): hạn chế nhập Kali qua ăn uống, thuốc.

+ Tăng K+ trung bình (5,5-6,5 mEq/l, không thay đổi ECG): hạn chế nhập Kali và dùng resin trao đổi Ion.

+ Tăng K+ nặng (>6,5 mEq/l và hoặc có thay đổi ECG): nguy cơ tử vong khi K+ >7,5mEq/l và ECG mất sóng P, QRS………., loạn nhịp thất → cần điều trị phối hợp ngay các biện pháp sau:


    • Ngưng nhập Kali qua ăn uống, thuốc làm tăng Kali máu, loại bỏ các mô hoại tử, điều trị nhiễm trùng huyết, cung cấp đủ calore.

    • Calcium glucose hoặc Calcium chloride 10% ống 5ml x 2ống pha loãng TMC trên 2-3 phút.

    • Insulin: Nên dùng phối hợp với Glucose trừ khi Glucose >250mg/dl. Liều: Insulin Actrapic 10-20UI + 25-50g Glucose TTM.

    • Kiềm hóa máu: Bicarbonate hạ K+ máu ……..hiệu quả đặc biệt ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Nên dùng khi tăng Kali máu nặng kèm toan chuyển hóa. Liều: NaHCO-3 50-150mEq TTM.

    • Kích thích β2:

Albuterol: Ventoline ống 1ml 0,5mg TMC hoặc TB.
Dd phun ống 2,5ml dùng 10mg + 4ml NaCl 0.9% PKD.


    • Lợi tiểu: lợi tiểu quai và Thiazide phối hợp có thể làm giảm Kali khi bệnh nhân còn đáp ứng lợi tiểu.

    • Resin trao đổi Ion sodium polystyrene (………….)

./ Uống 1-2 gói Kaeyexalate (15-30g) + Sorbitol 5g 2 gói pha trong 50ml nước x 3-4 lần/ ngày.

./ Thụt tháo hiệu quả hơn: 50g Resin + 50ml Sorbitol 70% trong150ml nước, thụt giữ 2-3 giờ.

Biến chứng do thụt tháo: Viêm loét đường tiêu hóa, hoại tử ruột do Sorbitol đặc biệt ở bệnh nhân giảm nhu động ruột.


    • Thận nhân tạo: nhanh và hiệu quả nhất.

* Toan chuyển hóa:

Thường không cần điều trị trừ NaHCO-3 <15mEq/l; pH <7,2

Lượng HCO-3 cần bù = (24 – HCO-3 Bn) x 0,5 x CN(kg)

Bù 25% trong 8 giờ; 25% trong 16 giờ tiếp theo.


    1. Chọn lựa và bắt đầu điều trị thay thế thận: chuyển viện




  1. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG:




      1. Xác định bệnh nhân nguy cơ cao với thuốc độc cho bệnh nhân (bệnh nhân lớn tuổi, suy thận mạn, đái tháo đường, giảm thể tích lưu thông…)

      2. Giảm thiểu việc dùng thuốc độc cho thận trên bệnh nguy cơ cao.

      3. Theo dõi sát nước tiểu và xét nghiệm khi dùng thuốc.

      4. Tăng dịch truyền, đảm bảo tưới máu tới thận.

* Thuốc gây tổn thương thận cấp tại thận:



    • Hoại tử ống thận cấp:

+ Aminoglycoside

+ Amphostericin B

+ Cisplatin

+ Pentamidino

+ IV Immunoglobulin

+ Thuốc cản quang

+ Statin

+ Cocain


+ Vancomycin

    • Viêm ống thận mô kẽ cấp:

+ Penicilin, Methincilline, Cephalotpa, Cocain, Sulfonamide, kháng viêm Nonsteroid, lợi tiểu, Lithium, Zamitide, Omeprazone, Captoril, Phenytoin,

Amphotericin B, Streptokinse, Allopurinol, Zifampicine.


* Phòng ngừa suy thận cấp khi dùng nhóm Amynoglyseride:

- Dùng thuốc 1 lần thay cho 2-3 lần.

- Hạn chế dùng trên bệnh nhân nguy cơ cao.

- Chọn thuốc ít độc thận trong nhóm: Getamycine độc > Amikacine > Tobramycin.

- Chọn liều thấp có hiệu quả.

- Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương, Creatinin trong huyết tương.

- Ngưng thuốc ngay khi nghi ngờ tổn thương thận do thuốc.
Urê(mg) x 28

* BUN (Blood Urea Nitrogen) = ————— mol/L

60

→ Đổi đơn vị mmol/L x 6 = mg/dl



=> BUN = Ure (mmol/l) x 6 x 28/60 = Ure (mmol/l) x 2,8 mg/dL

* Creatinin: đơn vị µmol/l x 0,0113 = mg/dl = mg%.








tải về 83 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương