Stfy intake and Assessment



tải về 55.68 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu22.11.2017
Kích55.68 Kb.
#2586

VIETNAMESE FRIENDSHIP ASSOCIATION

ĐÀO TẠO THANH THIẾU NIÊN & GIA ĐÌNH SẴN SÀNG LÀM VIỆC

Bộ Phận Đăng Ký / Tiếp Nhận Thanh Thiếu Niên & Đánh Giá cho Phụ Huynh




















THÔNG TIN LIÊN LẠC CỦA ĐƯƠNG ĐƠN

Tên Chính Thức: (Họ)

(Tên)

(Chữ Cái Đầu Tên Đệm)

Số An Sinh Xã Hội (SSN):

__ __ __ - __ __ - __ __ __ __



Nam Nữ Chuyển Giới

Khác: _________________



Địa Chỉ Đường:


Thành Phố:

Mã Zip:

Ngày Sinh: Tuổi:

Điện Thoại Nhà:

Điện Thoại Di Động:

Địa Chỉ Email:

Chủng Tộc/Dân Tộc (chọn tất cả các câu đúng):

Châu Phi

Người Mỹ Gốc Phi

Người Châu Á hoặc Người Mỹ Gốc Á

Người Da Trắng

Người Gốc Hispanic/Latinh



Người Mỹ hoặc Alaska Bản Địa

Người Hawaii Bản Địa / Người Đảo Thái Bình Dương

Khác:______________________

Không biết

Nêu rõ dân tộc (tức là: Việt Nam, Trung Quốc, Somali, v.v...):


(Các) ngôn ngữ chính:

(Các) Ngôn Ngữ Nói ở Nhà:



Nói Tiếng Anh Hạn Chế hoặc Không Biết Nói Tiếng Anh? Có Không

Cần Giúp Phiên Dịch?Có Không Ngôn Ngữ: _____________________



THÔNG TIN LIÊN LẠC CỦA PHỤ HUYNH



Tên: (Họ)

(Tên)

(Tên Đệm Viết Tắt)

Giới Tính: □ Nữ □ Nam

□ Chuyển Giới □ Khác



Địa Chỉ Đường:


Thành Phố:

Mã zip:

Ngày Sinh (DOB): Tuổi:


Địa Chỉ Nhận Thư (nếu khác với ở trên):


Thành Phố:

Mã zip:




Điện thoại nhà:

Điện thoại di động:

Điện thoại nơi làm:

Chủng Tộc/Dân Tộc (chọn tất cả các câu đúng):

Châu Phi

Người Mỹ gốc Phi

Người Châu Á hoặc Người Mỹ gốc Châu Á

Người Da Trắng

Người Gốc Hispanic/Latinh



Người Mỹ hoặc Alaska Bản Địa

Người Hawaii Bản Địa / Người Đảo Thái Bình Dương

Khác:______________________

Không Biết

Nêu Rõ Dân Tộc (tức là: Việt Nam, Trung Quốc, Somali, v.v...):


(Các) ngôn ngữ chính:


Các) Ngôn Ngữ Nói ở NHà:

Nói Tiếng Anh Hạn Chế Hoặc Không Biết Nói Tiếng Anh? Có Không

Cần Giúp Phiên Dịch? Có Không Ngôn Ngữ:


Bảo Hiểm Y Tế:

□ Có □ Không □ Không Biết



Khuyết Tật:

□ Có □ Không □ Không Biết



NGƯỜI LIÊN LẠC TRONG TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP

Họ:


Tên:

(Tên Đệm Viết Tắt)

Mối quan hệ với thanh thiếu niên:

Điện Thoại Nhà:


Điện Thoại Di Động:

Điện Thoại Nơi Làm:

Thành Thạo Tiếng Anh? Có Không

Cần Giúp Phiên Dịch? Có Không Ngôn Ngữ: ____________



GIÁO DỤC

Bạn hiện đang theo học tại một Trường Công Lập Seattle (SPS)? Có Không và đang nhận Dịch Vụ Học Viên Anh Ngữ (ELL)?Có Không

Xác Minh Học Sinh ELL: * NGUỒN hoặc *Miguel Castro 252-0076: cung cấp danh sách học sinh kèm tên họ, ngày sinh và ID học sinh

Số ID Học Sinh SPS


Ghi danh trong năm học 2012-2013 tại:

Cấp lớp trong năm 2012-2013:



GIÁO DỤC CỦA PH HUYNH

Quá Trình Học Tập của PHỤ HUYNH (Mức cao nhất đã hoàn thành):

□ Lớp 0-6 (tiểu học) □ AA/Chứng Chỉ______

□ Lớp 7-9 (trung học cơ sở) □ Cử Nhân

□ Lớp 10-12 (trung học) □ Học tiếp sau Cử Nhân

□ Tốt Nghiệp Trung Học/GED □ Thạc Sĩ___________


Quá Trình Học Tập của Vợ/Chồng (Mức cao nhất đã hoàn thành):

□ Lớp 0-6 □ AA/ Chứng Chỉ________

□ Lớp 7-9 □ Cử Nhân

□ Lớp 10-12 □ Học tiếp sau Cử Nhân

□ Tốt Nghiệp Trung Học/GED □ Thạc Sĩ____________


TÌNH TRẠNG CỦA ĐƯƠNG ĐƠN

Bỏ học/có nguy cơ bỏ học? Nếu có, nêu rõ:

CóKhông

Có tài liệu chứng nhận khuyết tật? Nếu có, nêu rõ:


CóKhông

Học rớt hoặc chậm hơn so với cấp lớp trong môn học nào đó? Nếu có, (các) môn nào:

Có Không

Có Kế Hoạch Giáo Dục Cá Nhân (IEP) tại trường?

CóKhông

Thiếu tín chỉ (credit) ở trường?

CóKhông

Bỏ nhà? Vô gia cư và/hoặc sống tại nhà tạm nương thân? Nếu có, nêu rõ, bạn sống cùng ai và ở đâu:

CóKhông

Vắng mặt – không đi học đều đặn

CóKhông

Sống trong gia đình chỉ có một phụ huynh?

CóKhông

Đã có từng đi làm? Nếu có, nêu rõ:

CóKhông

Đủ điều kiện để làm việc tại Hoa Kỳ?

CóKhông

Tình Trạng Nhập Cư:  Công Dân Hoa Kỳ Người Nhập Cư Người Tị Nạn Mới Đến: Tháng/Năm đến Hoa Kỳ: ___________.

Nơi Sinh (Quốc Gia): _________________________

Nếu không phải Công Dân Hoa Kỳ, vui lòng trình I-94 (Thẻ Thường Trú Nhân) Số Đăng Ký: _________________________Ngày Hết Hạn: __________.


THÔNG TIN GIA ĐÌNH

Loại Gia Đình: □ Mẹ đơn thân □ Cha đơn thân

□ Gia đình có cả cha và mẹ □ Khác_____________



Nhà ở: □ Thuê □ Nhà Tạm/Ở tạm □ Mua

□ Vô gia cư □ Khác______________



Các Thành Viên Gia Đình (Nêu người nộp đơn trước tiên rồi sau đó nêu các thành viên gia đình từ già đến trẻ)

Tên (tên, họ, tên đệm viết tắt)

Ngày Sinh

Tuổi

Giới Tính

Mối Quan Hệ

Lớp

Trường**













BẢN THÂN















































































































































































THU NHẬP: Tổng cộng thu nhập hàng năm cho gia đình quý vị là bao nhiêu trước khi trừ thuế? Nếu quý vị không biết, hãy ước tính càng chính xác càng tốt. Đánh dấu vào ô trong cột cho thấy số người trong gia đình quý vị, nhìn từ trên xuống cột đó cho đến khi quý vị tìm thấy khoảng thu nhập hàng năm trước khi trừ thuế vào năm ngoái. Đánh dấu vào ô bên trái áp dụng cho khoảng đó:

Hướng Dẫn Thu Nhập của Bộ Dịch Vụ Nhân Sinh (HSD) 2012 - TỔNG THU NHẬP TRƯỚC THUẾ HÀNG NĂM THEO QUY MÔ GIA ĐÌNH

Đánh dấu một ô:

 1 người

 2 người

 3 người

 4 người

 5 người

 6 người

 7người

 8 người

100% Mức Nghèo Liên Bang

Tối đa $11,170

Tối đa $15,130

Tối đa $19,090

Tối đa $23,050

Tối đa $27,010

Tối đa $30,970

Tối đa $34,930

Tối đa $38,890

125% Mức Nghèo Liên Bang

$11,171-$13,963

$15,131-$18,913

$19,091-$23,863

$23,051-$28,813

$27,011-$33,763

$30,971-$38,713

$34,931-$43,663

$38,891-$48,613

60% Mức Trung Bình của Tiểu Bang

$13,964-$25,776

$18,914-$33,708

$23,864-$41,640

$28,814-$49,572

$33,764-$57,492

$38,714-$65,424

$43,664-$73,356

$48,614-$81,288

70% Mức Trung Bình của Tiểu Bang

$25,777 trở lên

$33,709 trở lên

$41,641 trở lên

$49,573 trở lên

$57,493 trở lên

$65,425 trở lên

$73,357 trở lên

$81,289 trở lên

Hướng Dẫn Thu Nhập của Bộ Gia Cư và Phát Triển Đô Thị (HUD) 2012 - TỔNG THU NHẬP TRƯỚC THUẾ HÀNG NĂM THEO QUY MÔ GIA ĐÌNH

Rất Thấp - 30% PMSA

Tối đa $18,500

Tối đa $21,150

Tối đa $23,800

Tối đa $26,400

Tối đa $28,550

Tối đa $30,650

Tối đa $32,750

Tối đa $34,850

Thấp - 50% PMSA

$18,501-$30,800

$21,151-$35,200

$23,801-$39,600

$26,401-$44,000

$28,551-$47,550

$30,651-$51,050

$32,751-$54,600

$34,851-$58,100

Nguồn Thu Nhập:

Tiền Công/Tiền Lương

Tiền Công Từ Công Việc Tự Doanh

Tiền Cấp Dưỡng Người Hôn Phối



Hỗ Trợ Công Cộng

Hỗ Trợ Người Tị Nạn

Bồi Thường Thất Nghiệp

Tiền Cấp Dưỡng Con  SSI



Xác Minh Thu Nhập đã cung cấp: (xem danh sách kiểm tra tài liệu xác minh đã được phê duyệt cho chương trình)



Quý vị có đủ điều kiện nhận hoặc đang nhận được: Ăn Trưa Miễn Phí  Ăn Trưa Giảm Giá Food Stamps Trợ Cấp Y Tế Hỗ Trợ Nhà Ở

PARENT/GUARDIAN EMPLOYMENT INFORMATION

Tên Chỗ Làm:

Chức Vụ/Chức Danh:

Điện thoại nơi làm: :

Số tiếng làm việc: ________/tuần

Ngày làm việc:

□ Thứ Hai □ Thứ Năm □ Chủ Nhật

□ Thứ Ba □ Thứ sáu □ Ban Ngày

□ Thứ Tư □ Thứ Bảy □ Ban Đêm



Lịch trình làm việc:

Giờ: _______đến_______ Ngày:___________

Giờ: _______đến_______ Ngày:___________

Giờ: _______đến_______ Ngày:___________





NHỮNG ĐIỀU ĐƯƠNG ĐƠN THÍCH VỀ CHƯƠNG TRÌNH

Tại sao bạn muốn tham gia vào Chương Trình Đào Tạo Sẵn Sàng Làm Việc?

Bạn muốn làm gì sau khi tốt nghiệp trung học?

Trong tương lai, bạn thích làm công việc và nghề nghiệp nào?

THÔNG TIN TRƯỜNG HỌC

Tên (Các) Trường của Trẻ:

Quý vị đã từng đến trường của con em mình chưa? Nếu chưa, tại sao?

□ Rồi □ Chưa


Quý vị có quan tâm đến việc tham gia vào một buổi tham quan & định hướng tại trường của con em mình không?

□ Có □ Không □ Không Áp Dụng




Nói chung, quý vị có cảm thấy thoải mái ở trường của con em mình không?

□ Có □ Không




Quý vị mô tả hệ thống hỗ trợ cộng đồng của mình như thế nào? □ Không có hệ thống hỗ trợ cộng đồng

□ Có một số hệ thống hỗ trợ cộng đồng

□ Hệ Thống hỗ trợ cộng đồng vững mạnh


Mối quan tâm và vấn đề chính của quý vị liên quan đến việc học tập của con em mình là gì?


Quý vị muốn xem những chủ đề nào tại các cuộc hội thảo mà chúng tôi cung cấp?


Ngày giờ nào là lý tưởng mà quý vị muốn chương trình của chúng tôi tổ chức hội thảo?






HỢP ĐỒNG CHO PHÉP THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH VÀ LỜI CAM KẾT

Tôi, (Phụ Huynh/ Người Giám Hộ)__________________________________________________________________________________

(Vui Lòng Viết Chữ In: Họ) (Tên) Mối Quan Hệ với Học Sinh

cho phép con em tôi _____________________________tham gia Chương Trình Đào Tạo Thanh Thiếu Niên và Gia Đình Sẵn Sàng Làm Việc (JRT) của VFA (Vietnamese Friendship Association, Hội Thân Hữu Người Việt.)
Tôi hiểu rằng sự tham gia đó là tự nguyện. Tất cả các điều kiện của chương trình đã được giải thích thỏa đáng. Tôi cho phép con em tôi tham gia tất cả các hoạt động của chương trình, bao gồm các chuyến đi thực địa.
Tôi cho phép đội ngũ nhân viên VFA đưa đón và giám sát các hoạt động của con em tôi bằng phương tiện giao thông của cơ quan và cá nhân.
Tôi cho phép (Cơ Quan) tiến hành kiểm tra thông tin tiền án hình sự đối với con em tôi để quyết định việc xếp chỗ trong khóa đào tạo về việc làm vào mùa xuân. (Điều này là bắt buộc)
Tôi đồng ý miễn trừ VFA và đội ngũ, nhân viên và các đại diện của họ khỏi tất cả trách nhiệm, tổn thất, thiệt hại, chi phí, yêu cầu bồi thường hoặc các nguyên nhân kiện tụng bao gồm, nhưng không giới hạn ở, thương tích cơ thể và thiệt hại tài sản phát sinh từ việc tham gia các chương trình phòng chống/ can thiệp của VFA hoặc bất kỳ hoạt động nào do VFA tài trợ hoặc tổ chức. Tôi cũng đồng ý miễn trách nhiệm và không buộc tội đội ngũ nhân viên, các nhà tổ chức và các đại diện trong bất kỳ và tất cả trách nhiệm pháp lý, tổn thất, thiệt hại, chi phí, yêu cầu bồi thường hoặc các nguyên nhân kiện tụng, bao gồm phí luật sư và chi phí nhân chứng, phát sinh từ việc tham gia của người ký tên dưới đây vào các chương trình giáo dục mùa hè và sau giờ học.
Tôi hiểu rằng tôi chịu trách nhiệm cho các hành vi và hành động của con em mình và tôi đồng ý hoàn toàn ủng hộ sự tham gia của con em mình vào JRT và tuân theo các hướng dẫn của chương trình.
Vui lòng đánh dấu “Có” hoặc “Không” cho mỗi câu 1 và 2. Quý vị phải đưa ra một lựa chọn cho mỗi câu.

Có Không Tôi cho phép VFA và Sở Dịch Vụ Nhân Sinh Seattle sử dụng bất kỳ ảnh hoặc video nào của con em tôi và/hoặc thành viên gia đình tôi trong các buổi trưng bày công khai và trên thông cáo báo chí nhằm mục đích quảng bá để nâng cao nhận thức về chương trình này và VFA.

Có Không Tôi cho phép con em tôi đi làm các công việc lặt vặt không được giám sát theo yêu cầu của vai trò đào tạo mà con em tôi lựa chọn.
CAM KẾT CỦA THANH THIẾU NIÊN THAM GIA


  • Tôi sẽ đến JRT đúng giờ, đã chuẩn bị đầy đủ và sẵn sàng tham gia.

  • Tôi sẽ chủ động và tích cực tham gia JRT trong suốt chương trình.

  • Tôi sẽ luôn nỗ lực hết sức mình để học hỏi, tham gia và thử những điều mới một cách tích cực.

  • Tôi sẽ thực hiện theo hướng dẫn của JRT và đòi hỏi chính bản thân mình và những người khác tuân thủ các tiêu chuẩn cao về hành vi.

  • Nếu tôi cần giúp đỡ hoặc hỗ trợ, tôi sẽ hỏi nhân viên hoặc tình nguyện viên JRT.

  • Tôi chịu trách nhiệm cho hành vi của mình và sẽ làm theo hướng dẫn. Việc không tuân thủ các cam kết này có thể khiến tôi bị mất các đặc quyền và có thể dẫn đến việc loại tôi ra khỏi JRT.




CHỮ KÝ

CHỨNG NHẬN: Tôi chứng nhận rằng các thông tin đã cung cấp là đúng sự thật theo hiểu biết chính xác nhất của mình. Tôi cũng biết rằng những thông tin tôi đã cung cấp sẽ phải được xem xét, xác minh và tôi có thể phải cung cấp tài liệu để hỗ trợ mẫu này. Tôi cho phép tiết lộ các thông tin này cho mục đích xác minh và hiểu rằng thông tin đó sẽ được sử dụng để xác định tính đủ điều kiện. Tôi hiểu rằng việc nhận dịch vụ tùy thuộc vào tính sẵn có của các quỹ của thành phố. Tôi đã được thông báo về quyền than phiền và kháng nghị.
___________________________________

Tên Thanh Thiếu Niên (vui lòng viết in) Chữ Ký Ngày


__

Tên Phụ Huynh/Người Giám Hộ (vui lòng viết in) Chữ Ký Ngày


__________________________________________

Tên Điều Phối Viên Chương Trình (vui lòng viết in) Chữ Ký Ngày


__________________________________________

Tên Người Giám Sát Chương Trình (vui lòng viết in) Chữ Ký Ngày




tải về 55.68 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương