Sở y tế ĐỒng tháP Đơn vị: CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 92.92 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu21.12.2018
Kích92.92 Kb.

SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP

Đơn vị: .........................................………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc





Ảnh mầu

( 4 x 6cm)


GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ
Họ và tên (viết chữ in hoa): _____________________________________________

Giới: Nam Nữ Sinh ngày/ tháng/năm ____/____/_______

Số CMND hoặc hộ chiếu: _____________ cấp ngày ____/___/_____tại ___________

Hộ khẩu thường trú: ____________________________________________________

Chỗ ở hiện tại: ________________________________________________________

Đối tượng: 1. Học sinh, sinh viên 2. Người lao động

Loại hình khám sức khoẻ: 1. Khi làm hồ sơ dự tuyển 2. Khi tuyển dụng 3. Theo yêu cầu

Lý do khám sức khỏe (ghi cụ thể ngành, nghề, công việc... sẽ theo học hoặc làm việc):

_____________________________________________________________________________________



TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHOẺ

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: Tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt, bệnh khác…: 1. không 2. có Ghi cụ thể tên bệnh ___________________________________


Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh, tình trạng nào sau đây không ?

_____________________________________________________________________________________




Bệnh/tình trạng



Không

Bệnh/tình trạng



Không




  1. Bệnh mắt, thị lực



















  1. Mất ngủ






















  1. Bệnh tai, mũi, họng



















  1. Phẫu thuật






















  1. Bệnh tim mạch



















  1. Động kinh






















  1. Cao huyết áp



















  1. Chóng mặt/ngất






















  1. Giãn tĩnh mạch



















  1. Mất ý thức






















  1. Hen, viêm phế quản



















  1. Rối loạn tâm thần






















  1. Bệnh máu



















  1. Trầm cảm






















  1. Bệnh đái tháo đường



















  1. ý định tự tử






















  1. Bệnh tuyến giáp



















  1. Mất trí nhớ






















  1. Bệnh tiêu hoá



















  1. Rối loạn thăng bằng






















  1. Bệnh thận



















  1. Đau đầu nặng






















  1. Bệnh ngoài da



















  1. Vận động hạn chế






















  1. Dị ứng



















  1. Đau lưng






















  1. Bệnh truyền nhiễm



















  1. Hút thuốc lá, nghiện rượu, ma tuý






















  1. Thoát vị



















  1. Rối loạn vận động






















  1. Bệnh sinh dục



















  1. Cắt cụt






















  1. Mang thai



















  1. Gẫy xương/trật khớp






















Nếu trả lời bất cứ câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết:

Câu hỏi khác:

  1. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề về sức khoẻ nào không?










Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để thực hiện các nhiệm vụ được giao không? (KSK theo yêu cầu không phải trả lời câu hỏi này).










  1. Ông (bà) có đang uống thuốc điều trị nào không?










Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng

  1. Ông (bà) đã được tiêm chủng những loại vacxin nào?



Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết cuả tôi.


Chữ ký của đối tượng khám sức khoẻ ________________ ngày ____ tháng ___năm _____
I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______ cm Mạch: ______ lần/phút

Cân nặng: ______ kg Huyết áp: ______/______mmHg

Vòng ngực trung bình: ______cm Nhiệt độ: ______0C

Chỉ số BMI: ______ Nhịp thở: ______ lần/phút

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__Ký tên:_______

II. KHÁM LÂM SÀNG


  1. Tuần hoàn

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Hô hấp

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Tiêu hoá

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Thận -Tiết niệu-sinh dục

2


Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Thần kinh

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Tâm thần

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Hệ vận động



Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Nội tiết

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Da liễu

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Sản phụ khoa:

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

  1. Mắt

Thị lực: Không kính: Mắt phải: _______________ Mắt trái: _______________

Có kính Mắt phải: _______________ Mắt trái: _______________

Các bệnh về mắt

Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­


  1. Tai Mũi Họng

Tai trái: nói thường: _______ m; nói thầm: _______ m

Tai phải: nói thường: _______ m; nói thầm: _______ m

Bệnh về tai mũi họng :

P
3
hân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­


  1. Răng Hàm Mặt



Phân loại sức khỏe: ________ Họ tên bác sĩ khám: ______________________­­­­­__­­­­__Ký tên:_______­

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm máu



  • Công thức máu: Số lượng HC: _____________ Bạch cầu: _____________ Tiểu cầu: ____________

  • Đường máu: ______________________________________________________________________

  • Khác (nếu có)

2. Xét nghiệm nước tiểu

  • Đường: ____________________ Protein: ___________________

  • Khác (nếu có)



3. Chẩn đoán hình ảnh

  • X quang tim phổi: 1- Bình thường 2- Không bình thường , ghi cụ thể:

_________________________________________________________________________________

  • Khác (nếu có)



Họ tên người ghi kết quả cận lâm sàng : ______________________________Ký tên:_____________

IV. KẾT LUẬN

Dựa vào những lời khai của đối tượng khám sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng trên đây, tôi xác nhận về sức khoẻ của đối tượng khám sức khoẻ như sau :

1. Khoẻ mạnh Mắc bệnh tên bệnh : ______________________________________­­­­­­__

_________________________________________________________________________________

2. Đạt sức khỏe loại ___________

3. Hiện tại đủ/không đủ sức khoẻ để học tập, làm việc cho ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể nếu có), hướng giải quyết (nếu có) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ngày khám sức khoẻ (ngày/tháng/năm) ______/____/______



Ngày hết hạn của giấy chứng nhận sức khoẻ (ngày/tháng/năm)______/____/______

NGƯỜI KÝ GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE

(Chức danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)



M27



Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương