Pros Pros Định nghĩa

Pros

• Pros

Định nghĩa:

• Định nghĩa:

• - Điện sinh lý: Còn một tỷ lệ chiếm RAch hậu synap cơ vân ở giai đoạn sau mổ

• - Lâm sàng: Còn dấu hiệu phong bế thần kinh cơ sau mổ

• Chẩn đoán:

• - Gold standard: T4/T1 < 0.9 (trước 1990: < 0.7)

Dấu hiệu tin cậy của dẫn truyền thần kinh cơ đầy đủ:

• Dấu hiệu tin cậy của dẫn truyền thần kinh cơ đầy đủ:

• Nâng đầu (Head lift) x 5 s
• Nhấc chân (Leg lift) x 5 s
• Nắm tay mạnh như trước mổ x 5 s
• Cắn
• Nhè canule miệng

• Dấu hiệu có ích nhưng không tin cậy

• Bình thường về Vt , Vc + ho

Không còn giãn cơ tồn dư được khẳng định bởi T4 / T1  90 %.

• Không còn giãn cơ tồn dư được khẳng định bởi T4 / T1  90 %.

• 

• Không monitoring =

• Không chắc chắn

• loại trừ giãn cơ tồn dư

Tû lÖ TOF < 0,70

• Tû lÖ TOF < 0,70

• Thuốc tác dụng lâu (% số BN)

• 1979 d.tc, Panc, Gal 42

• 1988 Panc 48

• 1990 Panc, Pipec 39

• Thuốc tác dụng trung bình

• 1988 Atracurium 4

• 1988 Vecuronium 9

• 1990 Atracurium 2

• 1990 Vecuronium 4

• 2003 Vec, Atrac, Rocu > 30 (TOF < 0,9)

• Thuốc tác dụng ngắn

• 1996 Mivacurium 12

Nguyễn Tất Nghiêm và CS: Rocuronium:

• Nguyễn Tất Nghiêm và CS: Rocuronium:

• TOF < 0,7: 12,5% BN khi rút NKQ & 2,5% sau 30 phút

• TOF < 0,9: 37,5% ….. & 26,3%

• Hoàng Văn Khái: Panc, pipec, vec: > 50% có TOF < 0,7 tại P. hồi tỉnh

• Nguyễn Thị Minh Thu:

• TOF < 0,9 có yếu tố nguy cơ: ≥ 50 tuổi, T0 < 350C, Hb < 10g/dl

• Neostigmin:  HR 16 CK/min,  đờm rãi 18%, PONV 15,3%.

 đáp ứng thông khí với thiếu oxy máuà

•  đáp ứng thông khí với thiếu oxy máuà

• Rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt trên thực quản.

•  Trào ngược
•  Sặc phổi

•  nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ.

Thời gian khởi phát nhanh

• Thời gian khởi phát nhanh

• Tác dụng điều trị nhanh

• Tác dụng phụ tối thiểu:

• Đặc biệt tác dụng cholinergic tối thiểu cho phép tránh dùng các thuốc kháng hệ muscarinic.

• Không tích lũy ở tổ chức

• Có khả năng nhanh chóng giải phong bế cơ sâu

• Hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bay hơi

Mục đích: Nhanh đạt T4/T1 > 0,9

• Mục đích: Nhanh đạt T4/T1 > 0,9

• Concensus 1990 (SFAR): “Khuyến cáo dùng thuốc giải giãn cơ nếu không khẳng định được đã hết phong bế cơ hoàn toàn”

• Thực hành lâm sàng ở Mỹ:

• Nếu không có bằng chứng còn phong bế cơ + 4 nửa đời sống của thuốc: không giải giãn cơ
• Nếu vẫn còn bằng chứng phong bế cơ: dùng thuốc giải giãn cơl
• Nếu không chắc chắn: dùng thuốc giải giãn cơ

Giai đoạn giải giãn cơ

• Giai đoạn giải giãn cơ

• Khởi đầu Kết thúc?

• 25% hết giãn cơ ở T1 Hết giãn cơ hoàn toàn

• (4 đáp ứng với TOF) = T4/T1 > 0.9 ở ngón cái

Neostigmine + glycopyrrolate tỷ lệ 5/1

• Neostigmine + glycopyrrolate tỷ lệ 5/1

• Hồi phục hoàn toàn khi dùng 10-20 min trước khi rút NKQ – TOF count (2-) 4

• Liều neostigmine cần được điều chỉnh theo mức độ hồi phục: <<< 70 g/kg

Neostigmin gắn vào enzym acetylchoninesterase:

• Neostigmin gắn vào enzym acetylchoninesterase:

•  Ngăn không cho Ach gắn vào enzym này

•  Bất hoạt enzym này

• Ức chế enzym acetylchoninesterase  Tăng lượng Ach ở khe sináp  tăng Ach đến hoạt hoá receptor tự do ở hậu sináp.

Onset: (T2), ± lâu 10-15 phút  90% số BN còn giãn cơ tồn dư luc rút NKQ (11 ±7 phút sau tiêm)

• Onset: (T2), ± lâu 10-15 phút  90% số BN còn giãn cơ tồn dư luc rút NKQ (11 ±7 phút sau tiêm)

• Tác dụng trần: Vô ích nếu tăng liều cho giãn cơ sâu hoặc giải nhanh (40 mcg/kg Neos + 15 mcg/kg Atropin)

• Không hiệu quả khi dùng ở giãn cơ sâu

• Yếu tố gây giảm hiệu quả giải giãn cơ:

• Toan hô hấp, kiềm chuyển hoá, hạ Ca++, hạ T0, halogen

• Giải giãn cơ khi không có giãn cơ tồn dư: gây phong bế thần kinh cơ (giải mẫn cảm AchR?)

Chống chỉ định (rất hiếm): rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, tăng hoạt tính phế quản

• Chống chỉ định (rất hiếm): rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, tăng hoạt tính phế quản

• Nôn và buồn nôn sau mổ: 2 pha (bảo vệ nếu liều thấp < 2 mg, nguy cơ nếu liều cao hơn)

• Neostigmin và bục rò miệng nối tiêu hoá?

• 1018 BN cắt đại trực tràng với 811 miệng nối, bục rò 3.8%  3 yếu tố nguy cơ bục rò miệng nối: ASA ≥3, mổ >3 h, bệnh tại trực tràng (OR =2.3; 3 & 3.75).

• Buchs NC et al, Int J Colorectal Dis 2008

Tác dụng neostigmin lên muscarinic:

• Tác dụng neostigmin lên muscarinic:

• - chậm nhịp tim, tụt huyết áp,

• - co thắt phế quản, tăng đờm rãi

• Cần dùng thuốc kháng muscarinic (atropine & glycopyrrolate) 

• - mạch nhạnh

• - khô miệng

• - rối loạn nhìn

• - bí tiểu

• - loạn thần sau mổ

 - cyclodextrin

•  - cyclodextrin

• Bao bọc roc, vec (dẫn xuất steroides)

• Thúc đẩy phân bố rocuronium ra khỏi AchR

• Không tái giãn cơ

Nhanh: đạt T4/T1 > 0,9:

• Nhanh: đạt T4/T1 > 0,9:

• Roc + Sug: 13 lÇn nhanh h¬n Roc + Neostig

• Vec + Sug: 7 lần nhanh hơn Vec + Neostigm

• Roc + Sug: 4 lần nhanh hơn Cisatr + Neostig

• Ngay cả giãn cơ sâu

• Phục hồi hoàn toàn

La néostigmine a-t-elle encore une place en 2009? (Neostigmin còn có vai trò năm 2009?)

• La néostigmine a-t-elle encore une place en 2009? (Neostigmin còn có vai trò năm 2009?)

• B. Plaud, J. Marty

• 

• - Dù còn hạn chế, neostigmin vẫn có vai trò, chủ yếu để giải giãn cơ không khử cực loại benzylisoquinoleines: atra & cisatracurium

• - Sugammadex sẽ chỉ được dùng cho giãn cơ không khử cực loại steroides: rocuronium & vecuronium.

Neostigmin

• Neostigmin

Giải giãn cơ nên được tiến hành hệ thống trừ khi có chống chỉ định

• Giải giãn cơ nên được tiến hành hệ thống trừ khi có chống chỉ định

• Sugammadex khắc phục được một số nhược điểm của Neostigmin và nên được dùng cho một số tình huống riêng

• Neostigmin vẫn còn vai trò để giải giãn cơ, đặc biệt nhóm benzylisoquinoleines