Please Answer All Questions Completely



tải về 57.73 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu28.11.2017
Kích57.73 Kb.
#3190



ĐƠN ĐĂNG KÝ TRƯỚC ƯU ĐÃI NHÀ Ở HỖ TRỢ












Gửi thư đến:

Attn: Records Supportive Housing Pref. Application

4020 Civic Center Drive

San Rafael, CA 94903



THÔNG TIN NGƯỜI ĐĂNG KÝ



Tên Người Đăng Ký: Giới tính (Khoanh tròn một): Nam hay Nữ



Địa Chỉ:

Thành Phố, Bang: Zip:



Số An Sinh Xã Hội:



Số Điện Thoại:

Ngày Sinh:



Địa Chỉ Email:

THÔNG TIN NHÂN KHẨU HỌC (Không bắt buộc)

Chính Phủ Liên Bang yêu cầu chúng tôi cung cấp cho quý vị cơ hội để tự xác nhận nguồn gốc quốc gia và giới tính của quý vị. Theo như yêu cầu bởi quy định của Chính Phủ, những thông tin này không được sử dụng như một phần của quá trình xét duyệt của chúng tôi và quý vị không bắt buộc phải hoàn thành.

Dân tộc: Nói tiếng Tây Ban Nha hoặc Không nói tiếng Tây Ban Nha (vui lòng khoanh tròn một)

Chủ hộ gia đình thuộc nhóm chủng tộc nào? (vui lòng chỉ khoanh tròn một)

* Da Đen/Gốc Phi * Mỹ Bản Xứ hoặc Alaska * Châu Á * Gốc Đảo Hawai/Thái Bình Dương * Cáp-ca/Da Trắng


THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH (Những người đang/sẽ sống cùng với quý vị)


Điền vào tất cả các thông tin sau cho MỌI thành viên hộ gia đình (không bao gồm chủ hộ gia đình). Đối với mỗi thành viên của hộ gia đình, nêu rõ “có” hoặc “không” nếu cá nhân đó là công dân hoặc có quốc tịch Hoa Kỳ (theo khai sinh hoặc nhập quốc tịch) hoặc một người nhập cư hội đủ điều kiện (theo định nghĩa của Cơ Quan Di Trú và Nhập Cư (INS)).

___________________________ Nam hay Nữ __________ Có Không ____________ _______________ Có Không



Tên Giới tính Ngày sinh Công dân/ Quan hệ Số An Sinh Xã Hội Khuyết tật?

Người nhập cư

___________________________ Nam hay Nữ __________ Có Không ____________ _______________ Có Không



Tên Giới tính Ngày sinh Công dân/ Quan hệ Số An Sinh Xã Hội Khuyết tật?

Người nhập cư

___________________________ Nam hay Nữ __________ Có Không ____________ _______________ Có Không



Tên Giới tính Ngày sinh Công dân/ Quan hệ Số An Sinh Xã Hội Khuyết tật?

Người nhập cư

___________________________ Nam hay Nữ __________ Có Không ____________ _______________ Có Không



Tên Giới tính Ngày sinh Công dân/ Quan hệ Số An Sinh Xã Hội Khuyết tật?

Người nhập cư

___________________________ Nam hay Nữ __________ Có Không ____________ _______________ Có Không



Tên Giới tính Ngày sinh Công dân/ Quan hệ Số An Sinh Xã Hội Khuyết tật?

Người nhập cư

___________________________ Nam hay Nữ __________ Có Không ____________ _______________ Có Không



Tên Giới tính Ngày sinh Công dân/ Quan hệ Số An Sinh Xã Hội Khuyết tật?

Người nhập cư

___________________________ Nam hay Nữ __________ Có Không ____________ _______________ Có Không



Tên Giới tính Ngày sinh Công dân/ Quan hệ Số An Sinh Xã Hội Khuyết tật? Người nhập cư

XIN HÃY TRẢ LỜI TẤT CẢ CÁC CÂU HỎI

  • Tình trạng nhà ở của quý vị là gì?

    • Sống trên đường phố, dựng lều hoặc trong ô tô

    • Nơi cư trú cho trường hợp khẩn cấp hoặc nhà trọ/khách sạn

    • Chương Trình Nhà Ở Hỗ Trợ (Supportive Housing Program) (Chương Trình: )

    • Nhà ở chuyển tiếp (Chương Trình: )

    • Tạm thời ở chung với bạn bè hoặc gia đình (không có hợp đồng thuê nhà)

    • Thuê nhà (có hợp đồng thuê nhà)

    • Sở hữu nhà riêng của quý vị

  • Hiện tại quý vị trả bao nhiêu tiền thuê nhà mỗi tháng? $

  • Tổng thu nhập hàng tháng của hộ gia đình quý vị từ tất cả các nguồn là bao nhiêu? (không tính tem phiếu thực phẩm)

$

Lật mặt sau cho Trang 2

  • Hiện tại quý vị có đang sinh sống tại Quận Marin?  Có  Không

  • Chủ hộ gia đình hoặc vợ/chồng của quý vị có bị tàn tật hoặc khuyết tật?  Có  Không

  • Quý vị hoặc bất kỳ thành viên nào trong hộ gia đình của quý vị cần đến:

    • xe lăn…………………………………………………………………………………..…………

     Có

     Không

    • người chăm sóc sống cùng……………………………………………………………..

     Có

     Không

    • bình thở oxy hoặc thiết bị y tế khác……………………………………………..…

     Có

     Không

  • hoặc các tính năng đặc biệt khác trong đơn vị nhà ở vì lý do khuyết tật? (Vui lòng nêu rõ):

_____________________________________________________________________________________

  • Quý vị hoặc vợ/chồng/người quan trọng nào khác của quý vị hiện có đang là thành viên của quân đội, cựu chiến binh, hoặc vợ/chồng còn sống của một Cựu Chiến Binh?  Có  Không

  • Quý vị đã bao giờ bị Di Dời Một Cách Không Tự Nguyện?

Do Thiên Tai (hỏa hoạn, lũ lụt, v.v.), HOẶC một Cơ Quan Chính Phủ đang bắt buộc quý vị, hoặc đã bắt buộc quý vị di rời vì lý do thực thi pháp luật, cải thiện hoặc phát triển công cộng?  Có  Không

Do là Nạn Nhân của Bạo Hành Gia Đình (phải xảy ra trong vòng một năm tính đến ngày nộp đơn đăng ký)?

 Có  Không

Do hiện tại là thành viên trong Chương Trình Bảo Vệ Nhân Chứng Tiểu Bang hoặc Liên Bang?

(Không bao gồm Chương Trình Hỗ Trợ Nạn Nhân)  Có  Không


  • Quý vị hoặc vợ/chồng/người quan trọng nào khác của quý vị hiện tại có đang làm việc 20 giờ một tuần hoặc ghi danh vào trường học toàn thời gian (12 đơn vị học trình hoặc hơn)? (Nếu quý vị hoặc

vợ/chồng/đối tác sống chung trên 62 tuổi bị khuyết tật, câu trả lời này nên là CÓ, quý vị tự động nhận được những điểm này).  Có  Không

  • Quý vị hoặc bất kỳ thành viên nào trong hộ gia đình của quý vị đã tham gia thành công hoặc hiện đang tham gia một Chương Trình Nhà Ở Hỗ Trợ dành cho người đồng thời Khuyết Tật Vô Gia Cư?  Có  Không

ƯU TIÊN NGÔN NGỮ: Ngoài tiếng Anh, văn phòng của chúng tôi cung cấp tài liệu và dịch vụ phiên dịch trực tiếp bằng tiếng Tây Ban Nha. Nếu cần thiết, chúng tôi cũng có thể cung cấp dịch vụ dịch thuật thông qua điện đàm bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng cho biết dưới đây ngôn ngữ mà quý vị muốn chúng tôi giao tiếp với quý vị.

TIẾNG ANH ____ TIẾNG TÂY BAN NHA ____ TIẾNG VIỆT ____ (Đánh dấu một) hoặc ____________

** Cơ Quan Nhà Ở Marin (Marin Housing Authority) có thể cung cấp tiện nghi hợp lý cho các cá nhân khuyết tật đòi hỏi phải có tiện nghi đặc biệt để có thể tiếp cận tương đương với Chương Trình HCV. Nếu quý vị hoặc bất kỳ thành viên nào trong gia đình quý vị đòi hỏi một tiện nghi hợp lý để tham gia đầy đủ vào Chương Trình Nhà Ở này, xin vui lòng giải thích:

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Người đăng ký có trách nhiệm thông báo cho MHA, trong vòng 10 ngày làm việc, về thay đổi trong quy mô gia đình, thành phần, tình trạng ưu tiên, hoặc thông tin liên lạc, bao gồm nơi cư trú hiện tại, địa chỉ thư tín, và số điện thoại. Các thay đổi phải được thông báo qua Mẫu Cập Nhật Danh Sách Chờ (Wait List Update Form), có thể được tìm thấy trên trang web của MHA tại www.Marinhousing.org

Nếu quý vị không trả lời thư của MHA, hoặc nếu thư được trả về do không gửi được đến MHA, đơn đăng ký của quý vị sẽ bị loại khỏi danh sách chờ.

Nếu tên của quý vị được chọn trong quá trình rút thăm Đánh Số Ngẫu Nhiên, đơn đăng ký của quý vị sẽ được nhập vào hệ thống của chúng tôi và quý vị sẽ nhận được một biên lai xác nhận. Tất cả các đơn đăng ký trước hội đủ điều kiện sẽ được đưa vào đánh số ngẫu nhiên.

VUI LÒNG VIẾT RÕ RÀNG.

Đơn đăng ký phải được nhận không muộn hơn Ngày 9 tháng 4 năm 2017.

Gửi thư đến: Marin Housing – Attn: Records – S8 Supportive Housing Pref. Application; 4020 CIVIC CTR DR, SAN RAFAEL, CA 94901


QUÝ VỊ PHẢI BAO GỒM:


Ký tên: ________________________________________________ Ngày _________________________

.
Quý vị đã bao gồm xác nhận tham gia vào một Chương Trình Nhà Ở Hỗ Trợ trong đơn đăng ký của quý vị chưa?..... Không


Applicant’s Signature: ___________________________________Date: ______________________________

If your name is selected during the Lottery drawing, your application will be entered into our system and you will receive a confirming receipt. All eligible pre-applications to be entered into a lottery.



(415) 491-2525



TDD: (800) 735-2929


Applicant’s Signature: ___________________________________Date: ______________________________

If your name is selected during the Lottery drawing, your application will be entered into our system and you will receive a confirming receipt. All eligible pre-applications to be entered into a lottery.


tải về 57.73 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương