Phần III các biểu mẫu là thành phần hồ SƠ thực hiện thủ TỤc hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của bộ CÔng an



tải về 4.67 Mb.
trang16/17
Chuyển đổi dữ liệu13.11.2017
Kích4.67 Mb.
#1694
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17
Số CMND đã được cấp(2):
Cấp ngày: …………….…./…….……………./……….………...…Nơi cấp: ……...……………………………………………………………………………………………………………

Dân tộc:……………………………………………………………………Tôn giáo:……………………………………………………………..………………………….……………………

Nơi đăng ký khai sinh:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Quê quán: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………..…….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

Nghề nghiệp:……………………………………………………………..Trình độ học vấn:………………………………………………………………………………….…

Họ và tên cha(1):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….…

Họ và tên mẹ(1):.………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..………...…….............

Họ và tên vợ (chồng)(1):…………………………..………………………………………………………………………………………..………………….…………….…………….…

Hồ sơ hộ khẩu số:………………. Sổ đăng ký thường trú số:………….;Tờ số:……………Số điện thoại:…………………...…

Tôi đề nghị được cấp/đổi/cấp lại CMND, lý do(3): …………………………………………………………………………………………………………….

Tôi (có/không )……………………………………….………đề nghị được xác nhận số CMND (9 số) đã được cấp(4).

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.



…… , ngày …..…tháng…..…năm………

Trưởng Công an xã, phường, thị trấn (5)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

………, ngày …..….tháng…………năm………

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

.

Ghi chú: - (1): Ghi chữ in hoa đủ dấu.



- (2): Ghi số chứng minh nhân dân đã được cấp lần gần nhất (nếu là CMND có 9 số thì 3 ô cuối gạch chéo).

-(3): Ghi một trong các trường hợp: cấp; đổi (từ CMND 9 số sang 12 số; hết thời hạn sử dụng; thay đổi họ, tên, chữ đệm, ngày, tháng, năm sinh; thay đổi nơi thường trú; thay đổi đặc điểm nhân dạng, CMND hỏng), cấp lại (mất CMND).

- (4): Ghi “có” hoặc “không” yêu cầu được cấp giấy xác nhận số CMND (9 số) đã được cấp lần gần nhất.

- (5): Trưởng Công an xã, phường, thị trấn xác nhận đối với trường hợp cấp lại CMND. Xác nhận có giá trị trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày Công an xã, phường, thị trấn nơi thường trú của công dân xác nhận.

- CMND là viết tắt của Chứng minh nhân dân./.
KẾT QUẢ XÁC MINH
Đội Tàng thư căn cước công dân - Phòng PC64 trả lời kết quả đối chiếu xác minh với hồ sơ gốc (có hoặc không có hồ sơ gốc, nếu có hồ sơ gốc thì có nội dung gì khác với tờ khai CMND kèm theo?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................



…………………….……, ngày……….….tháng………..…..năm……………..

……………………………………………………………………………………….……(6)



(Ký, ghi rõ họ tên)

Cán bộ tra cứu

(Ký, ghi rõ họ tên)



(6): Đội trưởng Đội Tàng thư căn cước công dân Phòng PC64.




(Mã số, mã vạch một chiều)

TỜ KHAI

CHỨNG MINH NHÂN DÂN


17.

Ảnh chân dung

4cm x 6cm
Mẫu CMND02 ban hành kèm theo TT số 05/2014/TT-BCA ngày 22/01/2014




1. Họ và tên khai sinh:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Họ và tên gọi khác (nếu có):……………………………………………………………………………………………………………………………………



3. Ngày, tháng, năm sinh:


































4.Giới tính:………………………………....................………

5. Dân tộc:………….…………………………………………………………..………6. Tôn giáo:…………………………….……………………………..…..................

7. Nơi đăng ký khai sinh :……………………………………….……………………………………………………………………………………………….……….

8. Quê quán:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Nơi thường trú :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Nghề nghiệp:……………………………………………………11. Trình độ học vấn:………………………………..…………………………………………………………….…….

12. Số điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. Số CMND đã được cấp:

Cấp ngày: …………………………/……………….…………/……………………….. Nơi cấp: ………………………………………….……………………………………………………………………

14. Họ và tên cha:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..………………..……………..

15. Họ và tên mẹ:…………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................................

16. Họ và tên vợ (chồng):…………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………………………..



18. Đặc điểm nhân dạng:…………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................

19. Loại cấp:…………………….………………. 20. Cấp lần thứ:………………..…………21. Đơn vị lập TK:………………………………………….…………………………



Cái phải

Trỏ phải

Giữa phải

Nhẫn phải

Út phải

Cái trái

Trỏ trái

Giữa trái

Nhẫn trái

Út trái

4 ngón chụm tay trái

4 ngón chụm tay phải




22. Cán bộ kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên)



23…………………..…., ngày …………..….tháng………………...năm………….……

Người khai ký, ghi rõ họ tên





……..…………………................(1)

Số:……../GXN-CMND



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc





GIẤY XÁC NHẬN

SỐ CHỨNG MINH NHÂN DÂN

……………..…………….………………………………………………………………………(1), xác nhận:

Họ và tên:…………………………………………………….…………;Giới tính:….............……(Nam/nữ)

Ngày, tháng, năm sinh:..……………………/…..………………./….……………………...

Nơi thường trú:…..……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Số CMND đã được cấp:

Do Công an………………………….……….cấp ngày……………tháng….................năm…………….

Nay được cấp CMND số:…………………………………………………...…………………………

Do Cục Cảnh sát đăng ký, quản lý cư trú và dữ liệu quốc gia về dân cư cấp ngày…………..……tháng……………….năm…………….…..

…….…………………., ngày………………tháng………………năm……………….

……………………………………………(2)

(Ký tên, đóng dấu)


Ghi chú: (1): Ghi tên đơn vị cấp giấy xác nhận.

(2): Ghi chức danh của người có thẩm quyền cấp giấy xác nhận.


Mẫu CM3 ban hành theo

QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11)

Ngày 10-10-2001




C

Ảnh


(3x4)

(Đóng dấu giáp lai của CA phường, xã, thị trấn)
ỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN
Kính gửi:………………………………………

…..…………………………………..

Họ và tên:…………............................................................. Nam/Nữ…....

Tên gọi khác:...............................................................................................

Sinh ngày..........tháng..........năm............ Nơi sinh:................................................................

Nguyên quán:..........................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................................................

…………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................

Họ tên cha:..............................................................................................................................

Họ tên mẹ:..............................................................................................................................

Sổ hộ khẩu số:…………………tập:………………...tờ:…………………………………..

Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất)………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.



Ngày…… tháng…… năm……

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN…………. NGƯỜI LÀM ĐƠN



(Phường, xã, thị trấn nơi ĐKHK thường trú) (Ký, ghi rõ họ tên)

NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN

- Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND:……………………………………………………

- CMND số:…………………………………………………………………………………

- Họ tên:……………………………………………………………………………………

- Sinh ngày……….tháng…….năm………., tại……………………………………………

………………………………………………………………………………………………

- Nơi ĐKHK thường trú:……………………………………………………………………

- Họ tên cha:………………………………………………………………………………..

- Họ tên mẹ:…………………………………………………………………………………

Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ
Qua tra cứu trong tàng thư chúng tôi thấy:...........................................................................

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………


Ngày……tháng……năm…… Ngày……tháng……năm……

T/L TRƯỞNG PHÒNG CÁN BỘ TRA CỨU

ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TTCMND (Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)


1
Mẫu CM4 ban hành theo

QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11)

Ngày 10-10-2001
.TỈNH/THÀNH PHỐ

………………………



TỜ KHAI

CHỨNG MINH NHÂN DÂN

3. Số……………………



2 ……………….…

4. Ảnh


3 x 4

5. Họ tên (1) …………………………………………… Nam/nữ…...…..

6. Tên gọi khác:………………………………..…………………………

7. Sinh ngày:……/……/……….. tại……………………….……………

8. Nguyên quán: …………………………..……….….…………………

9. Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………..............

……………………………………………………………………………………………………

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:…………………………………………………...........................

……………………………………………………………………………………………………

11.Dân tộc:…….. 12. Tôn giáo: ………………….. 13.Trình độ học vấn: ……………..……….

14. Họ tên cha:………………………………………………………………………….……….

15. Họ tên mẹ:…………………………………………………………………………………….

16. Họ tên vợ, chồng:……………………………………………………………………………..

17. Chứng minh nhân dân cũ số…………………….. cấp ngày……..……nơi cấp………..…….

18. Dấu vết riêng và dị hình:……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

19. Ngón trỏ trái


Ngón trỏ phải


…………………………………………………………………….

20. ………….., ngày…….tháng……năm ………



NGƯỜI KHAI KÝ TÊN

(Ký, ghi rõ họ và tên)

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­





(1)Viết chữ in hoa đủ dấu

K. LĨNH VỰC ĐĂNG KÝ, QUẢN LÝ CƯ TRÚ




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------


Mẫu HK01 ban hành
theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014

BẢN KHAI NHÂN KHẨU

(Dùng cho người từ đủ 14 tuổi trở lên)



1. Họ và tên (1):

2. Họ và tên gọi khác (nếu có):

3. Ngày, tháng, năm sinh:…............./........…./…............… 4. Giới tính:

5. Nơi sinh:

6. Nguyên quán:

7. Dân tộc:……….........………8. Tôn giáo:…..........…………9. Quốc tịch:

10. CMND số:………………………. 11. Hộ chiếu số:

12. Nơi thường trú:

13. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:

14. Trình độ học vấn (2):…........…………..15. Trình độ chuyên môn (3):

16. Biết tiếng dân tộc:……………..............17. Trình độ ngoại ngữ:

18. Nghề nghiệp, nơi làm việc:

19. Tóm tắt về bản thân (Từ đủ 14 tuổi trở lên đến nay ở đâu, làm gì):


Từ tháng, năm đến tháng, năm

Chỗ ở

(Ghi rõ số nhà, đường phố; thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/ phường/thị trấn; quận/ huyện; tỉnh/ thành phố. Nếu ở nước ngoài thì ghi rõ tên nước)



Nghề nghiệp, nơi làm việc


















































































20. Tiền án (Tội danh, hình phạt, theo bản án số, ngày, tháng, năm của Tòa án):

21. Tóm tắt về gia đình (Bố, mẹ; vợ/chồng; con; anh, chị, em ruột) (4):



TT

Họ và tên

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Quan hệ

Nghề nghiệp

Địa chỉ chỗ ở hiện nay









































































































































































































































































































































































Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình./.





………., ngày…..tháng…..năm……
NGƯỜI KHAI HOẶC NGƯỜI VIẾT HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)


tải về 4.67 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương