Đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thuơng



tải về 87.1 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu21.02.2018
Kích87.1 Kb.

Đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thương

Jeff Riddell, Hien Le, MD, PhD, Rimon Bengiamin, MD, RDMS


I.Giới thiệu:
Nhanh chóng đánh giá và tổ chức các biện pháp cứu hộ là thiết yếu đối với việc điều trị bệnh nhân chấn thương. Điều này cần được thực hiện một cách có hệ thống. Các đánh giá ban đầu bao gồm:

1. Chuẩn bị

2. Phân loại bệnh nhân

3. Đánh giá sơ bộ(ABCDEs)

4. Hồi sức cấp cứu

5. Các biện pháp kế tiếp theo đánh giá sơ bộ và hồi sức cấp cứu ban đầu.

6. Đánh giá lần thứ cấp ( Khám từ đầu đến chân và bệnh sử)

7. Các biện pháp kế tiếp theo đánh giá thứ cấp

8. Tiếp tục theo dõi sau khi hối sức cấp cứu và đánh giá lại

9. Chăm sóc điều trị thực thụ

Đánh giá sơ bộ và đánh giá thứ cấp nên được thực hiện thường xuyên khi có sự thay đổi nhất định về toàn trạng của bệnh nhân, nhằm tổ chức các biện pháp điều trị bổ sung giúp ổn định toàn trạng bệnh nhân.
II. Chuẩn bị:


  1. Giai đoạn truớc nhập viện:

Tất cả các sự kiện và dữ liệu phải được liên kết với các bác sĩ tại bệnh viện tiếp nhận nhằm huy động nhân lực và cơ sở vật chất phù hợp. Duy trì đường thở, khống chế chảy máu ngoài và choáng, bất động bệnh nhân, ngay lập lức vận chuyển đến bệnh viện gần nhất với thời gian tại hiện trưòng tối thiểu là vấn đề sống còn. Cần chú trọng đến thu thập và báo cáo các thông tin phục vụ cho phân loại bệnh nhân ví dụ như: thời gian chấn thương, các sự kiện liên quan đến chấn thương, cơ chế chấn thương, bệnh sử…


  1. Giai đoạn trong bệnh viện:

Tiến hành chọn lựa phương pháp thông khí thích hợp, dịch truyền tĩnh mạch loại tinh thể ấm, các máy theo dõi thích hợp, đội ngũ nhân sự phù hợp (đội ngũ bác sĩ chấn thương, phòng xét nghiệm, đội ngũ Xquang) là thiết yếu đối với việc tiếp nhận bệnh nhân. Tất cả nhân viên y tế có tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân đều cần phải có biện pháp cách ly tiêu chuẩn: găng tay, mũ, khẫu trang, áo…


III. Phân loại bệnh nhân:
Phân loại bệnh nhân dựa trên nhu cầu điều trị và điều kiện cơ sở vật chất hiện có. Trong trường hợp đa chấn thương, bệnh nhân nguy hiểm tính mạng và bệnh nhân đa chấn thương được điều trị đầu tiên. Trong trường hợp chấn thương hàng loạt( số lượng bệnh nhân và mức độ trầm trọng vượt quá khả năng cơ sở và đội ngũ) bệnh nhân có khả năng sống sót cao và ít hao tốn thời gian, trang thiết bị, nhân lực được ưu tiên điều trị trước.
IV. Đánh giá và hồi sức sơ bộ:
Đánh giá và xử lý ban đầu một bệnh nhân chấn thương nặng, thứ tự ưu tiên điều trị hợp lý phải được thiết lập dựa trên đánh giá tổng thể bệnh nhân. Qui trình hệ thống cấu thành các bước ABCDEs chăm sóc bệnh nhân chấn thương và xác định các yếu tố đe doạ tính mạng bệnh nhân gắn liền với các bước sau:

A: (Airway) Duy trì đường thở và bảo vệ cột sống cổ

B: (Breathing)Thở và thông khí

C: (Circulation)Tuần hoàn và khống chế chảy máu.

D: (Distability) Đánh giá tình trạng thần kinh

E: Exposure/Environmental control: cởi bỏ áo quần bệnh nhân nhưng tránh hạ thân nhiệt


  1. Duy trì thở và bảo vệ cột sống cổ

Xử lý thở là ưu tiên hàng đầu. Mục tiêu đầu tiên là nhằm chẩn đoán các tắc nghẽn và nguy cơ tiềm tàng gây tắc nghẽn đường thở. Đánh giá thông thoáng thở khi không khí có thể đi vào phổi. Các yếu tố gây nguy hiểm bao gồm: tắc nghẽn đường thở do chấn thương trực tiếp đường thở, phù nề, dị vật và mất khả năng bảo vệ đường thở do hôn mê. Điều trị có thể bao gồm:

1. Hút các chất thải

2. Nâng cằm và mở hàm xuống( đồng thời giữ đầu và cổ thẳng hàng)

3. Đặt airway đường mũi hoặc đường miệng.

4. Thở oxy qua mask có túi van.

5. Đặt nội khí quản: đặt nội khí quản có gây mê.

6. Khi có khó khăn:

Mask thanh quản

Ống thở thanh quản

Ống nong bougie

Nội soi đường thở

7. Mở đường thở : khai khí quản hoặc mở khí quản giáp-nhẫn.

Loại trừ chấn thương nghiêm trọng cột sống cổ bằng cách khám lâm sàng kỹ luỡng có hoặc không hình ảnh Xquang. Nếu bệnh nhân mất cảm giác thì xem như là bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ cho đến khi chứng minh được bệnh nhân bình thường. Bất kỳ lúc nào có thể luôn áp dụng kỹ thuật bất động cột sống 2 nguời. Một nguời luôn giữ cho bệnh nhân bất động thẳng cổ, tránh cho cột sống cổ vận động quá mức trong khi một nguời xử trí đường thở. Đối với các bệnh nhân chấn thương kín, khám xét toàn bộ cột sống và giữ cho cột sống bất động cho đến khi chấn thương cột sống được loại trừ.




  1. Thở và thông khí:

Đánh giá khả năng thở của bệnh nhân để quyết định thở oxy và hình thức thông khí. Bắt đầu với thở oxy 100% kèm theo dõi nồng độ bão hoà oxy. Sau đó nghe âm phế bào và khám cổ nhằm:



  • Xác định mất hoặc không cân xứng âm phế bào hai bên( luôn hằng định trong trường hợp tràn máu và khí màng phổi)

  • Xác định khí quản bị lệch ( gợi ý tràn khí màng phổi áp lực )

  • Xác định tăng hoặc giảm âm gõ khi khám phổi( gợi ý tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi)

  • Xác định tiếng lạo xạo dưới da ở cổ và ngực

  • Xác định sự mất vững của lồng ngực có thể ảnh huởng đến quá trình thông khí( mảng suờng di động hoặc vết thương thấu ngực)

Điều trị tràn khí màng phổi áp lực ngay lập tức bằng chọc kim giải áp và sau đó dẫn lưu lồng ngực. Đối với tràn máu màng phổi hoặc vết ngực hở, dẫn lưu lồng ngực. Điều trị ban đầu của mảng suờn di động là thông khí cơ học.


  1. Tuần hoàn và khống chế chảy máu:

Đánh giá tuần hoàn dựa vào huyết áp và cung lượng tim. Xem xét mức độ tri giác, màu sắc da, mạch quay, mạch đùi, hoặc mạch cảnh. Điều trị ban đầu khi giảm thể tích tuần hoàn bằng dung dịch tinh thể đã làm ấm qua 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với catheter lớn. Đường truyền nên được đặt ở chi trên, nếu cần thiết có thể dùng chuyền trung ương, xẻ tĩnh mạch hoặc chuyền dịch trong xương khi khong sử dụng được đường chuyền ngoại vi. Chuyền tĩnh mạch hồi sức liên tục và hùng hổ không thể thay thế được vai trò của phẫu thuật cầm máu.

Phát hiện chảy máu bên ngoài và cầm máu bằng cách đè trực tiếp lên nơi chảy máu. Có thể dùng các phuơng tiện cầm máu bằng bơm hơi.

Trong trường hợp các tĩnh mạch xẹp hoặc sưng nề, cần khám cổ, nghe tim, dùng siêu âm để phát hiện các tổn thương nặng. Khám tổng thể khu trú bằng siêu âm (EFAST) là biện pháp nhanh chóng và hiệu quả để phát hiện các tổn thương trong lồng ngực và ổ bụng là nguồn gốc của tụt huyết áp và choáng. EFAST được sử dụng như một biện pháp sàng lọc trong khám lâm sàng khi sơ cứu lần đầu và tăng cưòng trong khi khám lâm sàng. Tham khảo kết quả chi tiết của xét nghiệm EFAST khi thực hiện đánh giá lâm sàng.


D-Mức độ tàn tật (Đánh giá thần kinh)
Thực hiện khám tổng thể tình trạng thần kinh và tri giác để xác định liệu có chấn thương nghiêm trọng đầu hay tuỷ sống. Đánh giá các yếu tố:

. Định hướng, mức độ tỉnh táo

. Kích thước và phản xạ đồng tử

. Các dấu hiệu tương ứng và mức tổn thương tuỷ

Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow là phương pháp nhanh chóng và đơn giản nhằm đánh giá mức độ tỉnh táo của bệnh nhân


Điểm

Mở mắt

Đáp ứng lời nói

Vận động

6







Theo y lệnh

5




Trả lời chính xác

Đáp ứng chính xác với đau

4

Mở mắt tự nhiên

Trả lời lẫn lộn

Đáp ứng không chính xác với đau

3

Gọi mở mắt

Trả lời không tương ứng

Gồng mất vỏ

2

Cấu véo mở mắt

Âm thanh vô nghĩa

Duỗi mất não

1

Không

Im lặng

Không có vận động

Thang điểm GCS thấp nhất là 3/15, cao nhất là 15/15. Thang điểm GCS bình thường không có nghĩa là loại trừ được chấn thương sọ não. Đối với bệnh nhân đã đặt nội khí quản, đáp ứng lời nói được kí hiệu la 1T

Kết quả thăm khám bất thường có thể gợi ý có tình trạng thoát vị não qua khe lều tiểu não do khối choán chổ nội sọ gia tăng kích thước hoặc phù não lan toả. Điều trị tăng áp lực nội sọ bao gồm: dung dịch mannitol tĩnh mạch, nuớc muối ưu truơng, an thần, giãn cơ sau khi đã thiết lập đường thở ổn định. Có thể xem xét đo đường máu mao mạch khi bệnh nhân có thay đổi về tình trạng tri giác.


E-Khống chế môi trường và bộc lộ bênh nhân
Bước cuối cùng trong khảo sát sơ bộ bệnh nhân bao gồm bộc lộ bệnh nhân và khống chế môi trường ngay lập tức. Cởi bỏ toàn bộ áo quần của bệnh nhân để khám xét được kỹ luỡng. Xem xét :

. Các vết rách, vết trầy xuớc, bầm dập

. Vết bỏng

. Vết phơi nhiễm chất độc

. Các gãy hở, các dị thường

Khám bệnh nhân phía trước và phía sau bằng phương pháp lăn cả khối (log roll). Sờ các mỏm gai vùng cột sống ngực và thắt lưng, sau đó cẩn thận lăn bệnh nhân về tư thế trung gian. Ngăn tình trạng hạ thân nhiệt bằng dịch chuyền tinh thể đã làm ấm và đắp chăn cho bệnh nhân.


V. Các biện pháp kế tiếp sau khảo sát và hồi sức sơ bộ:


  1. Theo dõi điện tâm đồ

Các chấn thương ngực kín có thể biểu hiện rối loạn nhịp bao gồm nhịp nhanh, rung nhĩ, co thất sớm, và thay đổi ST trên điện tim. Hoạt động điện vô mạch (PEA) có thể do chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực, và hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Hạ oxy máu hoặc chuyền dịch không đủ có thể tạo nên chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền hoặc nhịp sớm.



  1. Đặt xông dạ dày và xông tiểu

Lượng nước tiểu là một chỉ điểm nhạy đối với tình trạng thể tích tuần hoàn, và phản ánh sự tưới máu của thận. Chống chỉ định đặt xông tiểu đường niệu đạo trong trường hợp chấn thương niệu đạo. Nghi ngờ chấn thương niệu đạo khi có máu ở lổ sáo, bầm tím quanh tầng sinh môn tiền liệt tuyến lên cao hoặc không sờ thấy, gãy xương chậu. Xông dạ dày được chỉ định khi dạ dày chướng hơi nhằm giảm nguy cơ hít vào phổi dịch dạ dày.




  1. Theo dõi monitor:

Hồi sức đầy đủ sẽ biểu hiện qua các thông số sinh lý như là: mạch, huyết áp, áp lực nội mạch, chỉ số thông khí, lượng nuớc tiểu, thân nhiệt, phân tích khí máu.


D. X-quang và các xét nghiệm chẩn đoán:
Xquang ngực và khung chậu có thể phát hiện các tổn thương đe doạ tính mạng cần điều trị ngay lập tức. Chọc dò ổ bụng chẩn đoán (DPL) và EFAST là các xét nghiệm hữu ích chẩn đoán nhanh các tổn thương ngực kín và xuất huyết ổ bụng cần phải phẫu thuạt can thiệp cầm máu.
VI. Khảo sát lần thứ cấp
Khảo sát thứ cấp là lần khám nhanh nhưng kỹ luỡng từ đầu đến chân nhằm phát hiện các tổn thương khác. Không nên bắt đầu khảo sát thứ cấp cho tới khi thăm khám sơ cấp đã xong (ABCDEs), các nổ lực hồi sức đã được hoàn tất, bệnh nhân biểu hiện ổn định các chức năng sống. Sau khi đã xem lại các dấu hiệu sinh tồn, xem lại bệnh sử bao gồm các báo cáo từ đội ngũ nhân viên cấp cứu ngoại viện, thân nhân bệnh nhân và từ các nạn nhân khác.

Bệnh sử (AMPLE) bao gồm: A (Allergies): tiền sử dị ứng; M (Mediactions): thuốc và chăm sóc y tế truớc đó; P (Past illness/ Pregnancy): bệnh tật truớc đó/ Mang thai; L (Last meal): bữa ăn cuối; E (Events/Environment): các sự kiện và môi trường có liên quan đến chấn thương.

Câu châm ngôn ngắn gọn huớng dẫn cách khám nhanh “ ngón tay hay ống cho mọi lổ”. Khám xét từng khu vực của cơ thể nhằm tìm kiếm dấu hiệu chấn thương, xương mất vững, sờ để cảm nhận sự mềm mại.


Khám lâm sàng

Xác định tổn thương

Đánh giá

Dấu hiệu tìm thấy

Khẳng định

Mức độ tri giác

Chấn thương đầu

Thang điểm GCS

3-≤8: Chấn thương nặng

9-12: Chấn thương vừa

13-15: chấn thương nhẹ


CT scan

Đầu

Rách da đầu

Chấn thương sọ




Tìm vết rách da đầu và lún sọ

Sờ các thương tổn



Rách da đầu

Lún sọ


Vỡ nền sọ

CT scan

Đồng tử

Kiểu chấn thương đầu

Chấn thương mắt



Kích cỡ

Hình dạng

Phản xạ


Khối choán chổ

Tổn thương não lan toả

Chấn thương mắt


CT Scan

Hàm-mặt

Phần mềm

Xương


Thần kinh

Răng – miệng



Khiếm khuyết thị lực

Khớp sai lệch

Sờ tiếng lạo xạo


Gãy xương vùng mặt

Chấn thương mô mềm



Xquang vùng mặt

Ct scan xương vùng mặt



Cổ

Chấn thương thanh quản

Chấn thương cột sống cổ

Chấn thương mạch máu

Chấn thương hầu họng

Thiếu sót thần kinh


Quan sát

Sờ

Nghe



Bất thường thanh quản

Khí duói da cổ

Máu tụ

Tiếng thổi



Cơ bám da cổ xuyên thủng

Cột sống cổ mềm




Xquang cột sống cổ

CT Scan cột sống cổ

Chụp mạch máu

Nội soi thanh quản

Nôi soi hầu họng


Lồng ngực

Chấn thương thành ngực

Tràn khí dưới da

Tràn máu/khí màng phổi

Dập phổi


Rách quai động mạch chủ ngực

Quan sát

Sờ


Nghe

Bầm tím, bất thường và chuyển động nghịch lý Lồng ngực & trung thất mềm và có tiếng lạo xạo

Mất âm phế bào

Tiếng tim mờ

Đau lưng dữ dội




Xquang lồng ngực

CT Scan


Chụp mạch máu

Nọi soi phế quản

Dẫn lưu lồng ngục

Chọc dò màng tim

Siêu âm đường hầu họng


Bụng/Mạn suờn

Chấn thương thành bụng

Chấn thương ổ phúc mạc

Chấn thương sau phúc mạc


Quan sát

Sờ

Nghe



Khám phá đường đi của vết thương xuyên thấu

Đau thành bụng

Cảm ứng phúc mạc

Chấn thương tạng

Chấn thương cơ quan sau phúc mạc



DPL/siêu âm

Xquang đường tiêu hoá có can quang

Chụp mạch máu


Khung chậu

Chấn ống niệu-dục

Gãy xương chậu



Sờ thấy rộng khớp mu

Sờ khung chậu

Kiểm tra sự mất vững của khung chậu chỉ một lần

Khám hậu môn/âm đạo



Chấn thương ống niệu –dục( đái máu)

Chấn thương âm đạo, hậu môn, tầng sinh môn




Xquang khung chậu

Chụp niệu quản

Chụp bàng quang

Chụp thận

CT Scan


Chấn thương tuỷ

Chấn thương sọ não

Chấn thương tuỷ

Chấn thương thần kinh ngoại biên


Đáp ứng vận động

Đáp ứng đau



Khối choán chổ nội sọ một bên

Liệt tứ chi

Liệt hai chi

Chấn thương rễ thần kinh



Xray cột sống thường qui

MRI


Cột sống

Chấn thương cột sống

Mất vững


Chấn thương rễ thần kinh

Đáp ứng đau

Các dấu hiệu tuơng ứng ngang mức tổn thương

Sờ thấy mất truơng lực cơ

Bất thường hình dạng



Gãy kèm trật cột sống

Xquang cột sống thường qui

CT scan


Chi

Chấn mô mềm

Chấn thương xương

Khớp

Khiếm khuyết mạch máu thần kinh



Quan sát

Sờ nắn


Sưng nề, bầm tím, nhợt nhạt

Bất thường hình dạng

Đau

Mất mạch


Khoang cơ căng

Thiếu sót thần kinh

Tiếng lạo xạo


Xrquang uơng ứng

Siêu âm mạch máu

Đo áp lực khoang

Chỉ số ABI( ankle-brachial Index)

Chụp mạch máu




VII. Các biện pháp kế tiếp sau khi khảo sát thứ cấp:
Các xét nghiệm chuyên khoa nhằm xác định các chấn thương cụ thể bao gồm: Xquang cột sống và chi bổ sung, CT Scan đầu, cột sống, ổ bụng, lồng ngực; niệu đồ cản quang, chụp mạch máu và các thủ thuật chẩn đoán khác. Những xét nghiệm này chỉ được thực hiện khi bệnh nhân đã ổn định về huyết động và khám xét kỹ lưỡng truớc đó.
VIII. Tiếp tục theo dõi sau hồi sức và đánh giá lại.
Thưòng xuyên đánh giá lại bệnh nhân nhằm tránh bỏ sót chấn thương và ngăn ngừa tình trạng rối loạn huyết động . Liên tục theo dõi dấu hiệu sinh tồn và lượng nuóc tiểu là cần thiết. Cần phải phân tích kết quả khí máu, theo dõi cung lượng tim và oxy. Giảm đau bằng đường tĩnh mạch đối với các trường hợp đau dữ dội.
IX. Điều trị thực sự và phân bố:
Mức độ, khoảng cách và mức độ tăng cường của điều trị ban đầu đối với bệnh nhân đa chấn thương được quyết định bởi đội ngũ cấp cứu chấn thương và cơ sỏ vật chất của nơi tiếp nhận. Tình trạng sinh lý, đặc điểm giải phẫu chấn thương, cơ chế chấn thương, bệnh tật kèm theo và các yếu tố có thể thay đổi tiên lượng của bênh nhân cần được xem xét. Nếu cần thiết bệnh nhân nên được chuyển tới cơ sở y tế khác có thể đáp ứng được nhu cầu chăm sóc chuyên khoa và đội ngũ cấp cứu chấn thương chuyên khoa hơn.

Các dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu và kinh điển

Bầm tím quanh mắt hoặc “đeo kính râm”, chảy dịch ở tai, chảy máu/dịch não tuỷ ở mũi, dấu Battle’s sau 24 giờ: vỡ xương nền sọ.

Chảy máu lỗ niệu đạo, tiền liệt tuyến ghồ lên: tổn niệu đạo.

Tam chứng Beck’s: hạ HA, giãn TM cảnh, tiếng thổi ở tim: chèn ép màng ngoài tim

Khí quản bị lệch: tràn khí màng phổi áp lực

Vận động thành ngực nghịch đảo: mảng sườn di động

Trẻ nhỏ có xuất huyết kết mạc kèm bệnh sử trái ngược nhau: Hội chứng tổn ở trẻ em khi bị lắc mạnh

Dấu cài dây an toàn (nguy cơ cao của tổn tạng rỗng, cần làm một số xét nghiệm và thăm khám)



Lỗ mũi cháy sém khói, hoả hoạn trong 1 không gian kín: tổn do hít (đặt NKQ sớm khi suy hô hấp, cần xem xét ngộ độc kèm CO)

Đau kèm mất cân xứng, xanh xao, dị cảm, liệt và mất mạch: hội chứng khoang cần phẫu thuật giải phóng cân cơ


Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương