Đơn Xin Tham Gia Dịch Vụ Phục Hồi Chức Năng



tải về 212.5 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu22.11.2017
Kích212.5 Kb.
#2574


Bộ Giáo dục Tiểu Tiểu bang Maryland

Ban Dịch vụ Phục hồi Chức năng

www.dors.state.md.us



ĐƠN XIN THAM GIA DỊCH VỤ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Thông tin Giới thiệu

Số An sinh Xã hội:      

Tên (Họ, Tên, Tên lót):      

Quý vị thích được gọi theo tên nào hơn?      

Vui lòng liệt kê các tên họ trước đây (vd: tên thời thiếu nữ, v.v...):      

Giới tính:  Nam  Nữ  Tôi không muốn tự xác định giới tính Ngày sinh:      

Ai giới thiệu quý vị đến với DORS?      
Địa chỉ Nhà (số nhà, địa chỉ đường phố, căn hộ, v.v...):      

Thành phố:       Tiểu bang:       Mã Zip:      

Quận Hạt:      

Địa chỉ Gửi thư: (nếu khác địa chỉ nhà)      

Thành phố:       Tiểu bang:       Mã Zip:      

Quận Hạt:      

Điện thoại:        Nhà  TTY  Fax  Di động

Điện thoại 2:        Nhà  TTY  Fax  Di động

Địa chỉ Email:      
Sinh hoạt của quý vị được thu xếp như thế nào, và tại thời điểm này quý vị sống với ai?      


Khẩn cấp hoặc người liên hệ khác

Tên:       Quan hệ:      

Điện thoại/TDD:       Email:      

Tên:       Quan hệ:      

Điện thoại/TDD:       Email:      
Đặc điểm

Vui lòng xác nhận chủng tộc/sắc tộc của quý vị (đánh dấu tất cả các ô áp dụng):

 Mỹ Da đỏ hoặc Alaska Bản xứ  Châu Á  Da đen  Hawaii Bản xứ hoặc Đảo Thái Bình Dương khác

 Da trắng

Quý vị có phải là Người Hispanic hay Latinh không?  Có  Không
Quý vị có cần trợ giúp khi giao tiếp bằng Tiếng Anh không?  Có  Không

Vui lòng giải thích:      



Quý vị có cần trợ giúp khi đọc Tiếng Anh không?  Có  Không

Vui lòng giải thích:      


Ngôn ngữ chính của quý vị là gì?

 Tiếng Anh  Tiếng Hoa  Tiếng Hàn  Tiếng Nga  Tiếng Tây Ban Nha  Tiếng Việt

 Ngôn ngữ Dấu hiệu Mỹ (ASL)  Ngôn ngữ Ra hiệu/PSE  Tiếng Anh Chuẩn Ước hiệu

 Ngôn ngữ Dấu hiệu của Nước ngoài  Đọc miệng Người nói  Giao tiếp qua Tiếp xúc

 Khác:      
Quý vị thích nhận sự giao tiếp bằng văn bản theo cách nào hơn?

 Bản in Tiêu chuẩn  Chữ nổi Braille  Bản in Chữ lớn  Điện tử  Băng Ghi âm
Nếu bạn muốn nhân viên của DORS gửi các quảng cáo tuyển mộ người làm, những lời nhắc hẹn, thay đổi lịch làm việc hoặc các thông tin cập nhật khác cho bạn bằng tin nhắn tới điện thoại di động của bạn, thì hãy cung cấp số điện thoại của mình và tên hãng cung cấp dịch vụ điện thoại di động của bạn:

Số điện thoại di động:     

Nhà cung cấp điện thoại di động:  AT&T  Alltel  Boost Mobile  Cricket  Metro PCS  Net10

 Sprint PCS  Straight Talk  T-Mobile  TracFone  US Cellular  Verizon  Virgin Mobile

 Other:      
Bạn có phải là công dân của Hoa Kỳ?  Có  Không Dược phép làm việc tại Hoa Kỳ?  Có  Không

Theo luật, người chủ phải yêu cầu mọi nhân viên mới khai mẫu I-9 của Liên Bang “Xác Nhận Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện Được Phép Làm Việc”. Bạn có những giấy tờ tùy thân nào dưới đây để xác nhận theo mẫu I-9? Hãy đánh dấu vào các giấy tờ mà bạn có:



 Hộ chiếu Mỹ  Bằng lái xe  Thẻ căn cước do Tiểu Bang/Chính Phủ cấp

 Thẻ căn cước do Quân Đội Mỹ cấp  Thẻ Thường Trú Nhân (“Thẻ Xanh”) –

Số Đăng Ký của Người Nước Ngoài:       Ngày Hết Hạn:      



 Thẻ Anh Sinh Xã hội  Giấy Khai Sanh  None

Nếu bạn không có giấy tờ chứng thực đã được áp dụng đối với giấy tờ nhận dạng?  Có  Không
Tình trạng Cựu chiến binh

 Tôi không muốn tiết lộ.  Tôi không phải là cựu chiến binh.

 Giải ngũ Danh dự: Có tới 180 ngày nhiệm vụ hoạt động  Giải ngũ Danh dự: Có Hơn 180 ngày nhiệm vụ hoạt động

 Giải ngũ Chung: Có tới 180 ngày nhiệm vụ hoạt động  Giải ngũ Chung: Có hơn 180 ngày nhiệm vụ hoạt động

 Người phối ngẫu của cựu chiến binh

Nếu là người phối ngẫu của t cựu chiến binh, tình trạng của cựu chiến binh đó là gì (ví dụ., đã chết, mất tích (MIA), tù binh chiến tranh (POW), bị khuyết tật trong khi tại ngũ, trường hợp khác)?      


Hãy cho biết tất cả các chương trình dưới đây mà quý vị được tham gia.

 Giáo dục cho người lớn và chương trình Đọc Sách

 Cơ quan Quản trị Sức khỏe Hành vi (BHA)

 Trung tâm Sống độc lập

 Dịch vụ bảo vệ trẻ em

 Chương trình Phục hồi chức năng cộng đồng

 Cơ quan tư pháp

 Sở Lao động

 Sở Dịch Vụ Xã Hội

 Khuyết tật Phát triển Quản trị (DDA)

 Tổ chức người khuyết tật

 Sở Khuyết Tật

 Trường trung học hoặc giáo dục sau trung học

 Sử dụng lao động trả cho các dịch vụ

 Chương trình hỗ trợ sinh viên liên bang

 Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

 Nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần

 Trung tâm việc làm của Mỹ

 Ra khỏi cơ quan nhà nước để phục hồi nghề nghiệp

 Cơ quan Nhà ở công cộng

 An Sinh Xã Hội

 Cơ quan Quản trị Quyền Lợi Cựu chiến binh

 Cơ quan Quản trị Sức khỏe Cựu chiến binh

 Bảo hiểm người lao động bồi thường

 Chương Trình Tấm Vé Làm Việc / SSA chấp thuận Mạng Lưới Việc Làm (EN):      

 Nguồn khác:      



Thông tin Tài chính


Làm bạn có bao nhiêu người phụ thuộc, bao gồm cả chính mình?      

Tổng thu nhập hàng tháng của gia đình quý vị là bao nhiêu? $      
Nguồn hỗ trợ chính của quý vị là gì?

 Thu nhập Cá nhân (tiền lương, tiền lãi, cổ tức, tiền cho thuê, tiền hưu trí bao gồm tiền từ An sinh Xã hội)

 Hỗ trợ Công cộng (SSI, SSDI, Khuyết tật Khác, TANF, VA, Hỗ trợ Chung, Bồi thường Tai nạn Lao động v.v…)

 Vợ chồng, Gia đình và Bạn bè

 Các nguồn lợi tức khác (tiền bảo hiểm tàn tật riêng và tiền từ các tổ chức tự thiện)
Vui lòng xác nhận Tình trạng SSDI (Bảo hiểm Khuyết tật An sinh Xã hội):

 Trợ cấp/Nhận Phúc lợi  Phúc lợi bị Từ chối  Dang chờ ứng dụng  Cắt/Chấm dứt Phúc lợi

 Không phải Người nộp đơn  Tình trạng Chưa Xác định
Vui lòng xác nhận Tình trạng SSI (Thu nhập An sinh Bổ sung):

 Trợ cấp/Nhận Phúc lợi  Phúc lợi bị Từ chối  Dang chờ ứng dụng  Cắt/Chấm dứt Phúc lợi

 Không phải Người nộp đơn  Tình trạng Chưa Xác định
Vui lòng liệt kê tất cả số tiền phúc lợi (theo tháng):

Loại SSI:  Tuổi  Mù  Khuyết tật $       SSDI: $      



VA (Phúc lợi Cựu chiến binh): $       TANF (Phòng Dịch vụ Xã hội): $      

Hỗ trợ Chung (Phòng Dịch vụ Xã hội): $       Khuyết tật Khác: $      

Bồi thường Tai nạn Lao động: $       Khác: $      

Nếu quí vị có nhận trợ cấp TANF, có tổng số bao nhiêu tháng trong cuộc đời của quí vị đã nhận được phúc này?      


Quý vị có bảo hiểm y tế nào? (đánh dấu tất cả các ô áp dụng)

 Không ai  Medicaid/Hỗ trợ Y tế  Medicare  Bồi thường Tai nạn Lao động

 Luật Chứng khoán Y tế giá cả phải chăng (tiểu bang hoặc liên bang)

 Các nguồn bảo hiểm công cộng khác:      

 Tôi đang làm việc và có bảo hiểm tư nhân từ công việc làm của tôi.

 Tôi đang làm việc và sẽ có bảo hiểm tư nhân từ công việc làm của tôi đang làm bây giờ, và sẽ có bảo hiểm sau một khoảng thời gian sau này.

 Tôi có bảo hiểm tư nhân thông qua cha mẹ hoặc thành viên trong gia đình.

Ai là người đứng tên hợp đồng bảo hiểm?      

Số Medicaid:       Số Medicare:      

Số của người Chăm Sóc Người Lớn Chủ Yếu (PAC):      

Số Người lao động bồi thường:      

Thông tin về Học vấn


Nếu hiện đang học trung học phổ thông:

10 chữ số Maryland Sinh viên Nhà nước mã số của bạn là gì?      

Bạn đang học lớp?       Tên của trường học của bạn là gì?      

Năm nào bạn đã bắt đầu trường trung học?       Khi nào bạn sẽ thoát khỏi trường học?      

Khi bạn thoát khỏi trường học, bạn sẽ nhận được một  bằng tốt nghiệp?  giấy chứng nhận?

Bạn có đang nhận được giáo dục và hỗ trợ theo chương trình 504?  Có  Không

Nếu không, có phải quý vị đang nhận các dịch vụ giáo dục theo Chương trình Giáo dục Cá nhân (IEP) hay không?  Có  Không

Hiện giờ nếu quý vị không có đi học vào bậc trung học:

Có phải quý vị đã nhận các dịch vụ giáo dục theo Chương trình Giáo dục Cá nhân (IEP) trong năm cuối cùng của bậc trung học?  Có  Không

Nếu có, có phải bằng tốt nghiệp hoặc ra trường với bằng tốt nghiệp hoặc giấy chứng nhận hay không?

 bằng tốt nghiệp  giấy chứng nhận  không có bằng cấp nào cả

Trình độ học vấn cao nhất mà quý vị đã hoàn thành?

 Không có trường lớp chính quy

 Lớp 1-8

 Lớp 9-12 (không có bằng tốt nghiệp)

 Giấy Chứng nhận Tốt nghiệp

 Bằng Tốt nghiệp Trung học hoặc GED (bằng tương đương)

 Trường Cao Đẳng (không có bằng cấp hoặc giấy chứng nhận)

 Giấy Chứng nhận Học nghề/Kỹ thuật

 Bằng Cao đẳng 2 năm

 Bằng Cử nhân

 Bằng Thạc sĩ

 Bằng cao hơn Bằng Thạc sĩ

 Chứng chỉ sau Bằng Cử nhân

 Chứng chỉ sau Bằng Thạc sĩ

Quí vị có phải hiện là một học sinh, nội trú thực tập, đang được đào tạo hoặc làm tình nguyện không?  Có  Không

Hãy mô tả việc đào tạo/giáo dục trước đây hoặc hiện tại, nếu có áp dụng:      

Thông tin về Việc làm


Quý vị có đang làm việc không?  Có  Không

Nếu bạn không làm việc, khi được ngày cuối cùng bạn được tuyển dụng?      

Chức danh công việc của quí vị là gì?      

Đây có phải là tự làm chủ hoăc một Chương trình Doanh nghiệp kinh doanh cho người mù (BEP)?

 tự làm chủ  BEP  Không



Nếu đang có việc làm, thì quý vị làm bao nhiều giờ một tuần?      

Lương theo năm hoặc lương theo giờ của quý vị là bao nhiêu? $        mỗi năm  mỗi tháng  mỗi tuần  mỗi giờ

Có phải Quí vị là một thành viên đang chuyển tiếp dịch vụ không?  Có  Không

Có phải Quí vị đang yêu cầu dịch vụ để giúp quí vị duy trì việc làm của mình không?  Có  Không

Quí vị có nhận được một thông báo chấm dứt việc làm hoặc một Thông báo Điều chỉnh Công nhân & Đào tạo lại (WARN) không?  Có  Không



Quá trình Làm việc - Vui lòng liệt kê đầy đủ quá trình làm việc, bắt đầu với công việc gần nhất trước, hoặc cung cấp bản sao sơ yếu lý lịch của quý vị:

Người sử dụng lao động:       Ngày Bắt đầu:       Ngày Kết thúc:      

Địa chỉ:      

Chức vụ:      

Công việc Phải làm:      

Số giờ Làm việc Trung bình Mỗi Tuần:       Lương Cuối kỳ:      

Lý do Rời bỏ công việc:      
Người sử dụng lao động:       Ngày Bắt đầu:       Ngày Kết thúc:      

Địa chỉ:      

Chức vụ:      

Công việc Phải làm:      



Số giờ Làm việc Trung bình Mỗi Tuần:       Lương Cuối kỳ:      

Lý do Rời bỏ công việc:      
Người sử dụng lao động:       Ngày Bắt đầu:       Ngày Kết thúc:      

Địa chỉ:      

Chức vụ:      

Công việc Phải làm:      



Số giờ Làm việc Trung bình Mỗi Tuần:       Lương Cuối kỳ:      

Lý do Rời bỏ công việc:      

Vui lòng gửi kèm bất cứ chi tiết quá trình làm việc nào.
Thông tin về Tình trạng Khuyết tật

Vui lòng liệt kê và mô tả khuyết tật của quý vị, bắt đầu bằng khuyết tật chính:


  1. Khuyết tật:       Ngày xác định khuyết tật:      

Khuyết tật này là hậu quả của:      

Khuyết tật này hạn chế khả năng tìm việc, làm việc, hoặc sinh hoạt độc lập của quý vị như thế nào?

     






  1. Khuyết tật:       Ngày xác định khuyết tật:      

Khuyết tật này là hậu quả của:      

Khuyết tật này hạn chế khả năng tìm việc, làm việc, hoặc sinh hoạt độc lập của quý vị như thế nào?

     




  1. Khuyết tật:       Ngày xác định khuyết tật:      

Khuyết tật này là hậu quả của:      

Khuyết tật này hạn chế khả năng tìm việc, làm việc, hoặc sinh hoạt độc lập của quý vị như thế nào?

     



Thông tin Khác

Xin vui lòng miêu tả bất cứ nhu cầu đặc biệt hoặc các quan tâm quí vị có thể có liên quan đến công việc (ví dụ, hỗ trợ chăm sóc cá nhân, giữ trẻ, di chuyển, lai lịch hình sự):


     



Quý vị hy vọng đạt được gì từ việc tham gia vào các dịch vụ phục hồi chức năng? (ví dụ như loại hình công việc mà bạn muốn làm hoặc các mục tiêu để có thể sống độc lập được)

     





YÊU CẦU DỊCH VỤ VÀ THÔNG BÁO VỀ CÁC QUYỀN

Tôi yêu cầu được sử dịch vụ phục hồi chức năng và đã nhận được một bản sao tập thông tin Các tài liệu giới thiệu về Chương Trình Cánh Cửa Mở cho Công Ăn Việc Làm, Lựa Chọn Thông Báo và Chương Trình Trợ Giúp Khách Hàng. Tôi hiểu rõ quyền và trách nhiệm của mình trong chương trình này. Các thông tin mà tôi đã cung cấp là trung thực, chính xác và đầy đủ theo hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng việc cung cấp cho DORS các thông tin không đúng và/hoặc gian dối có thể dẫn đến việc không được cung cấp dịch vụ hoặc ngừng cung cấp dịch vụ. Bằng cách ký vào bản yêu cầu này, tôi cho phép DORS thẩm định tình trạng của tôi với tư cách là một người nhận Bảo hiểm Khuyết tật An sinh Xã hội (SSDI) và/hoặc Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI).


Trước khi ký, vui lòng thảo luận với tư vấn viên DORS của quý vị bất cứ thông tin nào mà quý vị không hiểu.

Chữ ký của Người nộp đơn/ngày: ______________________________________________________
Chữ ký của Phụ huynh hoặc Người đại diện: _______________________________________________

(nếu dưới 18 tuổi hoặc giám hộ hợp pháp)



THU THẬP THÔNG TIN


  • Mục tiêu chính của việc thu thập thông tin được yêu cầu trong Đơn yêu cầu, Báo cáo Tài chính và kế hoạch cá nhân hóa của các dịch vụ là 1) để xác định sự hội đủ điều kiện được hưởng các dịch vụ phục hồi chức năng; 2) xác định xem quý vị có phải tham gia đóng góp tài chính hay không; và 3) để lập kế hoạch dịch vụ cho quý vị.

  • Nếu từ chối cung cấp các thông tin yêu cầu thì DORS có thể coi quý vị không đủ điều kiện được cung cấp dịch vụ.

  • Quý vị có quyền xem lại, sửa đổi hoặc chỉnh sửa các thông tin yêu cầu theo Đạo luật về Chú giải của Tiểu bang Maryland, Điều khoản Chính phủ Tiểu bang, Phần 10-611-10-629.

  • Thông tin được yêu cầu sẽ không được đưa ra công chúng, trừ khi quý vị cho phép bằng văn bản.

  • Thông tin được yêu cầu sẽ được chia sẻ thường xuyên với các cơ quan chính phủ khác khi cần có các thông tin này để quý vị nhận được các phúc lợi hoặc dịch vụ; để kiểm toán, đánh giá hoặc các mục đích nghiên cứu liên quan đến việc quản lý chương trình phục hồi chức năng với điều kiện bảo đảm bảo mật; và để thanh toán cho các dịch vụ do bên thứ ba cung cấp.

  • DORS yêu cầu Số An sinh Xã hội của người nộp đơn yêu cầu cung cấp dịch vụ và chỉ sử dụng số này với mục đích báo cáo cho liên bang và, nếu có: (1) xác nhận các phúc lợi An sinh Xã hội và đánh giá sự hội đủ điều kiện, và (2) các giao dịch tài chính.



MSDE-DORS-RS-1c: 12/16 Đơn xin Tham gia Dịch vụ Phục hồi Chức năng của DORS Trang /

Để có mẫu đơn này ở dạng chữ nổi Braille, bản in chữ lớn, hoặc trên đĩa hoặc dưới dạng khác, hãy gặp tư vấn viên DORS của quý vị hoặc gọi số 1-888-554-0334.




tải về 212.5 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương