Đơn Xin snap



tải về 190.54 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu07.11.2017
Kích190.54 Kb.


FS-1 TIỂU BANG KENTUCKY

(8/10) Nội Các Cho Dịch Vụ Y Tế Và Gia Đình

921 KAR 3:030 Cơ Quang Dịch Vụ Cộng Đồng
Đơn Xin SNAP


SNAP Là Gì?

Chương Trình Trợ Giúp Bổ Sung Dinh Dưỡng (SNAP), trước đây gọi là Chương Trình Phiếu Thực Phẩm, là một chương trình để giúp bạn mua thức ăn cho sức khỏe tốt. The benefits you receive from SNAP are called food benefits. Những lợi ích bạn nhận được từ SNAP được gọi là lợi ích thực phẩm.




Bằng Cách Để Tôi Nhận Được Lợi Ích SNAP?

Bước 1. Điền đơn đăng ký.

Anyone may fill out an applicatioBất cứ ai cũng có thể điền đơn đăng ký. Answer as many questions as you can. If you are applying for SNAP and can't fill out all 8 pages of the application today, be sure to fill out this page and turn it in. But, then please fill out and turn in the rest of the application (pages 2-8) as soon as you can.Trả lời càng nhiều câu hỏi mà bạn có thể. Nếu bạn điền đơn xin SNAP và không thể điền vào tất cả 8 trang của đơn này hôm nay, hãy nên điền vào trang này và nộp vào. Nhưng, sau đó hãy điền vào và nộp những trang còn lại của đơn (trang 2-8) càng sớm càng tốt.


Step 2. Return the application to us.Bước 2. Nộp đơn cho chúng tôi.

You can fax or mail your application to a local Department for Community Based Services (DCBS) office.Bạn có thể fax hoặc gởi đơn của bạn đến một văn phòng địa phương của Sở Dịch Vụ Cộng Đồng (DCBS). Or, you can bring your application to a local DCBS office when it is open. When we get your application, an interview will be set up with you. You have the right to know soon whether you will get benefits. The date we get this page with your name, address and signature starts the time that we have to determine if you are eligible for food benefits. It is also the start date of food benefits for you if you are eligible for benefits. Hoặc, bạn có thể mang đơn của bạn đến văn phòng địa phương DCBS khi mở cửa. Khi chúng tôi nhận được đơn của bạn, một cuộc phỏng vấn sẽ được thiết lập với bạn. Bạn có quyền được biết sớm nếu bạn sẽ nhận được lợi ích. Ngày chúng tôi nhận được trang này với địa chỉ của bạn, tên, và chữ ký là bắt đầu thời gian mà chúng tôi phải xác định xem bạn có đủ điều kiện nhận trợ cấp thực phẩm. Đây cũng là ngày bắt đầu của những lợi ích thực phẩm dành cho bạn nếu bạn có đủ điều kiện được lợi ích.


Step 3.Bước 3. Talk with us. Nói chuyện với chúng tôi.

At your interview, you will need to shoTại cuộc phỏng vấn của bạn, bạn sẽ cần phải cho chúng tôi thấy:



  • Proof of who you are, such as your driver's license, social security card or alien documentation; Bằng chứng bạn là ai, chẳng hạn như bằng lái xe của bạn, thẻ an sinh xã hội hay giấy tờ ngoại quốc.

  • Proof of who lives in your home, such as a lease or written statement; Bằng chứng của những người sống trong nhà của bạn, chẳng hạn như một hợp đồng thuê hoặc văn bản;

  • Proof that you live in Kentucky; Bằng chứng rằng bạn sống ở Kentucky;

  • Proof of child care costs or child support paid; and Bằng chứng về chi phí giữ trẻ hoặc tiền cung cấp nuôi con; và

  • Proof of money you have gotten in the past 60 days, including any check stubs. Bằng chứng về tiền bạn đã nhận trong 60 ngày qua, bao gồm bất kỳ cùi ngân phiếu nào.

  • *If you can't bring everything, come to the interview anyway. * Nếu bạn không thể mang lại tất cả mọi thứ, cứ đến với cuộc phỏng vấn. We will help you. Chúng tôi sẽ giúp bạn




Tell Us About You Kể Cho Chúng Tôi Biết Về Bạn



Tên Pháp Lý:

_____________________________________________________________ ____________________

(Họ) (Tên) (Tên Lót Viết Tắc) (Số An Sinh Xã Hội)
___ /____/____ ___________________________________________________________________

(Ngày Sinh) (Tên Đường) (Thành phố) (Tiểu bang) (Mã Bưu Điện)


Quận Cư Ngụ ____________________ Số Điện Thoại (_____) ______________□Của bạn □Gần đó
Nếu địa chỉ gởi thư của bạn khác với địa chỉ, điền dưới đây:

___________________________________________________________________________________

(Tên đường) (Thành phố) (Tiểu bang) (Mã bưu điện)


Chử Ký/Dấu ấn (X) Nhân Chứng (Nếu ký bởi X) Ngày Hôm Nay

/ /

* Nếu bạn cần giúp đở điền đơn nầy, liê175%n lạc văn phòng địa phương DCBS. Bạn có thể tìm thấy thông tin văn phòng địa phương ở:



http://apps.chfs.ky.gov/Office_Office/index.aspx

Bạn có điều kiện vật lý hoặc tâm thần mà yêu cầu bạn phải có sự phục vụ đặc biệt, chẳng hạn như cần một thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu, trong cuộc phỏng về đơn của bạn? □□ Yes CoCo □□No Không

If yes, what do you need?Nếu có, bạn cần những gì? _____________________________________ _____________________________________

We can get a free interpreter for your interview if you have trouble speaking English.Chúng tôi có thể có một thông dịch viên miễn phí cho cuộc phỏng vấn của bạn nếu bạn gặp khó khăn nói tiếng Anh. Do you need an interpreter during your interview?       Bạn có cần một thông dịch viên trong cuộc phỏng vấn của bạn không? □□ Yes Có No  If yes, what language?____________________Không Nếu có, ngôn ngữ nào?____________________

Khi Nào Tôi Nhận Được Lợi Ích Thực Phẩm?
Bạn có thể được nhận lợi ích thực phẩm ngày thứ 5 sau khi bạn nộp đơn. Lợi ích này được gọi là Khẩn Lợi Ích. If you qualify for this, we need more than this page. Nếu bạn đủ điều kiện cho điều này, chúng tôi cần nhiều hơn là trang này. See below about Expedited Benefits or ask us about this. Xem dưới đây phần Khẩn Lợi Ích hoặc yêu cầu chúng tôi về việc này.

To get food benefits, you will need to fill out all of this application. Để có được lợi ích thực phẩm, bạn cần phải điền vào toàn bộ đơn này. We need the whole application to decide if you are eligible, even if you are eligible for Expedited Benefits. Chúng tôi cần toàn bộ đơn để quyết định xem bạn có đủ điều kiện, ngay cả khi bạn có đủ điều kiện cho Khẩn Lợi ích. The more information you give us the better job we can do. Give us all the information you can. Bạn có thêm thông tin cho chúng tôi thì chúng tôi làm được việc tốt hơn. Cho chúng tôi tất cả thông tin bạn có thể có. If you need help, ask us and we will help you. Nếu bạn cần giúp đỡ, yêu cầu chúng tôi và chúng tôi sẽ giúp bạn. You also need to turn in a copy of your ID such as your driver's license, social security card, or alien documentation. Bạn cũng cần đưa một bản sao của ID của bạn như bằng lái xe của bạn, thẻ an sinh xã hội, giấy tờ ngoại quốc.



Expedited Benefits – Food Benefits in 5 days Khẩn Lợi Ích - Lợi Ích Thực Phẩm Trong 5 Ngày

This is who can get food benefits within 5 days: Đây là những người có thể nhận trợ cấp thực phẩm trong vòng 5 ngày:

• Các hộ gia đình có ít hơn $150 trong tổng thu nhập hàng tháng và tài sản; hoặc

• Households with rent, mortgage and utilities that are more than the household's gross monthly income and assets; or• Các hộ gia đình với tiền thuê, tiền nhà và tiện ích mà nhiều hơn tổng thu nhập hàng tháng của hộ gia đình và tài sản; hoặc

• Households with a migrant or seasonal farm worker and with assets of $100 or less whose income is stopping or starting.• Các hộ gia đình với một công nhân trang trại theo mùa hoặc di chuyển và với tài sản $100 hoặc ít hơn người mà thu nhập đang mất hoặc bắt đầu.


Food Lợi Ích Của Thực Phẩm Trong Vòng 30 Ngày:


Nếu bạn không nhận được khẩn Lợi ích, bạn sẽ nhận được một lá thư nói cho bạn rẵng:

• Bạn có đủ điều kiện nhận trợ cấp thực phẩm và bao nhiêu, hoặc

• Bạn không có đủ điều kiện và lý do tại sao bạn không đủ điều kiện nhận trợ cấp thực phẩm



Tôi Có Thể Chọn Để Có Người Giúp Tôi?
Bạn có thể chọn để có một ai đó giúp bạn. Bạn không cần phải làm điều này. But, if you do, this person can fill out your application, answer questions for you, give information at your interview, and buy your food with an EBT card.Nhưng, nếu bạn làm thế, người này có thể điền đơn của bạn, trả lời câu hỏi cho bạn, cung cấp thông tin tại cuộc phỏng vấn của bạn, và mua thức ăn của bạn với một thẻ EBT. We will be able to share information with this person.Chúng tôi sẽ chia sẻ thông tin với người này.

Note : In-patient Drug and Alcohol Rehabilitation Centers and Group-living facilities must designate an employee to apply for any residents.Lưu ý: Bệnh nhân ở lại Trung Tâm Phục Hồi Chức Năng Ma Túy và Rượu và các cơ sở sống tập thể phải chỉ định một nhân viên để nộp đơn cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Người đại diện:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(Last Name)                                                   (First Name)                                      (MI(Họ) (Tên) (Tên Lót Viết Tắc)

 _________________________________________________________________________ ________________________ _________________________________________________

(Mailing Address)                                     (City)                             (State)       (Zip Code) (Địa chỉ nhận thư) (Thành phố) (Tiểu Bang) (Mã Bưu Điện)

(_____)_________________ (_____)_________________

Phone Number Số điện thoại





Thông Tin Về Tình Trạng Người Nước Ngoài

Bạn có thể nộp đơn cho các lợi ích thực phẩm cho một phần hộ gia đình của bạn ngay cả khi một số thành viên có thể không đủ điều kiện vì tình trạng di trú của họ. For example, parents who do not have legal immigrant status may apply for food benefits for their children who are US citizens or qualified legal immigrants. Do not apply for people who don't have legal immigrant status . Ví dụ, cha mẹ người không có tình trạng nhập cư hợp pháp có thể nộp đơn cho lợi ích thực phẩm cho con của họ người là công dân Hoa Kỳ hoặc đạt tiêu chuẩn di dân hợp pháp. Không áp dụng cho những người không có tình trạng nhập cư hợp pháp. We will not contact the US Citizenship and Immigration Services (USCIS) about the people you don't apply for. Chúng tôi sẽ không liên lạc với Dịch Vụ Quốc Tịch Và Nhập Cư Mỹ (USCIS) về những người mà bạn không xin được.We must use their income and assets to see if the rest of the household can get food benefits. Chúng tôi phải sử dụng tài sản và thu nhập của họ để xem phần còn lại của hộ gia đình có thể nhận được lợi ích thực phẩm. You don't have to give us the immigrant documents for the people you do not want food benefits for. Do not apply for people who are in the country illegally, but list their name, relationship and birth date in the table on Page 3. We check the immigration status of immigrants you apply for through the Systematic Alien Verification System operated by the USCIS. Bạn không phải cung cấp cho chúng tôi các tài liệu nhập cư cho những người mà bạn không muốn lợi ích thức ăn. Không áp dụng cho những người sống bất hợp pháp, nhưng liệt tên của họ, mối quan hệ và ngày sinh trong bảng trên trang 3. Chúng tôi kiểm tra tình trạng nhập cư của người di dân mà bạn nộp đơn cho thông qua Hệ thống Kiểm Tra Ngoại Kiều của USCIS. The information we receive may affect your food benefits. Những thông tin chúng tôi nhận được có thể ảnh hưởng đến lợi ích thực phẩm của bạn.




Thông Tin Về Số An Sinh Xã Hội

Bạn có thể chọn để cung cấp cho chúng tôi Số An Sinh Xã Hội của từng người trong hộ gia đình của bạn. We can give food benefits only to the people who give us their Social Security Number or proof that they have applied for a Social Security Number. Chúng tôi có thể cho lợi ích thực phẩm cho những người cho chúng tôi Số An Sinh Xã Hội của họ hoặc bằng chứng rằng họ đã nộp đơn xin Số An Sinh Xã Hội. You don't have to give us the Social Security Number for the people you do not want food benefits for. Bạn không cần phải cho chúng tôi Số An Sinh Xã hội cho những người mà bạn không muốn xin lợi ích thức ăn.




Bạn Sẽ Không Bị Kỳ Thị

Theo quy định của pháp luật liên bang và chính sách Sở Nông Nghiệp Hoa Kỳ, tổ chức này bị cấm để kỳ thị trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác, tôn giáo, chính trị, hoặc khuyết tật. To file a complaint of discrimination, write to: USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Ave SW, Washington DC 20250-9410 or call (800) 795-3272 (Voice) or (202) 720-6382 (TTY). Để đơn khiếu nại kỳ thị, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Ave SW, Washington DC 20.250-9.410 hoặc gọi (800) 795-3.272 (Voice) hoặc (202) 720-6.382 (TTY). USDA is an equal opportunity provider and employer.USDA là một nơi cung cấp cơ hội bình đẳng và chủ nhân.




Nói Cho Chúng Tôi Biết Về Những Người Trong Nhà Của Bạn

Một gia hộ hưởng lợi ích thực phẩm là một người hoặc một nhóm người sống với nhau mua thức ăn và nấu ăn cùng nhau. The group does not need to be related. The following people must be one food benefits household if they live together even if they do not buy and fix meals together:Nhóm này không cần phải bà con. Những người sau đây phải là một hộ hưởng lợi ích thực phẩm nếu họ sống chung với nhau ngay cả khi họ không mua và nấu các bữa ăn với nhau:

• Yourself and your husband or wife, • Chính bạn và vợ hay chồng của bạn,

• Your children who are under 22 (even if they have children of their own), • Con bạn tuổi dưới 22 (ngay cả khi họ có con cái riêng),

• Any parent of children under age 22, • Bất kỳ phụ huynh của các em dưới 22 tuổi,

• Other children under 18 who you take care of, and • Các trẻ em dưới 18 người bạn chăm sóc, và

• All other people who buy food and fix meals with you. • Tất cả mọi người mà mua thức ăn và nấu các bữa ăn với bạn.
Instructions: Hướng Dẫn:

On the chart below, fill in the boxes for each of the people who live in your home.Trên biểu đồ dưới đây, điền vào các ô cho mỗi người sống trong nhà của bạn. Nến bạn không muốn nhận lợi ích cho một ai, trả lời “không” cho câu hỏi đầu tiên dưới đây va điền tên của họ, mối liên hệ với bạn, và ngày sinh của họ.



If you do not want to get benefits for someone, answer “no” to the first question below and fill in only their name, their relationship to you, and their date of birth.

If you choose to answer, use the following coding: Nếu bạn chọn để trả lời, hãy sử dụng mã hóa sau đây:




* Ethnicity **Race (Choose all that apply) * Chủng tộc * * Sắc tộc (Chọn tất cả điều áp dụng)

H = Hispanic or Latino            B = Black or African American  N=Native Hawaiian/other Pacific Islander H = Tây ban nha hoặc La tinh B = Da đen hay Mỹ đen N = Dân bản xứ Hawaii / Thái Bình Dương khác

N = Not Hispanic or Latino     W = White              A=Asian N = Không Tây ban nha hoặc La tinh W = Da trắng A = Châu á

I = Da Đỏ hoặc bản địa Alaska



Điền đơn cho?

Yes/No Có / Không



First Name, MI,Tên, Tên lót viết tắt,

Last Name Họ



Số An Sinh SocialXã Hội (#)

SecurityNumber (#)



RelationshipMối quan hệ

to youvới bạn



BirthNNN Ngày sinh

MM/DD/YY MM / DD / YY



SexGiới tính

M or FNN


Nam hoặc Nữ

*Ethnicity* Chủng tộc

**Race**Sắc tộc

CitizenCông dân

Yes/No Có / Không



1.







Chính bạn

/ /













2.










/ /













3.










/ /













4.










/ /













5.










/ /













6.










/ /













7.










/ /













8.










/ /













Lưu Ý: Khi ký tên vào trang 7, tôi đồng ý rằng tất cả các thành viên của gia đình tôi được yêu cầu sẽ thực hiện theo các quy tắc làm việc và đào tạo.

Is anyone a fleeing felon?Có ai có tội phạm đang trốn? □ Có   Yes cCoCoCoC □□ No  Who?  ____________________Không Ai? ____________________

Has anyone been convicted of a drug felony since 8/22/96?      Có ai bị kết án về một tội đại hình ma túy từ 8/22/96? □Yes C Co Có □□No Who?  ________________ Không Ai? ________________

Is anyone getting food assistance from another state?     Có ai nhận được trợ cấp thực phẩm từ các tiểu bang khác? □□Yes Co CCCó No  What state?  _______________ □□Không Tiểu bang nào? __________

Does anyone have a Kentucky EBT card?          Có ai có thẻ EBT của Kentucky? □□ Yes CC CoCC CóNo     Who? □□ Không Ai? ___________________ ___________________

List anyone age 18 or over who is in college or trade school: ________________LiLllLi llllkllLiệt bất cứ ai tuổi 18 hoặc hơn là người đang học đại học hay trường thương mại: ________________



Chi Phí Nào Mà Gia Đình Của Bạn Có?

To get the most food benefits you can, tell us about your biĐể có được nhiều những lợi ích thực nhất mà bạn có thể có, báo cho chúng tôi về các hoá đơn của bạn. Failure to report or give proof of any expenses will be seen as a statement by your household that you do not want to receive a deduction for the unreported expenses. Below, tell us about the bills your household pays. Không báo cáo hoặc cung cấp bằng chứng về bất kỳ chi phí nào sẽ được xem như là một tuyên bố của gia đình của bạn rằng bạn không muốn nhận được khấu trừ cho các khoản chi phí không báo cáo. Dưới đây, cho chúng tôi biết về các hóa đơn gia đình quý vị trả tiền.

Shelter and Utilities Nơi Trú ẩn Và Tiện Ích

Hộ gia đình của bạn trả bao nhiêu cho các chi phí sau đây:

Rent:  $____________ per monthThuê: $____________ / tháng

Lot Rent:  $____________ per monthLô thuê: $____________ / tháng

Mortgage: $____________ per month Tiền nhà: $____________ / tháng

If you pay taxes or insurance separate from your mortgage, list amounts below: Nếu bạn nộp thuế hoặc bảo hiểm riêng biệt với tiền nhà của bạn, liệt các khoản dưới đây:

Property Taxes:       $____________ per____________Thuế tài sản: $____________ mỗi____________

Homeowner's Insurance: $____________ per____________Bảo hiểm nhà: $____________ mỗi____________

Check the boxes next to the utility bills you have to pay: Làm dấu vào hộp bên cạnh các hóa đơn tiện ích bạn phải trả tiền:

□ Lights/Electricity   Đèn / Điện Water or Sewage□ □ Nước hoặc nước thải

□ Gas     Ho Hơi Đốt □ □ Garbage and TRác và phế thải

□ Telephone     Điện thoại Extra charges from your landlord □ □ Phí trội từ chủ nhà

□□ Điều Other, explain______________________Khác, giải thích______________________

Check here if any of the utility bills you have to pay are for heating or air conditioning. □ Làm dấu ở đây nếu có hóa đơn tiện ích nào bạn phải trả tiền là để sưởi ấm hoặc điều hòa không khí.

□Check here if you got energy assistance (LIHEAP) in the past year at your current address. Làm dấu ở đây nếu bạn có nhận trợ cấp năng lượng (LIHEAP) trong năm qua tại địa chỉ hiện tại của bạn.



Medical ExpensesChi Phí Y Tế

If you have medical costsNếu bạn có chi phí y tế not paid by insurance for anyone who is disabled or over age 59, tell us.mà bảo hiểm không trả cho bất cứ ai bị thương phế hoặc trên 59 tuổi, cho chúng tôi biết. These could be doctor or hospital bills, medicine, transportation, health insurance premiums, or other medical expenses. Đây có thể là tiền bác sĩ hay bệnh viện, thuốc men, di chuyển, bảo hiểm y tế, hoặc những chi phí y tế khác.

Who pays: ____________________________ Amount: $_________ per monthNgười trả: ____________________________ Số tiền: $_________ / tháng

Day Care Giữ Trẻ

If you have day careNếu bạn có chi phí chăm sóc cho một đứa trẻ hoặc người lớn đang sống với bạn, hãy nói cho us.chúng tôi biết.

Who gets care: _______________________  Who pays for the care: ________________________Người được chăm sóc: _______________________ Người trả cho sự chăm sóc: ______________________

Amount: $_________ per monthSố tiền: $_________ / tháng



Child SupportHổ Trợ Tiền Nuôi Con

If anyone is paying court-ordered child support, tell us.Nếu bất cứ ai trả tiền hỗ trợ nuôi con theo lệnh tòa án, cho chúng tôi biết.



Who pays: _____________________________ Amount: $_________ per monthAi trả: _____________________________ Số tiền: $_________ / tháng
Help Paying Expense
Trợ Giúp Thanh Toán Chi Phí

If you get help with any of your expenses, tell us:Nếu bạn nhận được trợ giúp với bất kỳ chi phí nào của bạn, hãy nói cho chúng tôi biết:


Which Expense Was Paid? Chi Phí Nào Đã Được Trả?

Who Paid? Ai Trả?

Amount Paid? Số Tiền Trả Bao Nhiêu?












Những Người Trong Hộ Gia Đình Của Bạn Nhận Được Tiền Gì?
List the person's name and the monthly amount.Liệt tên của người đó và số tiền hàng tháng. If you leave a space blank, we will take that to mean there is no money of this kind.Nếu bạn không điền vào khoản trống, chúng tôi sẽ phán quyết rằng đó có nghĩa là không có tiền của loại này.Attach another sheet if needed. Đính kèm thêm tờ khác nếu cần thiết.

Where the Money Comes From Số Tiền Đến Từ Đâu

Who Gets The Money Ai Nhận Tiền

Amount per Month Số Tiền Mỗi Tháng

Employer (if applicable) Chủ Doanh Nghiệp (nếu có)

Money From Work Before Taxes (Gross) Tiền Do Đi Làm Trước Thuế (Toàn Bộ)










Money From Work Before Taxes (Gross) 2nd Job Tiền Từ Đi Làm Trước Thuế (Toàn Bộ) Công Việc Thứ 2










Self-Employment or Odd Jobs Tự Làm Chủ Hoặc Những Việt Lặc Vặc










TipsTi Tiền Bồi










Social Security or SSI An Sinh Xã Hội Hoặc Tiền Trợ Cấp










Veterans Benefits, Pensions    or Retirement Lợi Ích Cựu Chiến Binh, Lương Hưu Hoặc Nghỉ Hưu










Unemployment or Worker's Compensation Tiền Thất Nghiệp Hoặc Tiền Tai Nạng Từ Sở










Child Support or Alimony Tiền Hỗ Trợ Nuôi Trẻ Em Hoặc Cấp Dưỡng










Money from Friends or Relatives Tiền Từ Bạn Bè Hoặc Thân Nhân










OtherNh Khoảng Khác










Has anyone been hired for a job but not paid yet?     Có ai được thuê đi làm nhưng chưa được trả tiền chưa? □ Yes C CóNo       Who?_________________ □□ Không Ai ?_________________

Has anyone quit a job in the last 30Có ai nghỉ làm trong 30 ngày qua? □□   YesNo         Who?_________________Có □□ Không Ai ?_________________

Is anyone a migrant or seasonal farm worker?Có ai là một công nhân trang trại di chuyển hoặc theo mùa? □□   Yes Có No         Who?_________________ □□ Không Ai ?_______________

Is anyone on strike?Có ai đang đình công? □□      Yes Có No         Who?_________________ □□ Không Ai ?_________________




Người Trong Gia Đình Của Bạn Có Tài Sản Gì?

Liệt tổng số tiền mọi người có:

Cash $ ______________               Bank/Credit Union Accounts $ _______________Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngân hàng / Công đoàn $ _______________

Stocks, bonds, savings certificates, or other assets  $_______________Cổ phiếu, trái khoáng, quỷ tiết kiệm, hoặc các tài sản khác $_______________

Please read this information and sign and date page 7. Xin vui lòng đọc thông tin này và ký tên và ngày tháng trong trang 7.


Nội Quy Của SNAP


Thực hiện theo các quy tắc này:
Không được che giấu hoặc cung cấp thông tin sai với mục đích để có được lợi ích thực phẩm.

Không được sử dụng những lợi ích thực phẩm để mua mặt hàng phi thực phẩm như rượu hoặc thuốc lá.

Không được trao đổi, bán hoặc cho đi những lợi ích thực phẩm.

Không được sử dụng lợi ích thực phẩm của người khác cho chính mình.



Hình Phạt Của SNAP

Bất cứ ai vi phạm các quy tắc trên:

  • May not get food benefits for 1 year for the first time, 2 years for the second time, and forever for the third time;Có thể không nhận được lợi ích thực phẩm trong 1 năm khi phạm lần đầu tiên, 2 năm khi phạm lần thứ hai, và mãi mãi khi phạm lần thứ ba;

  • May be fined up to $250,000 or jailed up to 20 years, or both; andCó thể bị phạt lên đến $ 250,000 hoặc bị tù tới 20 năm, hoặc cả hai, và

  • If a court finds you guilty of buying, selling or trading more than $500 in food benefits, you may not get food benefits forever.Nếu tòa án tìm thấy bạn có tội mua, bán, trao đổi trên $500 trong lợi ích thực phẩm, bạn có thể không nhận trợ cấp thực phẩm mãi mãi.

  • If a court finds you guilty of trading food benefits for firearms, ammunition, or explosives, you will lose benefits forever.Nếu tòa án tìm thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi ích thực phẩm với vũ khí, đạn dược, hoặc chất nổ, bạn sẽ mất lợi ích mãi mãi.

  • If a court finds you guilty of trading food benefits for controlled substances, you will lose benefits for two years the first time and forever the second time.Nếu tòa án tìm thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi ích thực phẩm cho các chất được kiểm soát, bạn sẽ mất lợi ích cho hai năm cho lần đầu tiên phạm và mãi mãi cho lần thứ hai phạm.

  • You will not get food benefits for 10 years if you are found guilty of getting or trying to get food benefits in more than one household at a time.Bạn sẽ không nhận được trợ cấp thực phẩm trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để có được lợi ích thực phẩm ở hơn một hộ gia đình tại một thời điểm. This penalty happens if you give wrong information about who you are or where you live. Hình phạt này sẽ xảy ra nếu bạn đưa thông tin sai về bạn là ai hoặc nơi bạn sinh sống.

**Giving wrong information on purpose may result in us taking legal action against you, either criminal or civil. ** Đưa thông tin sai cách cố tình có thể dẫn chúng tôi dùng hành động pháp lý chống lại bạn, hoặc hình sự hoặc dân sự. It might also mean we reduce your benefits or take money back from you. Nó cũng có thể có nghĩa là chúng tôi sẽ giảm lợi ích của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn.

Chúng Tôi Làm Gì Với Thông Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thông tin nào bạn cung cấp cho chúng tôi là không đúng, chúng tôi có thể từ chối quyền lợi thực phẩm. We will give your answers to law enforcement officials to catch persons fleeing to avoid the law. Chúng tôi sẽ cung cấp câu trả lời của bạn cho các quan chức thực thi pháp luật để bắt những người chạy trốn để tránh pháp luật. If you have a food benefits overpayment, we will give your answers to federal and state agencies to collect the overpayment. Nếu bạn được cho lợi ích thực phẩm thừa, chúng tôi sẽ cung cấp câu trả lời của bạn cho cơ quan nhà nước liên bang và tiểu bang để lấy lại số thừa. We will deny assistance to people, if you do not give us their Social Security Number.Chúng tôi sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai, nếu bạn không cho chúng tôi Số An Sinh Xã Hội của họ. We will use any Social Security Number given to us the same way we use the Social Security Number of persons getting assistance. Chúng tôi sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xã Hội ban cho chúng tôi giống như cách chúng tôi sử dụng Số An Sinh Xã Hội của người nhận được trợ giúp. We will not give your Social Security Number to the US Citizenship and Immigration Services (USCIS). Chúng tôi sẽ không cung cấp Số An Sinh Xã Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh và Di Trú (USCIS).

Đạo Luật Bảo Mật

The collection of this information, including the social security number (SSN) of each household member, is authorized under the Food Stamp Act of 1977, as amended, 7 USC 2011-2036.SuSnSự thu tập các thông tin này, bao gồm số an sinh xã hội (SSN) của từng thành viên gia đình, được ủy quyền theo Đạo Luật Phiếu Thực Phẩm của năm 1977, được sửa đổi, 7 USC 2011-2036. The information will be used to determine whether your household is eligible or continues to be eligible to participate in the Supplemental Nutrition Assistance Program. Các thông tin này sẽ được sử dụng để xác định xem gia đình quý vị có đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vào Chương Trình Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng. We will verify this information through computer matching programs. Chúng tôi sẽ xác minh thông tin này dung chương trình kết hợp qua máy tính. This information will also be used to monitor compliance with program regulations and for program management. Thông tin này cũng sẽ được sử dụng để giám sát việc tuân thủ quy định chương trình và cho chương trình quản lý.

This information may be disclosed to other federal and state agencies for official examination, and to law enforcement officials for the purpose of apprehending persons fleeing to avoid the law.Thông tin này có thể được tiết lộ cho các cơ quan liên bang và tiểu bang để kiểm tra chính thức, và các quan chức thực thi pháp luật cho mục đích nắm lấy người chạy trốn để tránh pháp luật.

If a food stamp claim arises against your household, the information on this application, including all SSNs, may be referred to Federal and State agencies, as well as private claims collection agencies, for claims collection action.Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đình của bạn, các thông tin trong đơn này, bao gồm tất cả SSNs, có thể đưa cho cơ quan Liên bang và tiểu bang, cũng như các cơ quan tư nhân đòi nợ, cho việc thu đòi bởi vụ kiện.

Providing the requested information, including the SSN of each household member, is voluntary. However, failure to provide an SSN will result in the denial of food stamp benefits to each individual failing to provide an SSNCung cấp các thông tin yêu cầu, bao gồm các số SSN của từng thành viên hộ gia đình, là tự nguyện. Tuy nhiên, không cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối cấp phiếu thực phẩm cho mỗi cá nhân không cung cấp số SSN. Any SSNs provided will be used and disclosed in the same manner as SSNs of eligible household members. Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng và tiết lộ theo cách tương tự như SSNs của các thành viên hộ gia đình hội đủ điều kiện.



Chúng Tôi Kiểm Tra Những Gì Bạn Nói Cho Chúng Tôi

Chúng tôi sử dụng hệ thống máy tính để xác minh thu nhập của gia đình của bạn và để làm kết hợp qua máy tínhagencies such as the Office of Employment and Training, the Internal Revenue Service and của các cơ quan khác như Văn Phòng Việc Làm Và Đào Tạo, Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ và các nguồn other matching sourkết hợp khác. If something you told us is different from what the computer system tells us, Nếu một cái gì đó bạn nói với chúng tôi mà khác với những gì mà hệ thống máy tính báo cho chúng tôi,we will check to find out what is correct. chúng tôi sẽ kiểm tra để tìm ra những gì là đúng. We might check your information by contacting your employer, Chúng tôi có thể kiểm tra thông tin của bạn bằng cách liên lạc chủ doanh nghiệp của bạn,your bank or other people. ngân hàng của bạn hoặc những người khác. If any part of the information on this application is incorrect, food benefits Nếu bất kỳ phần nào thông tin trong đơn này là sai, lợi ích thực phẩmmay be denied and you may be subject to criminal prosecution rules for knowingly providing có thể bị từ chối và bạn có thể bị truy tố dựa theo quy tắc hình sự vì đã cố ý cung cấp thông tin giã.

incorrect informatioThe information you give us may be checked by federal, state, and local officials to make sure it is truThông tin bạn cung cấp cho chúng tôi có thể được kiểm tra bởi các quan chức liên bang, tiểu bang, và địa phương để đảm bảo rằng nó là đúng. Things we might check are any listed person's: Social Security Number, job and pay, bank account amount, amounts received from other sources like Social Security or unemployment, and alien status. Những điều chúng tôi có thể kiểm tra là bất kỳ người nào đã được liệt kê là: Số An Sinh Xã Hội, việc làm và lương, tài khoản ngân hàng, số tiền nhận được từ các nguồn khác như an sinh xã hội hoặc thất nghiệp, và tình trạng di trú.

Chữ Ký Và Hiểu Biết Của Bạn

I understanTôi hiểu:

  • The questions on this application and what can happen if I hide information or give wrong information. Các câu hỏi trong đơn này và những gì có thể xảy ra nếu tôi giấu thông tin hoặc cung cấp thông tin sai.

  • I must give proof of information about my household. Tôi phải cung cấp bằng chứng về các thông tin về hộ gia đình của tôi.

  • The DCBS office and the Quality Control unit may contact other people or organizations to get proof of my information. Văn phòng DCBS và đơn vị Kiểm Soát Chất Lượng có thể liên lạc với các người khác hoặc các tổ chức để có được bằng chứng về thông tin của tôi.

  • That the information I have provided on the application including the information concerning citizenship and alien status is subject to verification by Federal, State and local officials to determine if the information is true.Thông tin tôi đã cung cấp trên đơn này bao gồm các thông tin liên quan đến quốc tịch và di trú sẽ được duyệt bởi các quan chức Liên bang, Tiểu bang và địa phương để xác định xem thông tin là đúng.

  • That as an applicant for food benefits, I am required to provide a social security number for everyone who lives in my home for whom I am applying for benefits.  (Social Security numbers and immigration status does not have to be provided for members that are not applying for benefits.)Rằng là một người nộp đơn xin trợ cấp thực phẩm, tôi phải cung cấp một số an sinh xã hội cho mỗi một người sống trong nhà của tôi người mà tôi đang nộp đơn xin trợ cấp. (Số an sinh xã hội và tình trạng nhập cư không cần phải cung cấp cho các thành viên mà không nộp đơn xin trợ cấp.)

  • That social security numbers shall be used for various state and federal matches through the Income and Eligibility Verification System (IEVS).  These matches include, but are not limited to, Social Security, IRS, SSI, Wage Records, Unemployment Insurance, Child Support Enforcement records and other matches as provided for under the authority of IEVS.  This information may be verified through collateral contacts when discrepancies are found.  Information provided under IEVS, after verification, may affect eligibility for and amount of benefits.Rằng số an ninh xã hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liên bang và tiểu bang thông qua Hệ Thống Thu Nhập Và Xác Minh Đủ Điều Kiện (IEVS). Những cuộc kết hợp bao gồm, nhưng không giới hạn, An Sinh Xã Hội, IRS, SSI, Hồ Sơ Lương Bõng, Bảo Hiểm Thất Nghiệp, hồ sơ Thực Thi Pháp Luật Phụ Cấp Nuôi Trẻ Em và các cuộc kết hợp khác được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS. Thông tin này có thể được xác nhận qua nhiều liên lạc song song khi sự sai biệt được tìm thấy. Thông tin cung cấp theo IEVS, sau khi xác minh, có thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện và số tiền lợi ích.

I certify, under penalty of perjury, that: Tôi chứng nhận, theo hình phạt về tội khai man, rằng:

  • My answers are correct and complete to the best of my knowledge. Câu trả lời của tôi là chính xác và đầy đủ theo sự hiểu biết của tôi.

  • My answer about citizenship or alien status of each person applying for assistance is correct. Câu trả lời của tôi về quốc tịch hoặc tình trạng di dân của từng người nộp đơn xin hỗ trợ là chính xác.


Chử Ký/Dấu ấn (X) Nhân Chứng (Nếu ký bởi X) Ngày Hôm Nay

/ /



Những Danh Từ Của Chúng Tôi Có Nghĩa Gì?

Chúng tôi sử dụng những thuật ngữ này trong đơn. This is what they mean: Đây là những nghĩa của chúng:



Alien A person who is not a US citizen.Alien Một người không phải là một công dân Hoa Kỳ.

EBT card A plastic card that you use at the grocery store to buy food.EBT thẻ Thẻ nhựa mà bạn sử dụng tại các cửa hàng tạp hóa để mua thức ăn.

Eligible Meeting all of the guidelines to get food benefits.Hội đủ điều kiện Hội nghị tất cả các hướng dẫn để có được lợi ích thực phẩm.

Lợi ích Food benefits The benefits you receive from SNAP. thực phẩm Các lợi ích bạn nhận được từ SNAP.

Household A person or a group of people who live together and buy food and fix meals togetheHộ gia đình Một người hoặc một nhóm người sống với nhau và mua thức ăn và làm các bữa ăn cùng

nhau.


Quality Control A DCBS unit that reviews some food benefits cases to see if they are coKiểm soát Một đơn vị DCBS để kiểm kê một số hồ sơ lợi ích thực phẩm để xem nếu chúng là chính

chất lượng xác. If your case is chosen, the Quality Control unit will contact you.Nếu hồ sơ của bạn được chọn, các đơn vị Kiểm Soát Chất Lượng sẽ liên lạc với bạn
Work andQuy luật làm việc Một số người phải làm việc hoặc tham gia đào tạo để có được lợi ích thực phẩm. Nếu điều

Training Rules Some people have to work or attend training to get food benefits. If this is true for you or for other people in your household, we will tell you. Đào tạo này là đúng cho bạn hoặc cho người khác trong gia đình bạn, chúng tôi sẽ cho bạn biết. You will have to follow the rules about work and training to get food benefits.

Bạn sẽ phải thực hiện theo các quy định về công việc và đào tạo để có được lợi ích thực phẩm.





Tùy Chọn Phát Hành Thông Tin


Giúp chúng tôi giúp bạn!

You do not have to sign this, but it will help us get information we need to help you, without having to get your signature on specific requests.Bạn không cần phải ký tên dưới đây, nhưng nó sẽ giúp chúng tôi nhận được thông tin chúng tôi cần để giúp bạn, mà không cần phải có được chữ ký của bạn trên các yêu cầu cụ thể.



You should know: Bạn nên biết:

• We may need more information to decide if you can get assistance.• Chúng tôi có thể cần thêm thông tin để quyết định xem bạn có thể nhận được hỗ trợ.

• If more information is needed from you, you will get a letter telling you what we need and the date you must get it to us.• Nếu cần thêm thông tin từ bạn, bạn sẽ nhận được một lá thư nói cho bạn những gì chúng tôi cần và ngày bạn phải đưa nó cho chúng tôi.

• You are responsible to get the information or to ask us for help to get it.• Bạn có trách nhiệm để lấy những thông tin hoặc yêu cầu chúng tôi để được giúp đỡ để có được nó.

• If you do not give us the information or ask for help by the due date, your application may be denied or your assistance may • Nếu bạn không cho chúng tôi những thông tin hoặc yêu cầu giúp đỡ đúng hạn, đơn của bạn có thể bị từ chối hoặc trợ giúp của bạn có thể kết thúc.

• We may be able to use the release below to get the information we need. But you still have to provide information we request or ask for help.• Chúng tôi có thể sử dụng phiên bản phát hành dưới đây để lấy được những thông tin chúng tôi cần. Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thông tin chúng tôi yêu cầu hoặc yêu cầu sự giúp đỡ.

• We may attach a copy of this release to a form that asks other people or organizations (like your employer) for specific information needed about you or others in your household.• Chúng tôi có thể đính kèm một bản sao của bản phát hành này vào một đơn để yêu cầu người khác hoặc tổ chức khác (như chủ hãng xưởng của bạn) để có thông tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khác trong gia đình của bạn.

Print and sign your name below to give us permission to get needed information. In và ký tên của bạn dưới đây để cho chúng tôi sự cho phép để lấy được thông tin cần thiết.


PHÁT HÀNH THÔNG TIN

I hereby authorize any person or organization to give the Kentucky Department of Community Based Services requested information about me or other members of my household.Tôi ủy quyền cho bất kỳ người nào hay tổ chức nào để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thông tin yêu cầu về tôi hoặc các thành viên khác của gia đình tôi.A copy of this release is as valid as the original. Một bản sao của bản phát hành này có giá trị như bản gốc. This release does not apply to protected health information. Bản phát hành này không áp dụng cho thông tin y tế được bảo vệ. This release is good for 12 months from the date signed. Bản phát hành này là tốt cho 12 tháng kể từ ngày ký.

_________________________________ _________________________________

Your Name (please print clearly)Tên của bạn (xin vui lòng in rõ ràng)

_________________________________                    _________________________ _________________________________ _________________________

Signature or Mark                                                          Witness (if signed by X)Chữ ký hoặc Dấu Ấn Nhân chứng (nếu có chữ ký của X)                                                                                              

________________ ________________

DatNgày







Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương