Đơn Xin snap



tải về 93.62 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu30.11.2017
Kích93.62 Kb.
#3400

FS-1 TIỂU BANG KENTUCKY

(R.2/17) Nội Các Cho Dịch Vụ Y Tế Và Gia Đình

921 KAR 3:030 Cơ Quang Dịch Vụ Cộng Đồng

Bộ Phận Hổ Trợ Gia Đình



Đơn Xin SNAP

SNAP Là Gì?

Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng (SNAP) là một chương trình để giúp qúy vị mua thực phẩm cho có sức khỏe tốt. Những phúc lợi qúy vị nhận từ Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng được gọi là phúc lợi thực phẩm.



Bằng Cách Nào Tôi Nhận Được Lợi Ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng?

Bước 1. Điền đơn đăng ký.

Anyone may fill out an applicatioBất cứ ai cũng có thể điền đơn đăng ký. Answer as many questions as you can. If you are applying for SNAP and can't fill out all 8 pages of the application today, be sure to fill out this page and turn it in. But, then please fill out and turn in the rest of the application (pages 2-8) as soon as you can.Trả lời càng nhiều câu hỏi mà bạn có thể. Nếu bạn điền đơn xin SNAP và không thể điền vào tất cả 8 trang của đơn này hôm nay, hãy nên điền vào trang này và nộp vào. Nhưng, sau đó hãy điền vào và nộp những trang còn lại của đơn (trang 2-8) càng sớm càng tốt.


Step 2. Return the application to us.Bước 2. Nộp đơn cho chúng tôi.

Bạn có thể fax đơn của bạn cho Cơ Quang Dịch Vụ Cộng Đồng (DCBS) tại số (502) 573-2007 hoặc gửi cho DCBS, PO Box 2104, Frankfort, KY 40602. Bạn cũng có thể mang đơn của bạn đến văn phòng DCBS khi nó đang mở cửa. Khi chúng tôi nhận được đơn của bạn, bạn sẽ nhận được hướng dẫn để hoàn thành một cuộc phỏng vấn. Bạn có quyền được biết sớm nếu bạn sẽ nhận được phúc lợi. Ngày chúng tôi nhận được trang này với tên, địa chỉ và chữ ký của bạn là bắt đầu thời điểm chúng tôi phải xác định nếu bạn có đạt điều kiện nhận phúc lợi SNAP. Đó cũng là ngày bắt đầu của phúc lợi SNAP cho bạn nếu bạn có đạt điều kiện cho phúc lợi.



Step 3.Bước 3. Talk with us. Nói chuyện với chúng tôi.

At your interview, you will need to shoTại cuộc phỏng vấn của bạn, bạn sẽ cần phải cho chúng tôi thấy:



  • Proof of who you are, such as your driver's license, social security card or alien documentation; Bằng chứng bạn là ai, chẳng hạn như bằng lái xe của bạn, thẻ an sinh xã hội hay giấy tờ ngoại quốc.

* Xem thông cáo ở trang 3 về cung cấp số an xinh xã hội***

  • Proof of who lives in your home, such as a lease or written statement; Bằng chứng của những người sống trong nhà của bạn, chẳng hạn như một hợp đồng thuê hoặc văn bản;

  • Proof that you live in Kentucky; Bằng chứng rằng bạn sống ở Kentucky;

  • Proof of child care costs or child support paid; and Bằng chứng về chi phí giữ trẻ hoặc tiền cung cấp nuôi con; và

  • Proof of money you have gotten in the past 60 days, including any check stubs. Bằng chứng về tiền bạn đã nhận trong 60 ngày qua, bao gồm bất kỳ cùi ngân phiếu nào.

  • *If you can't bring everything, come to the interview anyway. * Nếu bạn không thể mang lại tất cả mọi thứ, cứ đến với cuộc phỏng vấn. We will help you. Chúng tôi sẽ giúp bạn



Tell Us About You Kể Cho Chúng Tôi Biết Về Bạn



Tên Pháp Lý:

_____________________________________________________________ ____________________

(Họ) (Tên) (Tên Lót Viết Tắc) (Số An Sinh Xã Hội)

___ /____/____ ___________________________________________________________________

(Ngày Sinh) (Tên Đường) (Thành phố) (Tiểu bang) (Mã Bưu Điện)

Quận Cư Ngụ ____________________ Số Điện Thoại (_____) ______________□Của bạn □Gần đó

Nếu địa chỉ gởi thư của bạn khác với địa chỉ, điền dưới đây:

___________________________________________________________________________________

(Tên đường) (Thành phố) (Tiểu bang) (Mã bưu điện)




Chử Ký/Dấu ấn (X) Nhân Chứng (Nếu ký bởi X) Ngày Hôm Nay

/ /

Ngôn ngữ nói: ________________________ Viết Ngôn ngữ: __________________________

Bạn có khả năng Anh ngữ hạn chế? ��Có �� Không

Chúng tôi có thể cung cấp một thông dịch viên miễn phí cho cuộc phỏng vấn của bạn nếu bạn gặp khó khăn khi nói tiếng Anh. Bạn có cần một thông dịch viên trong cuộc phỏng vấn của bạn không? ��Có �� Không Nếu có, ngôn ngữ nào? ___________
Bạn cần trợ giúp cho giao tiếp hiệu quả? �� Có Không Nếu Có, xin vui lòng chọn tất cả các điều áp dụng: 

        �� thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu Mỹ �� Thông Dịch Viên Gợi Ý �� Thông Dịch Viên Nói

        �� Thông Dịch Viên Xúc Tác �� Thông Dịch Viên Qua Video �� Dịch Vụ qua viễnthông

        �� Chử nổi �� in lớn �� truyền thông điện tử (điện thư) �� khác: ___________________


* Nếu bạn cần giúp đở điền đơn nầy, liên lạc văn phòng địa phương DCBS. Bạn có thể tìm thấy thông tin văn phòng địa phương ở: https:// pd.chfs.ky.gov/Office_Phone/index.aspx

Bạn có một bệnh tình thể xác hoặc tinh thần mà đòi hỏi bạn phải có phụ trợ đặc biệt (chẳng hạn như xe lăn, vv) trong cuộc phỏng vấn đơn của bạn? ��Có �� Không



Nếu có, bạn cần những gì? _____________________________________


Khi Nào Tôi Nhận Được Lợi Ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ?

Bạn có thể được nhận lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ngày thứ 5 sau khi bạn nộp đơn. Lợi ích này được gọi là Khẩn Lợi Ích. If you qualify for this, we need more than this page. Nếu bạn đủ điều kiện cho điều này, chúng tôi cần nhiều hơn là trang này. See below about Expedited Benefits or ask us about this. Xem dưới đây phần Khẩn Lợi Ích hoặc yêu cầu chúng tôi về việc này.

To get food benefits, you will need to fill out all of this application. Để có được lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng, bạn cần phải điền vào toàn bộ đơn này. We need the whole application to decide if you are eligible, even if you are eligible for Expedited Benefits. Chúng tôi cần toàn bộ đơn để quyết định xem bạn có đủ điều kiện, ngay cả khi bạn có đủ điều kiện cho Khẩn Lợi ích. The more information you give us the better job we can do. Give us all the information you can. Bạn có thêm thông tin cho chúng tôi thì chúng tôi làm được việc tốt hơn. Cho chúng tôi tất cả thông tin bạn có thể có. If you need help, ask us and we will help you. Nếu bạn cần giúp đỡ, yêu cầu chúng tôi và chúng tôi sẽ giúp bạn. You also need to turn in a copy of your ID such as your driver's license, social security card, or alien documentation. Bạn cũng cần đưa một bản sao của ID của bạn như bằng lái xe của bạn, thẻ an sinh xã hội, giấy tờ ngoại quốc.



Expedited Benefits – Food Benefits in 5 days Khẩn Lợi Ích - Lợi Ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Trong 5 Ngày

This is who can get food benefits within 5 days: Đây là những người có thể nhận lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong vòng 5 ngày:


• Các hộ gia đình có ít hơn $150 trong tổng thu nhập hàng tháng và tài sản $100 hoặc ít hơn; hoặc

• Households with rent, mortgage and utilities that are more than the household's gross monthly income and assets; or• Các hộ gia đình với tiền thuê, tiền nhà và tiện ích mà nhiều hơn tổng thu nhập hàng tháng của hộ gia đình và tài sản; hoặc

• Households with a migrant or seasonal farm worker and with assets of $100 or less whose income is stopping or starting.• Các hộ gia đình với một công nhân trang trại theo mùa hoặc di chuyển và với tài sản $100 hoặc ít hơn người mà thu nhập đang mất hoặc bắt đầu.




Lợi Ích Của Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng Trong Vòng 30 Ngày:


Nếu bạn không nhận được khẩn Lợi ích, bạn sẽ nhận được một lá thư nói cho bạn rẵng:

• Bạn có đủ điều kiện nhận lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng và bao nhiêu, hoặc

• Bạn không có đủ điều kiện và lý do tại sao bạn không đủ điều kiện nhận lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng


Bạn có thể nộp đơn cho SNAP và các phúc lợi khác cùng một lúc. Nhưng, đơn SNAP của bạn sẽ được xử lý riêng biệt. Chúng tôi phải xử lý đơn SNAP của bạn dựa trên các quy tắc SNAP và cho bạn biết về quyết định của chúng tôi nhanh chóng nếu được, nhưng trong vòng 30 ngày kể từ ngày chúng tôi nhận được đơn đã ký của bạn. Đơn SNAP của bạn sẽ không bị từ chối chỉ vì đơn xin các trợ cấp khác của bạn bị từ chối hoặc bởi vì bạn bị mất các phúc lợi khác mà bạn đã đang nhận được.


Tôi Có Thể Chọn Để Có Người Giúp Tôi?

Bạn có thể chọn để có một ai đó giúp bạn. Bạn không cần phải làm điều này. But, if you do, this person can fill out your application, answer questions for you, give information at your interview, and buy your food with an EBT card.Nhưng, nếu bạn làm thế, người này có thể điền đơn của bạn, trả lời câu hỏi cho bạn, cung cấp thông tin tại cuộc phỏng vấn của bạn, và mua thức ăn của bạn với một thẻ EBT. We will be able to share information with this person.Chúng tôi sẽ chia sẻ thông tin với người này.



Note : In-patient Drug and Alcohol Rehabilitation Centers and Group-living facilities must designate an employee to apply for any residents.Lưu ý: Bệnh nhân nội trú ở Trung Tâm Phục Hồi Chức Năng Ma Túy và Rượu phải chỉ định một nhân viên để nộp đơn cho bất kỳ bệnh nhân nội trú nào.

Người đại diện:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Last Name)                                                   (First Name)                                      (MI(Họ) (Tên) (Tên Lót Viết Tắc)

 _________________________________________________________________________ ________________________ _________________________________________________

(Mailing Address)                                     (City)                             (State)       (Zip Code) (Địa chỉ nhận thư) (Thành phố) (Tiểu Bang) (Mã Bưu Điện)

(_____)_________________ Ngày tháng năm sinh _______/_____/__________ (_____)_________________

Phone Number Tháng Ngày Năm Số điện thoại




Thông Tin Về Tình Trạng Người Nước Ngoài

Bạn có thể nộp đơn cho phúc lợi SNAP cho hộ gia đình của bạn ngay cả khi một số thành viên có thể không đủ điều kiện vì tình trạng di trú của họ. Ví dụ, phụ huynh không có tình trạng di dân hợp pháp có thể nộp đơn cho phúc lợi SNAP cho trẻ em của họ là công dân Hoa Kỳ hoặc di dân hợp pháp đủ điều kiện. Những người không có tình trạng di dân hợp pháp có thể không đủ điều kiện cho SNAP. Chúng tôi sẽ không liên lạc với Sở Di Trú Hoa Kỳ (USCIS) về những người bạn nói với chúng tôi mà không có tình trạng nhập cư hợp pháp. Chúng ta phải sử dụng thu nhập và tài sản của họ để xem phần còn lại của hộ gia đình có thể nhận được phúc lợi SNAP. Bạn không cần phải cung cấp cho chúng tôi những tài liệu nhập cư cho những người mà bạn không muốn phúc lợi ích SNAP. Chúng tôi kiểm tra tình trạng nhập cư của những người nhập cư bạn nộp đơn thông qua hệ thống xác nhận người nước ngoài có hệ thống được điều hành bởi Sở Di Trú USCIS. Thông tin chúng tôi nhận được có thể ảnh hưởng đến phúc lợi SNAP của bạn.



Thông Tin Về Số An Sinh Xã Hội

Bạn có thể chọn để cung cấp cho chúng tôi Số An Sinh Xã Hội của từng người trong hộ gia đình của bạn. We can give food benefits only to the people who give us their Social Security Number or proof that they have applied for a Social Security Number. Chúng tôi có thể cho lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho những người cho chúng tôi Số An Sinh Xã Hội của họ hoặc bằng chứng rằng họ đã nộp đơn xin Số An Sinh Xã Hội. You don't have to give us the Social Security Number for the people you do not want food benefits for. Bạn không cần phải cho chúng tôi Số An Sinh Xã hội cho những người mà bạn không muốn xin lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng.



Bạn Sẽ Không Bị Kỳ Thị

Căn cứ vào luật dân quyền Liên bang và Bộ Nông nghiệp Mỹ (USDA) quy định về quyền dân sự và chính sách, Bộ Nông Nghiệp USDA, cơ quan của họ, văn phòng, nhân viên, và các tổ chức tham gia hay quản lý các chương trình Bộ Nông Nghiệp USDA đều bị cấm phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tín ngưỡng tôn giáo, khuyết tật, tuổi tác, quan điểm chính trị, hoặc trả thù hay báo thù cho hoạt động dân quyền trước đây trong bất kỳ chương trình hoặc hoạt động nào được thực hiện hoặc tài trợ bởi Bộ Nông Nghiệp USDA.
Những người có khuyết tật mà cần các biện pháp truyền thông khác cho thông tin chương trnìh (ví dụ như chữ nổi Braille, chữ in lớn, băng ghi âm, ngôn ngữ ký hiệu của Mỹ, vv), nên liên hệ với các cơ quan (Tiểu Bang hoặc địa phương) nơi họ đã nộp đơn cho phúc lợi. Các cá nhân bị điếc, khiếm thính hoặc có khuyết tật về nói có thể liên hệ với Bộ Nông Nghiệp USDA qua Dịch vụ Chuyển Tiếp Liên bang tại (800) 877-8339. Ngoài ra, thông tin chương trình có thể được có bằng các ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh.
Để nộp đơn khiếu nại phân biệt đối xử của chương trnìh, hoàn thành Mẫu Khiếu Nại Phân Biệt Chương trình USDA phân biệt đối xử (AD-3027) được tìm thấy trực tuyến tại: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, và tại bất kỳ văn phòng USDA nào, hoặc viết bức thư gửi cho Bộ Nông nghiệp Mỹ và cung cấp trong thư tất cả các thông tin yêu cầu trong mẫu. Để yêu cầu một bản sao của mẫu đơn khiếu nại, xin gọi (866) 632-9992. Gửi mẫu đã điền hoặc thư của bạn đển USDA theo:
      (1) Thư: US Department of Agriculture

                        Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

                        1400 Independence Avenue, SW

                        Washington, DC 20250-9410;

      (2) fax: (202) 690-7442; hoặc là

      (3) điện thu: program.intake@usda.gov.


Cơ Quan nầy là cơ quan cung cấp cơ hội bình đẳng.

Nói Cho Chúng Tôi Biết Về Những Người Trong Nhà Của Bạn

Một gia hộ hưởng lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng là một người hoặc một nhóm người sống với nhau mua thức ăn và nấu ăn cùng nhau. The group does not need to be related. The following people must be one food benefits household if they live together even if they do not buy and fix meals together:Nhóm này không cần phải bà con. Những người sau đây phải là một hộ hưởng lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng nếu họ sống chung với nhau ngay cả khi họ không mua và nấu các bữa ăn với nhau:

• Yourself and your husband or wife, • Chính bạn và vợ hay chồng của bạn,

• Your children who are under 22 (even if they have children of their own), • Con bạn tuổi dưới 22 (ngay cả khi họ có con cái riêng),

• Any parent of children under age 22, • Bất kỳ phụ huynh của các em dưới 22 tuổi,

• Other children under 18 who you take care of, and • Các trẻ em dưới 18 người bạn chăm sóc, và

• All other people who buy food and fix meals with you. • Tất cả mọi người mà mua thức ăn và nấu các bữa ăn với bạn.

Instructions: Hướng Dẫn:

On the chart below, fill in the boxes for each of the people who live in your home.Trên biểu đồ dưới đây, điền vào các ô cho mỗi người sống trong nhà của bạn. Nến bạn không muốn nhận lợi ích cho một ai, trả lời “không” cho câu hỏi đầu tiên dưới đây va điền tên của họ, mối liên hệ với bạn, và ngày sinh của họ.

If you choose to answer, use the following coding:Chúng ta phải hỏi về dân tộc và chủng tộc để đảm bảo rằng phúc lợi của chương trình được phân phối mà không phân biệt chủng tộc, màu da, hoặc nguồn gốc quốc gia, nhưng bạn không cần phải trả lời. Câu trả lời của bạn sẽ không ảnh hưởng đến bao nhiêu phúc lợi bạn nhận được hoặc làm thế nào để nhanh chóng nhận được chúng. Nếu bạn chọn để trả lời, sử dụng các mã sau đây:

* Ethnicity **Race (Choose all that apply) * Chủng tộc * * Sắc tộc (Chọn tất cả điều áp dụng)

H = Hispanic or Latino            B = Black or African American  N=Native Hawaiian/other Pacific Islander H = Tây ban nha hoặc La tinh B = Da đen hay Mỹ đen N = Dân bản xứ Hawaii / Thái Bình Dương khác

N = Not Hispanic or Latino     W = White              A=Asian N = Không Tây ban nha hoặc La tinh W = Da trắng A = Châu á

I = Da Đỏ hoặc bản địa Alaska



If you do not want to get benefits for someone, answer “no” to the first question below and fill in only their name, their relationship to you, and their date of birth. *** Một số người phải đồng ý để đăng ký việc làm và có thể phải tuân theo quy tắc làm việc / đào tạo khác để có được phúc lợi SNAP. Xin cho biết nếu mỗi người đồng ý để đăng ký. Chúng tôi sẽ cho bạn biết nếu các quy tắc làm việc / đào tạo khác áp dụng đối với bất cứ ai trong nhà của bạn.


Điền đơn cho?

Yes/No Có / Không



Mua và nấu ăn với nhau?

First Name, MI,Tên, Tên lót viết tắt,

Last Name Họ



Số An Sinh SocialXã Hội (#)

SecurityNumber (#)



RelationshipMối quan hệ

to youvới bạn



BirthNNN Ngày sinh

MM/DD/YY MM / DD / YY



SexGiới tính

M or FNN


Nam hoặc Nữ

*Ethnicity* Chủng tộc

**Race**Sắc tộc

CitizenCông dân

Yes/No Có / Không



***Đồng Đồng ý đăng ký việc làm? Có/khôngý để đăng ký việc làm? Có/không

1.










Chính bạn

/ /
















2.













/ /
















3.













/ /
















4.













/ /
















5.













/ /
















6.













/ /
















7.













/ /
















8.













/ /
















Lưu Ý: Khi ký tên vào trang 7, tôi đồng ý rằng tất cả các thành viên của gia đình tôi được yêu cầu sẽ thực hiện theo các quy tắc làm việc và đào tạo.

Is anyone a fleeing felon?Có ai có thẻ EBT Kentucky? □ Có   Yes cCoCoCoC □ No  Who?  ____________________Không Ai? ____________________

Liệt bất cứ ai tuổi 18 hoặc hơn là người đang học đại học hay trường thương mại: ________________

Có ai nhận trợ cấp thực phẩm từ tiểu bang khác không? □Có □Không Tiểu bang nào? __________

Has anyone been convicted of a drug felony since 8/22/96?      Có ai trong nhà của bạn đã bị kết án về cung cấp thông tin sai về mình là ai hoặc mình sống ở đâu để có được hoặc cố gắng để có được phúc lợi SNAP trong hơn một hộ gia đình trong cùng một thời gian kể từ ngày 22/8/96?□Yes C Co Có □No Who?  ________________ Không Ai?_________

Có ai đang chạy trốn trọng tội hoặc là người vi phạm quản chế/điều kiện ra tù sớm không?□ Có □ Không Ai? __________

Có ai đã bị kết án về một tội đại hình ma túy kể từ ngày 22/8/96? □ Có □ Không Ai? ___________________

Does anyone have a Kentucky EBT card?          Có ai trong gia đình của bạn đã bị kết án về mua, bán, trao đổi hơn $500 phúc lợi SNAP kể từ ngày 22/8/96? □ Yes CC CoCC CóNo     Who? □ Không Ai? ___________________ ___________________

Có ai trong gai đình của bạn đã bị kết án trao đổi phúc lợi SNAP với súng ống, đạn dược, hoặc chất nổ kể từ ngày 22/8/96?□ Có □ Không Ai? ___________________

List anyone age 18 or over who is in college or trade school: ________________LiLllLi llllkllBạn hay bất cứ ai trong gia đình của bạn có bao giờ bị kết án trao đổi phúc lợi SNAP với ma túy sau ngày 22/8/96?□ Có □ Không Ai? ___________________



Chi Phí Nào Mà Gia Đình Của Bạn Có?

To get the most food benefits you can, tell us about your biĐể có được nhiều những lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng mà bạn có thể có, báo cho chúng tôi về các hoá đơn của bạn. Failure to report or give proof of any expenses will be seen as a statement by your household that you do not want to receive a deduction for the unreported expenses. Below, tell us about the bills your household pays. Không báo cáo hoặc cung cấp bằng chứng về bất kỳ chi phí nào sẽ được xem như là một tuyên bố của gia đình của bạn rằng bạn không muốn nhận được khấu trừ cho các khoản chi phí không báo cáo. Dưới đây, cho chúng tôi biết về các hóa đơn gia đình quý vị trả tiền.

Shelter and Utilities Nơi Trú ẩn Và Tiện Ích

Hộ gia đình của bạn trả bao nhiêu cho các chi phí sau đây:

Rent:  $____________ per monthThuê: $____________ / tháng

Lot Rent:  $____________ per monthLô thuê: $____________ / tháng

Mortgage: $____________ per month Tiền nhà: $____________ / tháng

If you pay taxes or insurance separate from your mortgage, list amounts below: Nếu bạn nộp thuế hoặc bảo hiểm riêng biệt với tiền nhà của bạn, liệt các khoản dưới đây:

Property Taxes:       $____________ per____________Thuế tài sản: $____________ mỗi____________

Homeowner's Insurance: $____________ per____________Bảo hiểm nhà: $____________ mỗi____________

Check the boxes next to the utility bills you have to pay: Làm dấu vào hộp bên cạnh các hóa đơn tiện ích bạn phải trả tiền:

□ Lights/Electricity   Đèn / Điện Water or Sewage□ □ Nước hoặc nước thải

□ Gas     Ho Hơi Đốt □ □ Garbage and TRác và phế thải

□ Telephone     Điện thoại Extra charges from your landlord □ □ Phí trội từ chủ nhà

□□ Điều Other, explain______________________Khác, giải thích______________________


Có bất kỳ hóa đơn tiện ích mà bạn phải trả cho sưởi hoặc điều hòa không khí không? �� Có �� Không

Bạn đã nhận được sự hỗ trợ năng lượng (LIHEAP) trong năm qua tại địa chỉ hiện tại của bạn không? �� Có �� Không



Medical ExpensesChi Phí Y Tế

If you have medical costsNếu bạn có chi phí y tế,not paid by insurance for anyone who is disabled or over age 59, tell us. bảo hiểm không trả, cho bất cứ ai bị thương phế hoặc trên 59 tuổi, cho chúng tôi biết. These could be doctor or hospital bills, medicine, transportation, health insurance premiums, or other medical expenses. Đây có thể là tiền bác sĩ hay bệnh viện, thuốc men, di chuyển, bảo hiểm y tế, hoặc những chi phí y tế khác.

Who pays: ____________________________ Amount: $_________ per monthNgười trả: ____________________________ Số tiền: $_________ / tháng

Day Care Giữ Trẻ

If you have day careNếu bạn có chi phí chăm sóc cho một đứa trẻ hoặc người lớn đang sống với bạn, hãy nói cho us.chúng tôi biết.

Who gets care: _______________________  Who pays for the care: ________________________Người được chăm sóc: _______________________ Người trả cho sự chăm sóc: ______________________

Amount: $_________ per monthSố tiền: $_________ / tháng



Child SupportHổ Trợ Tiền Nuôi Con

If anyone is paying court-ordered child support, tell us.Nếu bất cứ ai trả tiền hỗ trợ nuôi con theo lệnh tòa án, cho chúng tôi biết.



Who pays: _____________________________ Amount: $_________ per monthAi trả: _____________________________ Số tiền: $_________ / tháng

Help Paying Expense
Trợ Giúp Thanh Toán Chi Phí

If you get help with any of your expenses, tell us:Nếu bạn nhận được trợ giúp với bất kỳ chi phí nào của bạn, hãy nói cho chúng tôi biết:


Which Expense Was Paid? Chi Phí Nào Đã Được Trả?

Who Paid? Ai Trả?

Amount Paid? Số Tiền Trả Bao Nhiêu?













Những Người Trong Hộ Gia Đình Của Bạn Nhận Được Tiền Gì?

List the person's name and the monthly amount.Liệt tên của người đó và số tiền hàng tháng. If you leave a space blank, we will take that to mean there is no money of this kind.Nếu bạn không điền vào khoản trống, chúng tôi sẽ phán quyết rằng đó có nghĩa là không có tiền của loại này.Attach another sheet if needed. Đính kèm thêm tờ khác nếu cần thiết.

Where the Money Comes From Số Tiền Đến Từ Đâu

Who Gets The Money Ai Nhận Tiền

Amount per Month Số Tiền Mỗi Tháng

Employer (if applicable) Chủ Doanh Nghiệp (nếu có)

Money From Work Before Taxes (Gross) Tiền Do Đi Làm Trước Thuế (Toàn Bộ)










Money From Work Before Taxes (Gross) 2nd Job Tiền Từ Đi Làm Trước Thuế (Toàn Bộ) Công Việc Thứ 2










Self-Employment or Odd Jobs Tự Làm Chủ Hoặc Những Việt Lặc Vặc










TipsTi Tiền Bồi










Social Security or SSI An Sinh Xã Hội Hoặc Tiền Trợ Cấp










Veterans Benefits, Pensions    or Retirement Lợi Ích Cựu Chiến Binh, Lương Hưu Hoặc Nghỉ Hưu










Unemployment or Worker's Compensation Tiền Thất Nghiệp Hoặc Tiền Tai Nạng Từ Sở










Child Support or Alimony Tiền Hỗ Trợ Nuôi Trẻ Em Hoặc Cấp Dưỡng










Money from Friends or Relatives Tiền Từ Bạn Bè Hoặc Thân Nhân










OtherNh Khoảng Khác










Has anyone been hired for a job but not paid yet?     Có ai được thuê đi làm nhưng chưa được trả tiền chưa? □ Yes C CóNo       Who?_________________ □ Không Ai ?_________________

Has anyone quit a job in the last 30Có ai nghỉ làm trong 30 ngày qua? □   YesNo         Who?_________________Có □ Không Ai ?_________________

Is anyone a migrant or seasonal farm worker?Có ai là một công nhân trang trại di chuyển hoặc theo mùa? □   Yes Có No         Who?_________________ □ Không Ai ?_______________

Is anyone on strike?Có ai đang đình công? □      Yes Có No         Who?_________________ □ Không Ai ?_________________




Người Trong Gia Đình Của Bạn Có Tài Sản Gì?

Liệt tổng số tiền mọi người có:

Cash $ ______________               Bank/Credit Union Accounts $ _______________Tiền mặt $ ______________ Trương mục ngân hàng / Công đoàn $ _______________

Stocks, bonds, savings certificates, or other assets  $_______________Cổ phiếu, trái khoáng, quỷ tiết kiệm, hoặc các tài sản khác $_______________

Please read this information and sign and date page 7. Xin vui lòng đọc thông tin này và ký tên và ngày tháng trong trang 7.


Nội Quy Của Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Thực hiện theo các quy tắc này:

Không được che giấu hoặc cung cấp thông tin sai với mục đích để có được lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng.

Không được sử dụng những lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng để mua mặt hàng phi thực phẩm như rượu hoặc thuốc lá.

Không được trao đổi, bán hoặc cho đi những lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng.



Không được sử dụng lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của người khác cho chính mình.

  • Không được sử dụng lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của mình cho người không ở trong nhà.

  • Không được sử dụng lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng của mình để trả cho bất cử ngân khỏan tín dụng nào ngay cả nếu đó là thực phẩm đạt tiêu chuẩn của Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng.

  • Không được hợp tác với nhân viên Tiển Bang và Liên Bang trong xét duyệt Kiểm Tra Chất Lượng.

Hình Phạt Của Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng

Bất cứ ai vi phạm các quy tắc trên:

  • May not get food benefits for 1 year for the first time, 2 years for the second time, and forever for the third time;Có thể không nhận được lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 1 năm khi phạm lần đầu tiên, 2 năm khi phạm lần thứ hai, và mãi mãi khi phạm lần thứ ba;

  • May be fined up to $250,000 or jailed up to 20 years, or both; andCó thể bị phạt lên đến $ 250,000 hoặc bị tù tới 20 năm, hoặc cả hai, và

  • If a court finds you guilty of buying, selling or trading more than $500 in food benefits, you may not get food benefits forever.Nếu tòa án tìm thấy bạn có tội mua, bán, trao đổi trên $500 trong lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng, bạn có thể không nhận lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng mãi mãi.

  • If a court finds you guilty of trading food benefits for firearms, ammunition, or explosives, you will lose benefits forever.Nếu tòa án tìm thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với vũ khí, đạn dược, hoặc chất nổ, bạn sẽ mất lợi ích mãi mãi.

  • If a court finds you guilty of trading food benefits for controlled substances, you will lose benefits for two years the first time and forever the second time.Nếu tòa án tìm thấy bạn bị kết tội trao đổi lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng với các chất cấm kiểm soát, bạn sẽ mất lợi ích cho hai năm cho lần đầu tiên phạm và mãi mãi cho lần thứ hai phạm.

  • You will not get food benefits for 10 years if you are found guilty of getting or trying to get food benefits in more than one household at a time.Bạn sẽ không nhận được trợ cấp Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng trong 10 năm nếu bạn bị kết tội đang nhận được hoặc cố gắng để có được lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng ở hơn một hộ gia đình tại một thời điểm. This penalty happens if you give wrong information about who you are or where you live. Hình phạt này sẽ xảy ra nếu bạn đưa thông tin sai về bạn là ai hoặc nơi bạn sinh sống.

  • Ngoài các hình phạt này, tòa án cũng có thể ngăn chặn bạn nhận được phúc lợi SNAP thêm mười tám tháng nếu bạn bì kết án tội đại hình hoặc tiểu hình vi phạm các quy tắc được liệt kê ở trên.

  • Bạn sẽ không nhận được phúc lợi SNAP nếu bạn đang lẩn trốn hoặc chạy trốn pháp luật để tránh bị truy tố, bị bắt giữ, đi tù hoặc vi phạm một điều kiện ra tù sớm hay quản chế.

**Giving wrong information on purpose may result in us taking legal action against you, either criminal or civil. ** Đưa thông tin sai cách cố tình có thể dẫn chúng tôi dùng hành động pháp lý chống lại bạn, hoặc hình sự hoặc dân sự. It might also mean we reduce your benefits or take money back from you. Nó cũng có thể có nghĩa là chúng tôi sẽ giảm lợi ích của bạn hoặc lấy tiền lại từ bạn.

Chúng Tôi Làm Gì Với Thông Tin Của Bạn

Nếu bất kỳ thông tin nào bạn cung cấp cho chúng tôi là không đúng, chúng tôi có thể từ chối quyền lợi Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng. We will give your answers to law enforcement officials to catch persons fleeing to avoid the law. Chúng tôi sẽ cung cấp câu trả lời của bạn cho các quan chức thực thi pháp luật để bắt những người chạy trốn để tránh pháp luật. If you have a food benefits overpayment, we will give your answers to federal and state agencies to collect the overpayment. Nếu bạn được cho lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng thừa, chúng tôi sẽ cung cấp câu trả lời của bạn cho cơ quan nhà nước liên bang và tiểu bang để lấy lại số thừa. We will deny assistance to people, if you do not give us their Social Security Number.Chúng tôi sẽ từ chối hỗ trợ cho những ai, nếu bạn không cho chúng tôi Số An Sinh Xã Hội của họ. We will use any Social Security Number given to us the same way we use the Social Security Number of persons getting assistance. Chúng tôi sẽ sử dụng bất kỳ Số An Sinh Xã Hội ban cho chúng tôi giống như cách chúng tôi sử dụng Số An Sinh Xã Hội của người nhận được trợ giúp. We will not give your Social Security Number to the US Citizenship and Immigration Services (USCIS). Chúng tôi sẽ không cung cấp Số An Sinh Xã Hội của bạn cho Sở Nhập Cảnh và Di Trú (USCIS).

Đạo Luật Bảo Mật

The collection of this information, including the social security number (SSN) of each household member, is authorized under the Food Stamp Act of 1977, as amended, 7 USC 2011-2036.SuSnSự thu tập các thông tin này, bao gồm số an sinh xã hội (SSN) của từng thành viên gia đình, được ủy quyền theo Đạo Luật Thực Phẩm Và Dinh Dưỡng năm 1977, được sửa đổi, 7 USC 2011-2036. The information will be used to determine whether your household is eligible or continues to be eligible to participate in the Supplemental Nutrition Assistance Program. Các thông tin này sẽ được sử dụng để xác định xem gia đình quý vị có đủ điều kiện hoặc tiếp tục hội đủ điều kiện để tham gia vào Chương Trình Hỗ Trợ Bổ Sung Dinh Dưỡng. We will verify this information through computer matching programs. Chúng tôi sẽ xác minh thông tin này dung chương trình kết hợp qua máy tính. This information will also be used to monitor compliance with program regulations and for program management. Thông tin này cũng sẽ được sử dụng để giám sát việc tuân thủ quy định chương trình và cho chương trình quản lý.

This information may be disclosed to other federal and state agencies for official examination, and to law enforcement officials for the purpose of apprehending persons fleeing to avoid the law.Thông tin này có thể được tiết lộ cho các cơ quan liên bang và tiểu bang để kiểm tra chính thức, và các quan chức thực thi pháp luật cho mục đích nắm lấy người chạy trốn để tránh pháp luật.

If a food stamp claim arises against your household, the information on this application, including all SSNs, may be referred to Federal and State agencies, as well as private claims collection agencies, for claims collection action.Nếu một vụ kiện phiếu thực phẩm sẫy đến với hộ gia đình của bạn, các thông tin trong đơn này, bao gồm tất cả SSNs, có thể đưa cho cơ quan Liên bang và tiểu bang, cũng như các cơ quan tư nhân đòi nợ, cho việc thu đòi bởi vụ kiện.

Providing the requested information, including the SSN of each household member, is voluntary. However, failure to provide an SSN will result in the denial of food stamp benefits to each individual failing to provide an SSNCung cấp các thông tin yêu cầu, bao gồm các số SSN của từng thành viên hộ gia đình, là tự nguyện. Tuy nhiên, không cung cấp một số SSN sẽ dẫn đến việc từ chối lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng cho mỗi cá nhân không cung cấp số SSN. Any SSNs provided will be used and disclosed in the same manner as SSNs of eligible household members. Bất kỳ SSNs cung cấp sẽ được sử dụng và tiết lộ theo cách tương tự như SSNs của các thành viên hộ gia đình hội đủ điều kiện.



Chúng Tôi Kiểm Tra Những Gì Bạn Nói Cho Chúng Tôi

Chúng tôi sử dụng hệ thống máy tính để xác minh thu nhập của gia đình của bạn và để làm kết hợp qua máy tínhagencies such as the Office of Employment and Training, the Internal Revenue Service and của các cơ quan khác như Văn Phòng Việc Làm Và Đào Tạo, Nội Bộ Doanh Thu Dịch Vụ và các nguồn other matching sourkết hợp khác. If something you told us is different from what the computer system tells us, Nếu một cái gì đó bạn nói với chúng tôi mà khác với những gì mà hệ thống máy tính báo cho chúng tôi,we will check to find out what is correct. chúng tôi sẽ kiểm tra để tìm ra những gì là đúng. We might check your information by contacting your employer, Chúng tôi có thể kiểm tra thông tin của bạn bằng cách liên lạc chủ doanh nghiệp của bạn,your bank or other people. ngân hàng của bạn hoặc những người khác. If any part of the information on this application is incorrect, food benefits Nếu bất kỳ phần nào thông tin trong đơn này là sai, lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng có thể bị từ chối và bạn có thể bị truy tố dựa theo quy tắc hình sự vì đã cố ý cung cấp thông tin giã.incorrect informatioThe information you give us may be checked by federal, state, and local officials to make sure it is truThông tin bạn cung cấp cho chúng tôi có thể được kiểm tra bởi các quan chức liên bang, tiểu bang, và địa phương để đảm bảo rằng nó là đúng. Things we might check are any listed person's: Social Security Number, job and pay, bank account amount, amounts received from other sources like Social Security or unemployment, and alien status. Những điều chúng tôi có thể kiểm tra là bất kỳ người nào đã được liệt kê là: Số An Sinh Xã Hội, việc làm và lương, tài khoản ngân hàng, số tiền nhận được từ các nguồn khác như an sinh xã hội hoặc thất nghiệp, và tình trạng di trú.

Chữ Ký Và Hiểu Biết Của Bạn

I understanTôi hiểu:

  • The questions on this application and what can happen if I hide information or give wrong information. Các câu hỏi trong đơn này và những gì có thể xảy ra nếu tôi giấu thông tin hoặc cung cấp thông tin sai.

  • I must give proof of information about my household. Tôi phải cung cấp bằng chứng về các thông tin về hộ gia đình của tôi.

  • The DCBS office and the Quality Control unit may contact other people or organizations to get proof of my information. Văn phòng DCBS và đơn vị Kiểm Soát Chất Lượng có thể liên lạc với các người khác hoặc các tổ chức để có được bằng chứng về thông tin của tôi.

  • That the information I have provided on the application including the information concerning citizenship and alien status is subject to verification by Federal, State and local officials to determine if the information is true.Thông tin tôi đã cung cấp trên đơn này bao gồm các thông tin liên quan đến quốc tịch và di trú sẽ được duyệt bởi các quan chức Liên bang, Tiểu bang và địa phương để xác định xem thông tin là đúng.

  • That as an applicant for food benefits, I am required to provide a social security number for everyone who lives in my home for whom I am applying for benefits.  (Social Security numbers and immigration status does not have to be provided for members that are not applying for benefits.)Rằng là một người nộp đơn xin lợi ích Chương Trình Trợ Cấp Bổ Sung Dinh Dưỡng, tôi phải cung cấp một số an sinh xã hội cho mỗi một người sống trong nhà của tôi người mà tôi đang nộp đơn xin trợ cấp. (Số an sinh xã hội và tình trạng nhập cư không cần phải cung cấp cho các thành viên mà không nộp đơn xin trợ cấp.)

  • That social security numbers shall be used for various state and federal matches through the Income and Eligibility Verification System (IEVS).  These matches include, but are not limited to, Social Security, IRS, SSI, Wage Records, Unemployment Insurance, Child Support Enforcement records and other matches as provided for under the authority of IEVS.  This information may be verified through collateral contacts when discrepancies are found.  Information provided under IEVS, after verification, may affect eligibility for and amount of benefits.Rằng số an ninh xã hội sẽ được sử dụng cho cuộc kết hợp của liên bang và tiểu bang thông qua Hệ Thống Thu Nhập Và Xác Minh Đủ Điều Kiện (IEVS). Những cuộc kết hợp bao gồm, nhưng không giới hạn, An Sinh Xã Hội, IRS, SSI, Hồ Sơ Lương Bõng, Bảo Hiểm Thất Nghiệp, hồ sơ Thực Thi Pháp Luật Phụ Cấp Nuôi Trẻ Em và các cuộc kết hợp khác được cung cấp theo thẩm quyền của IEVS. Thông tin này có thể được xác nhận qua nhiều liên lạc song song khi sự sai biệt được tìm thấy. Thông tin cung cấp theo IEVS, sau khi xác minh, có thể ảnh hưởng đến đạt điều kiện và số tiền lợi ích.

Tôi đồng ý:

• Rằng tất cả các thành viên yêu cầu của gia đình tôi sẽ làm theo các quy tắc làm việc và đào tạo



I certify, under penalty of perjury, that:Tôi chứng nhận, theo hình phạt về tội khai man, rằng:

  • My answers are correct and complete to the best of my knowledge. Câu trả lời của tôi là chính xác và đầy đủ theo sự hiểu biết của tôi.

  • My answer about citizenship or alien status of each person applying for assistance is correct. Câu trả lời của tôi về quốc tịch hoặc tình trạng di dân của từng người nộp đơn xin hỗ trợ là chính xác.


Chử Ký/Dấu ấn (X) Nhân Chứng (Nếu ký bởi X) Ngày Hôm Nay

/ /



Những Danh Từ Của Chúng Tôi Có Nghĩa Gì?

Chúng tôi sử dụng những thuật ngữ này trong đơn. This is what they mean: Đây là ý nghĩa của chúng:

Hộ gia đình Một người hoặc một nhóm người sống với nhau và mua thức ăn và nấu các bữa ăn với nhau.

Kiểm Tra Chất Lượng Một đơn vị của sở DCBS xét duyệt các hồ sơ phúc lợi SNAP để xem nếu chúng là đúng. Nếu hồ sơ của bạn được chọn, đơn vị Kiểm Tra Chất Lượng sẽ liên lạc với bạn.

Quy Tắc Làm việc Một số người phải làm việc hoặc tham gia đào tạo để nhận được phúc lợi SNAP. Nếu điều này là đúng và Đaò Tạo cho bạn hoặc cho người khác trong gia đình của bạn, chúng tôi sẽ cho bạn biết. Bạn sẽ phải thực hiện theo các quy tắc về làm việc và đào tạo để nhận được lợi phúc SNAP.


Bằng Cách Nào Để Có Một Phiên Tòa?

Bạn có thể yêu cầu một phiên tòa trong vòng 90 ngày kể từ ngày bạn nhận được một thông báo từ chúng tôi về đơn SNAP của bạn nếu bạn không đồng ý với một điều gì đó mà chúng tôi đã thực hiện cho đơn hay phúc lợi của bạn. Bạn có thể trình bày lý do của mình hay đem một người bạn, người thân, hoặc luật sư để trình bày cho bạn tại phiên tòa.

Làm thế nào để yêu cầu một phiên tòa?

Gọi 1-855-306-8959; HOẶC

Đính kèm theo một tờ giấy riêng rẽ để giải thích lý do của bạn yêu cầu một phiên tòa, ký và đề ngày:

Đem thư đó đến cho bất kỳ văn phòng DCBS nào; HOẶC

Gởi nó đến: Cabinet for Health and Family Services, Division of Administrative Hearings, Families and Children Administrative Hearings

 Branch, 105 Sea Hero Road, Suite 2, Frankfort, KY 40601



Tùy Chọn Phát Hành Thông Tin


Giúp chúng tôi giúp bạn!

You do not have to sign this, but it will help us get information we need to help you, without having to get your signature on specific requests.Bạn không cần phải ký tên dưới đây, nhưng nó sẽ giúp chúng tôi nhận được thông tin chúng tôi cần để giúp bạn, mà không cần phải có được chữ ký của bạn trên các yêu cầu cụ thể.



You should know: Bạn nên biết:

• We may need more information to decide if you can get assistance.• Chúng tôi có thể cần thêm thông tin để quyết định xem bạn có thể nhận được hỗ trợ.

• If more information is needed from you, you will get a letter telling you what we need and the date you must get it to us.• Nếu cần thêm thông tin từ bạn, bạn sẽ nhận được một lá thư nói cho bạn những gì chúng tôi cần và ngày bạn phải đưa nó cho chúng tôi.

• You are responsible to get the information or to ask us for help to get it.• Bạn có trách nhiệm để lấy những thông tin hoặc yêu cầu chúng tôi để được giúp đỡ để có được nó.

• If you do not give us the information or ask for help by the due date, your application may be denied or your assistance may • Nếu bạn không cho chúng tôi những thông tin hoặc yêu cầu giúp đỡ đúng hạn, đơn của bạn có thể bị từ chối hoặc trợ giúp của bạn có thể kết thúc.

• We may be able to use the release below to get the information we need. But you still have to provide information we request or ask for help.• Chúng tôi có thể sử dụng phiên bản phát hành dưới đây để lấy được những thông tin chúng tôi cần. Nhưng bạn vẫn phải cung cấp thông tin chúng tôi yêu cầu hoặc yêu cầu sự giúp đỡ.

• We may attach a copy of this release to a form that asks other people or organizations (like your employer) for specific information needed about you or others in your household.• Chúng tôi có thể đính kèm một bản sao của bản phát hành này vào một đơn để yêu cầu người khác hoặc tổ chức khác (như chủ hãng xưởng của bạn) để có thông tin cụ thể cần thiết về bạn hoặc những người khác trong gia đình của bạn.

Print and sign your name below to give us permission to get needed information. In và ký tên của bạn dưới đây để cho chúng tôi sự cho phép để lấy được thông tin cần thiết.


PHÁT HÀNH THÔNG TIN

I hereby authorize any person or organization to give the Kentucky Department of Community Based Services requested information about me or other members of my household.Tôi ủy quyền cho bất kỳ người nào hay tổ chức nào để cung cấp cho Sở Dịch Vụ Cộng Đồng Kentucky thông tin yêu cầu về tôi hoặc các thành viên khác của gia đình tôi.A copy of this release is as valid as the original. Một bản sao của bản phát hành này có giá trị như bản gốc. This release does not apply to protected health information. Bản phát hành này không áp dụng cho thông tin y tế được bảo vệ. This release is good for 12 months from the date signed. Bản phát hành này là tốt cho 12 tháng kể từ ngày ký.

_________________________________ _________________________________

Your Name (please print clearly)Tên của bạn (xin vui lòng in rõ ràng)

_________________________________                    _________________________ _________________________________ _________________________

Signature or Mark                                                          Witness (if signed by X)Chữ ký hoặc Dấu Ấn Nhân chứng (nếu có chữ ký củax X)                                                                                              



________________ ________________

DatNgày


tải về 93.62 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương