Meal benefit income eligibility form



tải về 310.86 Kb.
trang4/4
Chuyển đổi dữ liệu25.11.2019
Kích310.86 Kb.
1   2   3   4




TẤT CẢ CÁC GIA HỘ KHÁC, xin theo các hướng dẫn này:

Phần 1: Chỉ ghi tên của những người lớn tham gia chương trình. Nếu bất cứ người tham gia nào không có thu nhập thì phải đánh dấu vào ô "Không Có Thu Nhập".

Phần 2: Không điền phần này.

Phần 3: Theo các hướng dẫn này để khai tổng thu nhập gia hộ trong tháng này hay tháng trước.

Cột A - Tên: Ghi tên và họ của người lớn tham gia chương trình, vợ/chồng của người đó, và những người sống phụ thuộc vào người đó nếu họ góp phần vào thu nhập và các chi phí của gia hộ quý vị.

Cột B – Tổng Thu Nhập và Thời Biểu Nhận Tiền: Đối với mỗi thành viên gia hộ là người tham gia chương trình hoặc vợ/chồng/người sống phụ thuộc vào người đó, xin ghi mỗi loại thu nhập mà họ nhận được trong tháng đó. Quý vị phải cho biết khoản tiền đó được nhận bao lâu một lần—hàng tuần, cách tuần, hai lần/tháng, hay hàng tháng.

Khung 1: Ghi tổng thu nhập, chứ không phải số tiền còn lại sau khi trừ thuế. Tổng thu nhập là số tiền thù lao trước khi trừ thuế và các khoản khác. Quý vị có thể tìm số này trên cuống séc lương, hoặc chủ nhân có thể cho quý vị biết.

Khung 2: Ghi số tiền mà mỗi người nhận được trong tháng từ trợ cấp xã hội, tiền cấp dưỡng con cái, tiền cấp dưỡng vợ/chồng.

Khung 3: Ghi số tiền nhận được từ các quỹ hưu trí, Social Security, quyền lợi Cựu Chiến Binh (VA), và quyền lợi tàn tật.

Khung 4: Ghi TẤT CẢ NGUỒN THU NHẬP KHÁC, bao gồm các khoản Worker's Compensation (Bồi Thường Lao Động), trợ cấp thất nghiệp hay đình công, các khoản đóng góp thường xuyên từ những người không sống trong gia hộ, và bất cứ nguồn thu nhập nào khác. HƯỚNG DẪN RIÊNG cho người tự doanh: ghi thu nhập sau khi trừ kinh phí trong Khung 1. Dùng Khung 4 để ghi tiền kiếm được từ các doanh nghiệp, trang trại hay bất động sản cho thuê của quý vị. Không ghi các khoản thu nhập từ SNAP, FDPIR, WIC, hay trợ cấp giáo dục của Liên Bang. Nếu quý vị hưởng tiền từ chương trình Military Privatized Housing Initiative hoặc tiền phụ cấp tác chiến, không cần ghi khoản phụ cấp thuê nhà này vào phần thu nhập.

Phần 4: Một thành viên gia hộ trưởng thành phải ký tên vào mẫu đơn và ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của mình hoặc đánh dấu vào ô thích hợp nếu không có.

Phần 5: Chỉ trả lời câu hỏi này nếu quý vị muốn.




Phần này giải thích cách sử dụng thông tin mà quý vị khai cho chúng tôi.




Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng.

Phần 1. Tất Cả Thành Viên Gia Hộ

Tên (Các) Trẻ Được Ghi Danh Vào Dịch Vụ Giữ Trẻ:

Tên của tất cả các thành viên gia hộ
(Tên, Chữ đầu của tên đệm, Họ)

Đánh dẤu ô này nẾu là trẺ tẠm nuôi (thuỘc quyỀn giám hỘ cỦa mỘt cơ quan xã hỘi hay tòa án)

* NẾu tẤt cẢ trẺ em có tên dưỚi đây là trẺ tẠm nuôi, hãy chuyỂn sang PhẦn 5 đỂ ký tên vào mẪu.



Đánh dẤu ô này nẾu KHÔNG CÓ
thu nhẬp



















































Phần 2. Các Quyền Lợi: Nếu bất cứ thành viên nào trong gia hộ quý vị nhận trợ cấp từ [State SNAP], [FDPIR], hay [State TANF cash assistance],
xin cho biết tên và số hồ sơ của người nhận trợ cấp.
Nếu không ai nhận các loại trợ cấp này, chuyển sang phần 3.

TÊN, HỌ:_________________________________________________ SỐ HỒ SƠ: _________________________________


Phần 3. Nếu quý vị nộp đơn cho một trẻ đã bỏ nhà, sống vô gia cư hay là trẻ di cư, xin đánh dấu vào ô thích hợp và gọi điện cho
[Your School, Homeless Liaison, Migrant Coordinator at Phone #]
Vô Gia Cư
Di Cư Bỏ Nhà

Phần 4. Tổng Thu Nhập của Gia Hộ—Quý vị phải cho biết tổng thu nhập là bao nhiêu và nhận được bao lâu một lần.

A. Tên
(Chỉ liệt kê các thành viên gia hộ có thu nhập)

B. Tổng Thu Nhập Bao Nhiêu/Thời Biểu Nhận Tiền


1. Tiền kiềm từ việc làm trước khi trừ thuế

2. Tiền trợ cấp, cấp dưỡng con cái/vợ/chồng

3. Lương hưu, quỹ hưu trí, Social Security, SSI, quyền lợi VA

4. Tất Cả Nguồn Thu Nhập Khác

(Thí dụ) Hong Nguyen

$200/tuần_____

$150/hai lần mỗi tháng _

$100/tháng_____

$______/________




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$

Phần 5: Chữ Ký và Bốn Chữ Số Cuối của Số An Sinh Xã Hội (Phải có người lớn ký tên)

Một thành viên gia hộ trưởng thành phải ký tên vào mẫu này. Nếu đã điền Phần 3, người lớn ký mẫu cũng phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của mình, hoặc đánh dấu vào ô "Tôi không có Số An Sinh Xã Hội". (Xin xem lời Tuyên Bố ở mặt sau trang này.)



Tôi chứng nhận rằng tất cả thông tin trên mẫu đơn này đều là sự thật, và rằng tôi đã khai báo tất cả các nguồn thu nhập của tôi. Tôi hiểu rằng trung tâm hay nhà giữ trẻ sẽ nhận quỹ từ chính phủ Liên Bang căn cứ vào thông tin do tôi khai ra. Tôi hiểu rằng các viên chức của chương trình CACFP có thể xác minh thông tin này. Tôi hiểu rằng nếu tôi cố tình khai thông tin sai sự thật, người được cung cấp bữa ăn có thể bị mất quyền lợi về bữa ăn, và tôi có thể bị truy tố ra tòa.

Ký tên tại đây: Viết tên bằng chữ in hoa:

Ngày:

Địa chỉ: Số điện thoại:



Thành phố: Tiểu bang: Mã zip:

Bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội: * * * - * * - ___ ___ ___ ___  Tôi không có Số An Sinh Xã Hội



Phần 6. Nguồn gốc chủng tộc/sắc tộc của người tham gia (không bắt buộc)

Đánh dấu một sắc tộc:

Đánh dấu một hay nhiều chủng tộc:

 Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh

 Không phải Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh




  • Châu Á  Thổ Dân Mỹ hay Alaska

  • Da Trắng  Thổ Dân Hawaii hay một Đảo Thái Bình Dương khác

  • Da Đen hay Mỹ Gốc Phi

Xin đừng điền phần này. Phần này dành riêng cho văn phòng sử dụng.

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per:  Week,  Every 2 Weeks,  Twice A Month,  Month,  Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________





Số người trong gia hộ

Thu nhập/năm

1




2




3




4




5




6




7




8




Đối với mỗi người thêm:




Người tham gia vào dịch vụ giữ trẻ/chăm sóc này có thể hội đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá nếu thu nhập gia hộ bằng với hay thấp hơn các mức quy định trong bảng này.


Điều luật Richard B. Russell National School Lunch Act quy định rằng chúng tôi phải có các thông tin được hỏi trong mẫu đơn này. Quý vị không bắt buộc phải khai ra thông tin này, nhưng nếu không khai thì chúng tôi không thể chấp thuận cho người tham gia hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá. Quý vị cũng phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin. Không bắt buộc phải ghi Số An Sinh Xã Hội khi quý vị nộp đơn xin cho một trẻ tạm nuôi; hoặc quý vị cung cấp số hồ sơ trợ cấp từ Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program, hay số hồ sơ hoặc thông tin nhận diện khác từ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) chứng minh rằng người tham gia đang hưởng các chương trình này; hoặc khi quý vị đánh dấu vào ô nói rằng thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin không có Số An Sinh Xã Hội. Chúng tôi sẽ sử dụng thông tin của quý vị để xác định xem người tham gia có đủ điều kiện hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá hay không, và để điều hành và tuân thủ quy định của Chương Trình.

Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng. "Chiếu theo Luật Liên Bang và chính sách của U.S. Department of Agriculture (USDA - Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ), tổ chức này không được phép phân biệt đối xử với bất cứ ai dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác hay khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại bị phân biệt đối xử, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 hay gọi miễn phí (866) 632-9992 (máy nói). Những người bị khiếm thính hay khiếm ngôn có thể liên lạc USDA qua Federal Relay Service (Dịch Vụ Chuyển Tiếp Cuộc Gọi Liên Bang) theo số (800) 877-8339; hay số (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha). USDA là tổ chức tạo cơ hội đồng đều và tuyển dụng nhân viên bình đẳng."

Phần1. Tất Cả Thành Viên Gia Hộ

Tên (Những) Người Lớn Được Ghi Danh Vào Dịch Vụ Chăm Sóc:

Tên Những Người Lớn Tham Gia
(Tên, Chữ đầu của tên đệm, Họ)

ĐÁNH DẤU Ô NÀY NẾU KHÔNG CÓ THU NHẬP


















Phần 2. Các Quyền Lợi: Nếu bất cứ thành viên nào trong gia hộ quý vị nhận trợ cấp từ [State SNAP], [FDPIR], [State SSI] hay [Medicaid],
xin cho biết tên và số hồ sơ của người nhận trợ cấp.
Nếu không ai nhận các loại trợ cấp này, chuyển sang phần 3.

TÊN, HỌ:_________________________________________________ SỐ HỒ SƠ: _________________________________



Phần 3. Tổng Thu Nhập của Gia Hộ—Quý vị phải cho biết tổng thu nhập là bao nhiêu và nhận được bao lâu một lần.



A. Tên
(Chỉ liệt kê (những) người tham gia, vợ/chồng và người con còn sống phụ thuộc vào người đó)

B. Tổng Thu Nhập Bao Nhiêu/Thời Biểu Nhận Tiền


1. Tiền kiềm từ việc làm trước khi trừ thuế

2. Tiền trợ cấp, cấp dưỡng con cái/vợ/chồng

3. Lương hưu, quỹ hưu trí, Social Security, SSI, quyền lợi VA

4. Tất Cả Nguồn Thu Nhập Khác


(Thí dụ) Hong Nguyen

$200/tuần_____

$150/hai lần mỗi tháng _

$100/tháng_____

$______/________




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$

Phần 4. Chữ Ký và Bốn Chữ Số Cuối của Số An Sinh Xã Hội

Một thành viên gia hộ trưởng thành phải ký tên vào mẫu này. Nếu đã điền Phần 3, người lớn ký mẫu cũng phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của mình, hoặc đánh dấu vào ô "Tôi không có Số An Sinh Xã Hội". (Xin xem lời Tuyên Bố ở mặt sau trang này.)



Tôi chứng nhận rằng tất cả thông tin trên mẫu đơn này đều là sự thật, và rằng tôi đã khai báo tất cả các nguồn thu nhập của tôi. Tôi hiểu rằng trung tâm hay nhà giữ trẻ sẽ nhận quỹ từ chính phủ Liên Bang căn cứ vào thông tin do tôi khai ra. Tôi hiểu rằng các viên chức của chương trình CACFP có thể xác minh thông tin này. Tôi hiểu rằng nếu tôi cố tình khai thông tin sai sự thật, người được cung cấp bữa ăn có thể bị mất quyền lợi về bữa ăn, và tôi có thể bị truy tố ra tòa.
Ký tên tại đây: Viết tên bằng chữ in hoa:

Ngày:


Địa chỉ: Số điện thoại:

Thành phố: Tiểu bang: Mã zip:

Bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội: * * * - * * - ___ ___ ___ ___  Tôi không có Số An Sinh Xã Hội


Phần 5. Nguồn gốc chủng tộc/sắc tộc của người tham gia (không bắt buộc)

Đánh dấu một sắc tộc:

Đánh dấu một hay nhiều chủng tộc:

 Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh

 Không phải Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh




  • Châu Á  Thổ Dân Mỹ hay Alaska

  • Da Trắng  Thổ Dân Hawaii hay một Đảo Thái Bình Dương khác

  • Da Đen hay Mỹ Gốc Phi

Xin đừng điền phần này. Phần này dành riêng cho văn phòng sử dụng.

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per:  Week,  Every 2 Weeks,  Twice A Month,  Month,  Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________





Số người trong gia hộ

Thu nhập/năm

1




2




3




4




5




6




7




8




Đối với mỗi người thêm:




Người tham gia vào dịch vụ giữ trẻ/chăm sóc này có thể hội đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá nếu thu nhập gia hộ bằng với hay thấp hơn các mức quy định trong bảng này.


Điều luật Richard B. Russell National School Lunch Act quy định rằng chúng tôi phải có các thông tin được hỏi trong mẫu đơn này. Quý vị không bắt buộc phải khai ra thông tin này, nhưng nếu không khai thì chúng tôi không thể chấp thuận cho người tham gia hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá. Quý vị cũng phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin. Không bắt buộc phải ghi Số An Sinh Xã Hội khi quý vị cung cấp số hồ sơ trợ cấp từ Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program, hay số hồ sơ hoặc thông tin nhận diện khác từ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) chứng minh rằng người tham gia đang hưởng các chương trình này; hoặc khi quý vị đánh dấu vào ô nói rằng thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin không có Số An Sinh Xã Hội. Chúng tôi sẽ sử dụng thông tin của quý vị để xác định xem người tham gia có đủ điều kiện hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá hay không, và để điều hành và tuân thủ quy định của Chương Trình.


Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng. "Chiếu theo Luật Liên Bang và chính sách của U.S. Department of Agriculture (USDA - Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ), tổ chức này không được phép phân biệt đối xử với bất cứ ai dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác hay khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại bị phân biệt đối xử, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 hay gọi miễn phí (866) 632-9992 (máy nói). Những người bị khiếm thính hay khiếm ngôn có thể liên lạc USDA qua Federal Relay Service (Dịch Vụ Chuyển Tiếp Cuộc Gọi Liên Bang) theo số (800) 877-8339; hay số (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha).USDA là tổ chức tạo cơ hội đồng đều và tuyển dụng nhân viên bình đẳng."


Quý vị phải cung cấp các thông tin được yêu cầu, hoặc liên lạc với [name] vào hay trước [date], nếu không thì trung tâm giữ trẻ chúng tôi sẽ không còn được bồi hoàn toàn bộ hay một phần chi phí cho các bữa ăn của (các) con quý vị.
Trung Tâm Giữ Trẻ/Tổ Chức Bảo Trợ: [ Name _]
[Date]

Kính gửi [Name]:


Chúng tôi cần kiểm tra lại Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP của quý vị. Chúng tôi phải làm việc này để bảo đảm rằng chỉ các trẻ em hội đủ điều kiện mới được hưởng quyền lợi của CACFP. Quý vị phải cung cấp thông tin cho chúng tôi để chứng minh rằng [name(s) of participant(s)] hội đủ điều kiện.
Nếu có thể, xin gửi các bản sao chứ không phải bản gốc. Nếu quý vị có gửi bản gốc, chúng tôi sẽ chỉ gửi lại nếu quý vị yêu cầu. Xin đừng gửi thẻ EBT của quý vị hoặc thẻ của bất cứ chương trình trợ cấp nào khác mà quý vị sẽ cần sử dụng.
1. Nếu quý vị hưởng trợ cấp từ SNAP, TANF hay FDPIR vào hồi nộp đơn xin bữa ăn miễn phí hay giảm giá , hoặc vào bất cứ lúc nào từ hồi đó tới nay, xin gửi cho chúng tôi bản sao của một trong các văn bản sau:

  • Thông Báo Chứng Nhận của SNAP, TANF hay FDPIR ghi rõ khoảng thời gian mà quý vị được chứng nhận hưởng trợ cấp.

  • Lá thư từ SNAP hay Phòng Trợ Cấp xác nhận rằng quý vị được chấp thuận hưởng trợ cấp từ SNAP hay TANF.


2. Nếu quý vị nhận lá thư này sau khi nộp đơn xin quyền lợi cho một trẻ tạm nuôi:

Cung cấp tên và thông tin liên lạc của một người tại cơ quan hay tòa án có thể xác nhận rằng trẻ tạm nuôi thuộc quyền giám hộ hợp pháp của cơ quan hay tòa án đó.


3. Nếu quý vị không nhận trợ cấp từ SNAP, TANF, hay FDPIR: Xin gửi trang này cùng với giấy tờ chứng minh cho số tiền gia hộ quý vị nhận được từ từng nguồn thu nhập. Các giấy tờ này phải ghi rõ tên của người nhận thu nhập, ngày nhận thu nhập, số thu nhập bao nhiêu , và được nhận bao lâu một lần. Xin gửi thông tin này đến: [address].
Các loại giấy tờ chấp thuận được bao gồm:
Công Việc Làm: Cuống séc hay bì thư đựng séc ghi rõ số lương và lịch nhận lương; lá thư của chủ nhân ghi rõ tổng số lương và lịch nhận lương; hoặc các hồ sơ từ doanh nghiệp hay trang trại, thí dụ như sổ cái hay giấy khai thuế.

Social Security, Lương Hưu, hay Quỹ Hưu Trí: Thư báo quyền lợi hưu trí của Social Security, báo cáo tổng kết quyền lợi đã nhận, hay thông báo cấp lương hưu.

Tiền Thất Nghiệp, Tàn Tật, hay Bồi Thường Tai Nạn Lao Động: Thông báo chấp nhận cho hưởng quyền lợi từ văn phòng thất nghiệp của Tiểu Bang, cuống séc, hay lá thư từ văn phòng Worker's Compensation.

Trợ Cấp Xã Hội: Thư báo chấp nhận cho hưởng quyền lợi từ phòng trợ cấp xã hội.

Tiền Cấp Dưỡng Con Cái/Vợ/Chồng: Án lệnh của tòa án, bản thỏa thuận, hay bản sao các chi phiếu đã nhận.

Các Nguồn Thu Nhập Khác (từ nhà cho thuê chẳng hạn): Thông tin chứng minh cho số tiền nhận được, thời biểu nhận tiền, và ngày nhận.

Không Có Thu Nhập: Viết thư ngắn giải thích làm thế nào quý vị lo liệu cho gia đình có cơm ăn, quần áo mặc, chỗ ở, và khi nào quý vị nghĩ mình sẽ có thu nhập.

Military Housing Privatization Initiative: Lá thư hay hợp đồng thuê nhà ghi rõ rằng nhà ở của quý vị thuộc chương trình Military Privatized Housing Initiative.

Giấy Tờ Chứng Minh Thu Nhập Phải Bao Gồm Khoảng Thời Gian Nào Mới Chấp Nhận Được: Xin nộp giấy tờ chứng minh cho thu nhập quý vị nhận được vào thời điểm nộp đơn xin quyền lợi. Nếu quý vị không có thông tin này, thì có thể nộp giấy tờ chứng minh cho thu nhập trong khoảng thời gian từ ngày nộp Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP cho đến ngày nhận thông báo kiểm tra thông tin.
Nếu quý vị có thắc mắc khác hoặc cần sự trợ giúp, xin gọi [name] tại số [phone number].
Kính thư,


[signature]

Điều luật Richard B. Russell National School Lunch Act quy định rằng chúng tôi phải có các thông tin được hỏi trong mẫu trợ cấp bữa ăn này. Quý vị không bắt buộc phải khai ra thông tin này, nhưng nếu không khai thì chúng tôi không thể chấp thuận cho người tham gia hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá. Quý vị phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của tất cả các thành viên gia hộ trưởng thành, kể cả trẻ em tham gia chương trình giữ trẻ. Không bắt buộc phải ghi Số An Sinh Xã Hội khi quý vị nộp đơn xin cho một trẻ tạm nuôi; hoặc quý vị cung cấp số hồ sơ trợ cấp từ Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program, hay số hồ sơ hoặc thông tin nhận diện khác từ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) chứng minh rằng người tham gia đang hưởng các chương trình này; hoặc khi quý vị đánh dấu vào ô nói rằng thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin không có Số An Sinh Xã Hội. Chúng tôi sẽ sử dụng thông tin của quý vị để xác định xem người tham gia có đủ điều kiện hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá hay không, và để điều hành và tuân thủ quy định của CACFP.

Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng. "Chiếu theo Luật Liên Bang và chính sách của U.S. Department of Agriculture (USDA - Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ), tổ chức này không được phép phân biệt đối xử với bất cứ ai dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác hay khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại bị phân biệt đối xử, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 hay gọi miễn phí (866) 632-9992 (máy nói). Những người bị khiếm thính hay khiếm ngôn có thể liên lạc USDA qua Federal Relay Service (Dịch Vụ Chuyển Tiếp Cuộc Gọi Liên Bang) theo số (800) 877-8339; hay số (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha). USDA là tổ chức tạo cơ hội đồng đều và tuyển dụng nhân viên bình đẳng."

Quý vị phải cung cấp các thông tin được yêu cầu, hoặc liên lạc với [name] vào hay trước [date], nếu không thì trung tâm chúng tôi sẽ không còn được bồi hoàn toàn bộ hay một phần chi phí cho các bữa ăn của người lớn tham gia chương trình này.
Trung Tâm Chăm Sóc Người Lớn/Tổ Chức Bảo Trợ: [ Name _]
[Date]

Kính gửi [Name]:


Chúng tôi cần kiểm tra lại Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP của quý vị. Chúng tôi phải làm việc này để bảo đảm rằng chỉ những người hội đủ điều kiện mới được hưởng quyền lợi của CACFP. Quý vị phải cung cấp thông tin cho chúng tôi để chứng minh rằng [name(s) of participant(s)] hội đủ điều kiện.
Nếu có thể, xin gửi các bản sao chứ không phải bản gốc. Nếu quý vị có gửi bản gốc, chúng tôi sẽ chỉ gửi lại nếu quý vị yêu cầu. Xin đừng gửi thẻ EBT của quý vị hoặc thẻ của bất cứ chương trình trợ cấp nào khác mà quý vị sẽ cần sử dụng.
1. Nếu quý vị hưởng trợ cấp từ SNAP, FDPIR, SSI hay Medicaid vào hồi nộp đơn xin bữa ăn miễn phí hay giảm giá hoặc vào bất cứ lúc nào từ hồi đó tới nay, xin gửi cho chúng tôi bản sao của một trong các văn bản sau:

  • Thông Báo Chứng Nhận của SNAP, FDPIR, SSI hay Medicaid ghi rõ khoảng thời gian mà quý vị được chứng nhận hưởng trợ cấp.

  • Lá thư từ SNAP xác nhận rằng quý vị được chấp thuận hưởng trợ cấp từ SNAP.


2. Nếu quý vị không nhận trợ cấp từ SNAP, FDPIR, SSI hay Medicaid: Xin gửi trang này cùng với giấy tờ chứng minh cho số tiền gia hộ quý vị nhận được từ từng nguồn thu nhập. Các giấy tờ này phải ghi rõ tên của người nhận thu nhập, ngày nhận thu nhập, số thu nhập bao nhiêu , và được nhận bao lâu một lần. Xin gửi thông tin này đến: [address].
Các loại giấy tờ chấp thuận được bao gồm:
Công Việc Làm: Cuống séc hay bì thư đựng séc ghi rõ số lương và lịch nhận lương; lá thư của chủ nhân ghi rõ tổng số lương và lịch nhận lương; hoặc các hồ sơ từ doanh nghiệp hay trang trại, thí dụ như sổ cái hay giấy khai thuế.

Social Security, Lương Hưu, hay Quỹ Hưu Trí: Thư báo quyền lợi hưu trí của Social Security, báo cáo tổng kết quyền lợi đã nhận, hay thông báo cấp lương hưu.

Tiền Thất Nghiệp, Tàn Tật, hay Bồi Thường Tai Nạn Lao Động: Thông báo chấp nhận cho hưởng quyền lợi từ văn phòng thất nghiệp của Tiểu Bang, cuống séc, hay lá thư từ văn phòng Worker's Compensation.

Trợ Cấp Xã Hội: Thư báo chấp nhận cho hưởng quyền lợi từ phòng trợ cấp xã hội.

Tiền Cấp Dưỡng Con Cái/Vợ/Chồng: Án lệnh của tòa án, bản thỏa thuận, hay bản sao các chi phiếu đã nhận.

Các Nguồn Thu Nhập Khác (từ nhà cho thuê chẳng hạn): Thông tin chứng minh cho số tiền nhận được, thời biểu nhận tiền, và ngày nhận.

Không Có Thu Nhập: Viết thư ngắn giải thích làm thế nào quý vị lo liệu cho gia đình có cơm ăn, quần áo mặc, chỗ ở, và khi nào quý vị nghĩ mình sẽ có thu nhập.

Military Housing Privatization Initiative: Lá thư hay hợp đồng thuê nhà ghi rõ rằng nhà ở của quý vị thuộc chương trình Military Privatized Housing Initiative.

Giấy Tờ Chứng Minh Thu Nhập Phải Bao Gồm Khoảng Thời Gian Nào Mới Chấp Nhận Được: Xin nộp giấy tờ chứng minh cho thu nhập quý vị nhận được vào thời điểm nộp đơn xin quyền lợi. Nếu quý vị không có thông tin này, thì có thể nộp giấy tờ chứng minh cho thu nhập trong khoảng thời gian từ ngày nộp Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP cho đến ngày nhận thông báo kiểm tra thông tin.
Nếu quý vị có thắc mắc khác hoặc cần sự trợ giúp, xin gọi [name] tại số [phone number].
Kính thư,


[signature]

Điều luật Richard B. Russell National School Lunch Act quy định rằng chúng tôi phải có các thông tin được hỏi trong mẫu trợ cấp bữa ăn này. Quý vị không bắt buộc phải khai ra thông tin này, nhưng nếu không khai thì chúng tôi không thể chấp thuận cho người tham gia hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá. Quý vị phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của tất cả các thành viên gia hộ trưởng thành, kể cả người tham gia chương trình chăm sóc người lớn ban ngày. Không bắt buộc phải ghi Số An Sinh Xã Hội khi quý vị cung cấp số hồ sơ trợ cấp của Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), số hồ sơ hay số nhận diện khác của Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), số hồ sơ của SSI hay Medicaid của người tham gia chương trình trợ cấp bữa ăn, hoặc khi quý vị đánh dấu vào ô nói rằng thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin không có Số An Sinh Xã Hội. Chúng tôi sẽ sử dụng thông tin của quý vị để xác định xem người tham gia có đủ điều kiện hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá hay không, và để điều hành và tuân thủ quy định của CACFP.

Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng. "Chiếu theo Luật Liên Bang và chính sách của U.S. Department of Agriculture (USDA - Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ), tổ chức này không được phép phân biệt đối xử với bất cứ ai dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác hay khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại bị phân biệt đối xử, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 hay gọi miễn phí (866) 632-9992 (máy nói). Những người bị khiếm thính hay khiếm ngôn có thể liên lạc USDA qua Federal Relay Service (Dịch Vụ Chuyển Tiếp Cuộc Gọi Liên Bang) theo số (800) 877-8339; hay số (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha). USDA là tổ chức tạo cơ hội đồng đều và tuyển dụng nhân viên bình đẳng."
Trung Tâm Giữ Trẻ/Tổ Chức Bảo Trợ: [ Name ]
[ Date: ]
Kính gửi [ Name ]:

Chúng tôi đã xác minh các thông tin do quý vị gửi chúng tôi để chứng minh rằng [name(s) of participant] hội đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá tại trung tâm chúng tôi, và ra quyết định rằng:



  • Quyết định trước về việc người tham gia chương trình có hội đủ điều kiện hưởng quyền lợi hay không đã không thay đổi.

  • Bắt đầu từ [date], tình trạng của người tham gia chương trình được đổi từ hưởng bữa ăn giảm giá sang bữa ăn miễn phí vì thu nhập của quý vị nằm trong phạm vi quy định cho bữa ăn miễn phí. Người tham gia sẽ nhận được các bữa ăn miễn phí.

  • Bắt đầu từ [date], tình trạng của người tham gia chương trình được đổi từ hưởng bữa ăn miễn phí sang bữa ăn giảm giá vì thu nhập của quý vị được xác minh là vượt mức cho phép.

  • Bắt đầu từ [date], người tham gia chương trình không còn đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá vì (các) lý do sau:

___ Các hồ sơ cho thấy rằng quý vị không nhận trợ cấp từ SNAP, TANF hay FDPIR.

___ Thu nhập của quý vị vượt mức cho phép để hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá.

___ Quý vị đã không cung cấp:

___ Quý vị đã không trả lời yêu cầu của chúng tôi.

Nếu sau này thu nhập gia hộ giảm xuống hay số người trong gia hộ tăng lên, quý vị có thể nộp lại Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP. Nếu quý vị chưa cung cấp bằng chứng chứng minh rằng hiện tại quý vị hội đủ điều kiện, thì chúng tôi sẽ yêu cầu quý vị cung cấp bằng chứng đó khi quý vị nộp đơn lại.

Nếu không đồng ý với quyết định này, quý vị có thể nói chuyện với [name] tại số [phone]. Quý vị cũng có thể yêu cầu một phiên điều trần công bằng. Nếu yêu cầu phiên điều trần vào hay trước ngày [date], người tham gia sẽ tiếp tục nhận bữa ăn miễn phí hay giảm giá cho đến khi viên chức điều trần ra quyết định. Quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần bằng cách gọi hay viết thư cho: [name], [address], [phone number].

Kính thư,
[signature]
Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng. "Chiếu theo Luật Liên Bang và chính sách của U.S. Department of Agriculture (USDA - Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ), tổ chức này không được phép phân biệt đối xử với bất cứ ai dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác hay khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại bị phân biệt đối xử, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 hay gọi miễn phí (866) 632-9992 (máy nói). Những người bị khiếm thính hay khiếm ngôn có thể liên lạc USDA qua Federal Relay Service (Dịch Vụ Chuyển Tiếp Cuộc Gọi Liên Bang) theo số (800) 877-8339; hay số (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha). USDA là tổ chức tạo cơ hội đồng đều và tuyển dụng nhân viên bình đẳng.
Trung Tâm Chăm Sóc Người Lớn/Tổ Chức Bảo Trợ: [ Name ]
[ Date: ]
Kính gửi [ Name ]:

Chúng tôi đã xác minh các thông tin do quý vị gửi chúng tôi để chứng minh rằng [name(s) of participant] hội đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá tại trung tâm chúng tôi, và ra quyết định rằng:



  • Quyết định trước về việc người tham gia chương trình có hội đủ điều kiện hưởng quyền lợi hay không đã không thay đổi.

  • Bắt đầu từ [date], tình trạng của người tham gia chương trình được đổi từ hưởng bữa ăn giảm giá sang bữa ăn miễn phí vì thu nhập của quý vị nằm trong phạm vi quy định cho bữa ăn miễn phí. Người tham gia sẽ nhận được các bữa ăn miễn phí.

  • Bắt đầu từ [date], tình trạng của người tham gia chương trình được đổi từ hưởng bữa ăn miễn phí sang bữa ăn giảm giá vì thu nhập của quý vị được xác minh là vượt mức cho phép.

  • Bắt đầu từ [date], người tham gia chương trình không còn đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá vì (các) lý do sau:

___ Các hồ sơ cho thấy rằng quý vị không nhận trợ cấp từ SNAP, FDPIR, SSI, hay Medicaid.

___ Thu nhập của quý vị vượt mức cho phép để hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá.

___ Quý vị đã không cung cấp:

___ Quý vị đã không trả lời yêu cầu của chúng tôi.

Nếu sau này thu nhập gia hộ giảm xuống hay số người trong gia hộ tăng lên, quý vị có thể nộp lại Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP. Nếu quý vị chưa cung cấp bằng chứng chứng minh rằng hiện tại quý vị hội đủ điều kiện, thì chúng tôi sẽ yêu cầu quý vị cung cấp bằng chứng đó khi quý vị nộp đơn lại.

Nếu không đồng ý với quyết định này, quý vị có thể nói chuyện với [name] tại số [phone]. Quý vị cũng có thể yêu cầu một phiên điều trần công bằng. Nếu yêu cầu phiên điều trần vào hay trước ngày [date], người tham gia sẽ tiếp tục nhận bữa ăn miễn phí hay giảm giá cho đến khi viên chức điều trần ra quyết định. Quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần bằng cách gọi hay viết thư cho: [name], [address], [phone number].

Kính thư,
[signature]
Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng. "Chiếu theo Luật Liên Bang và chính sách của U.S. Department of Agriculture (USDA - Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ), tổ chức này không được phép phân biệt đối xử với bất cứ ai dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác hay khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại bị phân biệt đối xử, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 hay gọi miễn phí (866) 632-9992 (máy nói). Những người bị khiếm thính hay khiếm ngôn có thể liên lạc USDA qua Federal Relay Service (Dịch Vụ Chuyển Tiếp Cuộc Gọi Liên Bang) theo số (800) 877-8339; hay số (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha). USDA là tổ chức tạo cơ hội đồng đều và tuyển dụng nhân viên bình đẳng."

Kính gửi Phụ Huynh/Người Giám Hộ:

Nếu con của quý vị hội đủ điều kiện hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá, có thể cháu cũng đủ điều kiện hưởng bảo hiểm miễn phí hay giảm giá thông qua Medicaid hay State Children's Health Insurance Program (SCHIP - Bảo Hiểm Sức Khỏe Trẻ Em của Tiểu Bang). Các trẻ em có bảo hiểm sức khỏe có cơ hội đi khám sức khỏe đều đặn hơn, nhờ đó có thể bị bệnh ít hơn.

Vì bảo hiểm sức khỏe hết sức quan trọng đối với phúc lợi trẻ em, nên luật pháp cho phép chúng tôi báo cho Medicaid và SCHIP biết rằng con quý vị đã hội đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá, trừ phi quý vị không cho phép. Medicaid và SCHIP chỉ sử dụng thông tin này để nhận diện các trẻ em có thể đủ điều kiện tham gia các chương trình này. Các nhân viên của chương trình có thể liên lạc với quý vị để yêu cầu ghi danh con quý vị vào chương trình bảo hiểm này. Việc điền Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP không có nghĩa là con quý vị được tự động ghi danh bảo hiểm sức khỏe.

Nếu quý vị không muốn chúng tôi chia sẻ thông tin của quý vị với Medicaid hay SCHIP, xin điền phần dưới đây và gửi cùng với Mẫu Xác Nhận Thu Nhập Hợp Lệ của quý vị đến địa chỉ [address] vào hay trước [date]. (Việc gửi mẫu này sẽ không ảnh hưởng đến việc con quý vị được hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá hay không.)


  • Không! Tôi KHÔNG muốn thông tin của tôi trong Mẫu Xác Nhận Mức Thu Nhập Hợp Lệ Để Hưởng Trợ Cấp Bữa Ăn của CACFP được chia sẻ với Medicaid hay State Children's Health Insurance Program.


Nếu quý vị đánh dấu vào ô "không", xin điền phần dưới đây.
Tên Trẻ:

Tên Trẻ:

Tên Trẻ:

Tên Trẻ:

Chữ Ký của Phụ Huynh/Người Giám Hộ:

Ngày Hôm Nay:

Viết Tên Quý Vị Bằng Chữ In Hoa:

Địa chỉ:

________________________________________________________

Để biết thêm thông tin, quý vị có thể gọi [name] tại số [phone]




May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form

Instructions for Centers and Sponsors



Page of 1 - Vietnamese



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương