ĐIỀu trị BỆnh nhâN ĐÁi tháO ĐƯỜng nội trú ths. Bs phan văn thàNH



tải về 1.13 Mb.
Chuyển đổi dữ liệu19.11.2017
Kích1.13 Mb.
#2243

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NỘI TRÚ

THS.BS PHAN VĂN THÀNH



  1. Tất cả bn ĐTĐ nhập viện nên tìm hiểu thông tin về bệnh và quá trình điều trị của họ ở nhà.

    1. Thời gian mắc bệnh, đã nhập viện vì bệnh gì trước đây?

    2. Bn có biết có biến chứng gì? Có bệnh đi kèm?

    3. Thuốc bn đang dùng? Bn có kiểm soát đường huyết tốt không? Chế độ ăn thế nào?

    4. Nếu bn đang dùng insulin, thì cần biết bn dùng bao lâu, cách dùng thế nào? Có hay bị hạ đường huyết không?

  2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong bệnh viện:

    1. Bệnh nhân nặng:

      1. Nằm ICU, thở máy, hôn mê, hậu phẫu nặng. 140-180 mg% (7,8-10 mmol/l)(A).

      2. Một số trường hợp bn trẻ, thể trạng tốt, mức độ bệnh có thể đáp ứng điều trị tốt có thể đặt mục tiêu đường huyết thấp hơn 110-140 mg% (6,1-7,8 mmol/l) nếu như không bị cơn hạ đườnghuyết.(C) .

      3. Dùng insulin truyền TM là phương pháp kiểm soát đường huyết tốt nhât với bn nặng. (E)

    2. Bệnh nhân không bệnh nặng:

      1. Không có chứng cứ rõ rang về mức đường huyết mục tiêu.

      2. Nếu dùng insulin: nên duy trì đường huyết trước bữa ăn < 140 mg% (7,8 mmol/l) với đường huyết bất kỳ < 180 mg% (19mmol/l).

      3. Nếu bn đã được kiểm soát đường huey61t tốt trước đó và tình trạng ổn định có thể hạ mức đường huyết thấp hơn.

      4. Trong trường hợp mức độ bệnh nặng hơn nhưng không nguy kịch có thể đặt mục tiêu đường huyết ở mức cao hơn như với bệnh nhân nặng. (E)

      5. Nên dùng phác đồ insulin nền, insulin trước các bữa ăn và insulin điều chỉnh để kểm soát đường huyết.

    3. Theo dõi đường huyết cho mọi bệnh nhân không biết bị tiểu đường nhưng phải điều trị bằng những thuốc có nguy cơ tăng đường huyết: corticoide liều cao, nuôi đưỡng qua ruột hay tĩnh mạch, dùng octreotide, thuốc ức chế miễn dịch (B).

    4. Nếu đường huyết tăng, tiến hành điều trị bằng như một bệnh nhân đái tháo đường. (E)

    5. Cần làm HbA1c cho mọi bn đái tháo đường nằm viện nếu bn chưa làm 2-3 tháng trước. (E).

    6. Bệnh nhân có tình trang tăng đường huyết mà không biết bị tiểu đường trước đó, cần hướng dẫn tái khám để xác định có bị ĐTĐ hay không khi ra viện. (E)

  3. NHỮNG TÌNH TRẠNG GÂY MẤT ỔN ĐỊNH ĐƯỜNG HUYẾT

  1. Nhiễm trùng, suy thận, suy dinh dưỡng, tuổi già, corticoides.

  2. Nuôi ăn tĩnh mạch, nuôi ăn qua sonde, dùng dung dịch glucose TTM

  1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT UỐNG

  1. Các chống chỉ định này có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong quá trình điều trị bệnh nhân. Nên tốt hơn hết là nên ngưng thuốc hạ đường huyết uống khi có bệnh cấp tính

  2. Metformin: (1) creatinine > 115mcmol/l nam, 107 mcmol/l nữ; (2) suy tim; (3) toan chuyển hóa; (4) tụt HA; (5) dùng thuốc cản quang (ngưng trước khi chụp trong vòng 24 giờ và 48 giờ sau khi chụp).

  3. SUs: nhiễm ceton, nhịn ăn đường miệng. Chú ý: nguy c7 hạ đường huyết dễ xảy ra khi suy thận, suy gan và người già.

  4. TZDs: suy tim, tăng men gan ( nếu ngay từ đầu mà men gan .2,5 giới hạn trên trị số bình thường thì không nên dùng)

  5. CHỈ ĐỊNH TRUYỀN INSULIN TM

  1. Bn nặng, nhiễm ceton hay TALTT.

  2. Chu phẫu bn không kiểm soát được đường huyết với insulin TDD.



  1. CÁCH DÙNG INSULIN TDD

  1. Tổng liều insulin mỗi ngày (TDD):

Bn đã dùng I ở nhà

Bn dùng I TDD/BV

Bn đang truyền I

ĐTĐ 1 chưa dùng I

NPH + regular

Tổng mixtard

Tổng I nền + I nhanh


Tình từ phiếu thực chi thuốc của ngày trước

Tính từ giai đoạn ổn định/ 6 giờ

0,3-0,5 ui /kg CN

CÁC THÀNH PHẦN INSULIN SINH LÝ




I nền

I nuôi dưỡng ( bữa ăn)

I điều chỉnh (bổ sung)

Tác dụng

Cung cấp I cơ bản và ức chế tân tạo G gan

Kiểm soát G ăn vào

Khi ĐH bất kỳ > 150 mg%

Loại I

Dài

Trung bình



Nhanh

Ngắn


Nhanh.

Ngắn


Tính toán

40-50% tổng liều

Tổng liều –liều I nền

Trước ăn 30 ph: I regular, actrapid

Ngay lúc ăn: I aspart


Thêm vào nếu bn ăn nhiều

Nếu thêm vào nhiều lần thì nên tính luôn vào tổng liều và chia lại liều I nền và I nuôi dưỡng




BẢNG ĐIỀU CHỈNH LIỀU INSULIN ĐIỀU CHỈNH




TDD 40 UI/ ngày

TDD 40-80 UI/NGÀY

TDD > 80 UI/NGÀY




ĐH

I điều chỉnh

ĐH

I điều chỉnh

ĐH

I điều chỉnh

TRƯỚC

Bữa ăn

0-60

61-120

121-170

171-220

221-270

271-320

>320

Đt hạ ĐH

0

1

2

3

4

5

0-60

61-120

121-150

151-180

181-210

211-240

241-270

271-300

301-330

>330

Đt hạ ĐH

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-60

61-120

121-160

161-200

201-240

241-280

281-320

>320

Đt hạ ĐH

0

2

4

6

8

12

Trước

đi ngủ

0-60

61-250

251-300

>350

Đt hạ ĐH

0

1

2

3

0-60

61-250

251-280

281-310

311-350

>350

Đt hạ ĐH

0

2

3

4

5

0-60

61-250

251-290

291-350

>350

Đt hạ ĐH

0

4

5

6

ĐIỀU CHỈNH INSULIN DINH DƯỠNG (TRƯỚC BỮA ĂN)

  1. Insulin trước bữa ăn nhằm mục đích ổn định đường huyết sau khi ăn. Nếu bn nhịn ăn, sẽ không dùng liều I trước bữa ăn, nhờ đó tránh nguy cơ hạ đường huyết.

  2. Bn ăn theo bữa hay ăn qua sonde theo cữ: nên dùng insulin analog tác dụng nhanh tốt hơn là insulin regular (đang dùng) vì tránh hiện tượng tăng insulin giữa 2 bữa ăn nên ít gây hạ đường huyết giữa 2 bữa ăn

  1. Nếu bn nhịn ăn để làm thủ thuật hay phẫu thuật, ngưng cữ insulin trước bữa ăn, giảm insulin nền ( 20-40%) nhưng vẫn duy trì insulin điều chỉnh.

  2. Nếu bn được ăn qua sonde liên tục: tình trạng tăng đường huyết khó kiểm soát hơn là ăn qua sonde theo cữ. Nên dùng insulin nhanh mỗi 4-6 giờ.

  1. Nuôi ăn TM liên tục: đây là tình huống dễ tăng ĐH không đoán trước được. Có thể cho insulin vào dd nuôi ăn. Như vậy khi ngưng nuôi ăn thì cũng ngưng luôn insulin.

ĐIỀU CHỈNH INSULIN CHO BN ĂN THEO BỮA /QUA SONDE DD

Bn

Loại bệnh

insulin

Insulin Nền

Isulin

Bữa ăn

Insulin

Điều chỉnh

Thiếu insulin

ĐTĐ 1

ĐTĐ 2 dùng I > 5 năm

Bn đang dùng ở nhà I 2 lần/ngày


Nền

Bữa ăn


Điều chỉnh

40% tổng liều

dùng cùng giờ /ngày (tối).

I td trung bình: 20% x 2 lần trước ăn sáng và khi ngủ


60% tổng liều

chia theo số bữa ăn.



Như bảng điều chỉnh theo đường huyết.

Không thiếu I

ĐTĐ 2 chưa dùng I

Tăng đường huyết/bn chưa biết tiểu đường



Chỉ dùng I điều chỉnh.

Sau đó thêm I nền tùy theo đường huyết hàng ngày



Xem biểu đồ đường huyết/ những ngày trước.Tính số I điều chỉnh đã dùng. Nếu > 20UI và vẫn còn tăng đường huyết, dùng 40% tổng I 24 giờ trước

NếuĐH tăng vẫn tăng sau dùng I nền, tính tới dùng I bữa ăn

Dùng liều thấp trước rồi tính trên kết quả ĐH trong ngày.

ĐIỀU TRỊ BN ĐTĐ CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Nguy cơ phẫu thuật do ĐTĐ:



  1. Tăng nguy cơ biến chứng và tử vong 50%.

  2. Nguy cơ nhiễm trùng cao sau mổ.

  3. Dễ xảy ra các biến chứng khác do biến chứng mãn tính cuả tiểu đường như THA, bệnh mạch vành, đột quỵ, NMCTC im lặng ngay trong lúc mổ và sau mổ.

  4. Chuẩn bị tiền phẫu:

    1. HbA1c, các biến chứng mãn tính, tình trạng dinh dưỡng, chức năng thận, ion đồ là những đánh gái bắt buộc .

    2. Nếu đường huyết cao, HbA1c cao chứng tỏ bn chưa được kiểm soát đường huyết. Nên dời cuộc mổ chương trình cho đến khi kiểm soát đường huyết được.

    3. Mục tiêu đường huyết : < 7,8 mmol/l (140 mg%) lúc đói và < 10mmol/l ( 180 mg%) bất kỳ.

    4. Ngưng aspirin 7 ngày trước mổ. Ngưng sintrom, warfarin 5 ngày trước mổ ở bn nguy cơ thuyên tắc do huyết khối thấp. Nếu ở bn nguy cơ thuyên tắc cao thì ngưng sintrom và chuyển sang dùng heparin TLPTT (lovenox) vài ngày trước mổ. Sau mổ 12-24 giờ có thể dùng lại sintrom, aspirin.

    5. Bn có THA: ngưng tất cả các thuốc THA vào buổi sáng trước mổ trừ ức chế beta.

  1. Phẫu thuật chương trình:

Buổi tối trước mổ và sang ngày mổ:

    1. Không dùng insulin: vẫn uống thuốc hạ ĐH như bình thường. Ngưng cữ thuốc sáng ngày mổ.

    2. Dùng insulin: giảm liều I nền buổi tối trước mổ và buổi sáng ngày mổ còn ½ liều. Ngưng liều insulin theo bữa ăn sáng. Không ngưng I nền ở bn ĐTĐ 1. Truyền G 5% trong lúc mổ để tránh dị hóa và hạ ĐH trong lúc mổ. Nếu ĐH tăng thì dùng I TM.

    3. Nên cho K 10-20 mmol/lít dịch truyền nếu không suy thận và K/máu bình thường trước mổ.

    4. Nếu cuộc mổ dài hơn 4-6 giờ nên dùng dung dịch GIK trong quá trình mổ

  1. Phẫu thuật cấp cứu: dùng ngay insulin TTM để kiểm soát đường huyết.

THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

  1. Theo nguyên tắc điều trị bn ĐTĐ nội trú.

  2. Ngay tức thì sau mổ phải theo dõi ĐH ít nhất 4 lần mổi 6 giờ/24 giờ đầu.

  3. Khi bn có thể ăn được thì có thể dùng lại thuốc uống hoặc Insulin như trước đó.

QUI TRÌNH CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN RA VIỆN

c:\users\bs thanh\pictures\picture1.png

tải về 1.13 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương