Include pi’s name, title of Study and page numbering format on each page I



tải về 30.04 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.01.2019
Kích30.04 Kb.
#64505

[PI Name] Page of

[Title of Study]



SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT
DIRECTIONS FOR USE OF THIS TEMPLATE:

  • Review the document, “Short Form - Instructions for Use” available on the IRB website under Forms.

  • Replace bracketed items in the header, such as “[Title of Study]” with the requested information.

  • Fill in the contact information as indicated in red text below.

  • Delete template instructions.

  • This document MUST be written in a language understandable to the subject. If applicable, translate the text below into the appropriate language for the participant. Delete this template instruction text before translating.

  • Please note: This Short Form does not include HIPAA Authorization language.


Chấp thuận Tham gia vào Nghiên cứu
Bạn đang được yêu cầu tham gia vào một nghiên cứu thử nghiệm.
Trước khi bạn đồng ý, nhân viên nghiên cứu bắt buộc phải cho bạn biết về:

(i) mục đích, thủ thuật, và thời gian của nghiên cứu;

(ii) bất cứ thủ thuật sẽ được thử nghiệm;

(iii) bất cứ rủi ro, sự khó chịu, và lợi ích của nghiên cứu có thể lượng trước và chấp nhận được;

(iv) bất cứ thủ thuật hay trị liệu thay thế có thể có lợi nào; và

(v) việc bảo mật sẽ được duy trì ở mức độ nào.


Nếu có thể, nhân viên nghiên cứu cũng bắt buộc phải cho bạn biết về:

(i) bất cứ trợ cấp hoặc điều trị về y khoa được cung cấp nếu xảy ra tổn thương;

(ii) khả năng xảy ra những nguy cơ không lượng trước được;

(iii) những trường hợp mà nhân viên nghiên cứu có thể tạm dừng việc tham gia nghiên cứu của bạn;

(iv) bất cứ chi phí phát sinh nào bạn phải chịu;

(v) chuyện gì sẽ xảy ra nếu bạn quyết định ngừng tham gia nghiên cứu;

(vi) khi nào bạn sẽ được báo cho biết về những phát hiện mới mà có thể ảnh hưởng đến sự tự nguyện tham gia vào nghiên cứu của bạn;

(vii) số lượng người tham gia vào nghiên cứu;

Và

(viii) cách bạn cần để cho phép sử dụng các thông tin bệnh án của bạn cho việc nghiên cứu.


Nếu bạn đồng ý tham gia vào nghiên cứu, bạn phải được cung cấp một bản sao của tài liệu này và một bản tổng hợp bằng văn bản nghiên cứu này.
Nếu bạn có thắc mắc, khiếu nại hoặc lo lắng nào về nghiên cứu này, bạn có thể liên hệ <> ở số điện thoại <>. Nếu bạn cần liên hệ với người phụ trách khi xảy ra tổn thương do tham gia vào nghiên cứu này, vui lòng gọi cho <> ở số điện thoại <>. <> có thể liên lạc được qua số điện thoại này trong khoảng thời gian <>.
Nếu bạn có thắc mắc về quyền của bạn khi tham gia vào nghiên cứu, hoặc nếu bạn có thắc mắc, khiếu nại hoặc lo lắng mà bạn cảm thấy không thể trao đổi được với Nhân viên nghiên cứu, xin liên hệ Văn phòng Ủy ban Xem xét thuộc Học viện của Đại học Utah (University of Utah Institutional Review Board Office) qua số điện thoại (801) 581-3655 hoặc qua email ở địa chỉ irb@hsc.utah.edu.
Việc tham gia vào nghiên cứu này của bạn là tự nguyện, và bạn sẽ không bị phạt hoặc mất quyền lợi nếu bạn từ chối tham gia hoặc quyết định dừng việc tham gia vào nghiên cứu.
Việc ký vào văn bản này có nghĩa rằng nghiên cứu thử nghiệm này, bao gồm các thông tin phía trên, đã được miêu tả cho bạn bằng lời nói, và rằng bạn tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu.


________________________

Tên của Người Tham gia


________________________

Chữ ký của Người Tham gia


________________________

Ngày


________________________

Tên Người Làm chứng


________________________

Chữ ký của Người Làm chứng


________________________

Ngày





Footer for IRB Use Only

Version: 072012


«Image:Stamp»

«Institution»

«IRB»

«Approved» «ApprovedDate»



«Expiration» «ExpirationDate»

«Number»





tải về 30.04 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2023
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương