[Hospital/system name/logo] Hướng Dẫn Về Đơn Xin Trợ Giúp Tài Chánh/Điều Trị Nhân Đạo



tải về 30.53 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu27.11.2017
Kích30.53 Kb.
#3145

[Hospital/system name/logo]

Hướng Dẫn Về Đơn Xin Trợ Giúp Tài Chánh/Điều Trị Nhân Đạo

Đây là đơn xin trợ giúp tài chánh (còn gọi là điều trị nhân đạo) ở [hospital or system name].



Tiểu Bang Washington bắt buộc tất cả các bệnh viện đều phải trợ giúp tài chánh cho những người và gia đình đáp ứng các đòi hỏi về lợi tức. Quý vị có thể hợp lệ để được điều trị miễn phí hoặc giảm giá dựa vào số người trong gia đình và mức lợi tức của quý vị, ngay cả khi quý vị có bảo hiểm sức khỏe. [insert hospital policy regarding eligibility and sliding scale FPL%] [link to FPL guidelines on hospital website].

Trợ giúp tài chánh đài thọ cho những gì? Trợ giúp tài chánh của bệnh viện đài thọ những dịch vụ thích hợp ở bệnh viện được cung cấp bởi [hospital/health system, clinics, etc] tùy vào tình trạng hợp lệ của quý vị. Trợ giúp tài chánh có thể không đài thọ cho tất cả mọi chi phí chăm sóc sức khỏe, kể cả những dịch vụ được cung cấp bởi những nơi khác.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp điền đơn này: [Identify the location and phone number of the appropriate office or department to contact for more information.] Quý vị có thể xin giúp cho bất cứ lý do gì, bao gồm khuyết tật và trợ giúp về ngôn ngữ.

Để cho đơn của quý vị được tiến hành, quý vị phải:

Cho chúng tôi biết các chi tiết về gia đình của quý vị

Điền vào số người trong gia đình (gia đình bao gồm những người có mối quan hệ với nhau bởi huyết thống, hôn nhân, hoặc con nuôi ở chung với nhau)

Cho chúng tôi biết các chi tiết về lợi tức chưa khấu trừ hàng tháng của gia đình quý vị (lợi tức trước khi trừ thuế và các khoản khấu trừ)

Cung cấp giấy tờ chứng minh cho lợi tức của gia đình và những tài sản đã khai

Kèm thêm thông tin khác nếu cần

Ký tên và đề ngày vào đơn

Lưu Ý: Quý vị không cần phải cho biết số An Sinh Xã Hội khi xin trợ giúp tài chánh. Nếu quý vị cho chúng tôi biết số An Sinh Xã Hội thì điều đó sẽ giúp cho đơn của quý vị được giải quyết nhanh hơn. Số An Sinh Xã Hội dùng để kiểm chứng những chi tiết quý vị đã cung cấp cho chúng tôi. Nếu quý vị không có số An Sinh Xã Hội, xin đánh dấu vào câu “không áp dụng” hoặc “NA.”

Gởi bưu điện hoặc fax đơn đã điền đầy đủ cùng với tất cả mọi chứng từ đến: [Hospital name and address]. Nhớ giữ lại cho quý vị một bản.

Muốn đích thân đến nộp đơn đã điền đầy đủ: [Department/office, address, hours, phone]

Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết quyết định cuối cùng về tình trạng hợp lệ và quyền kháng cáo của quý vị, nếu thích hợp, trong vòng 14 ngày kể từ lúc nhận được đơn xin trợ giúp tài chánh đã điền đầy đủ, cùng với giấy tờ chứng minh về lợi tức.

Khi nộp đơn xin trợ giúp tài chánh, quý vị ưng thuận cho chúng tôi hỏi những điều cần thiết để xác nhận trách nhiệm và chi tiết về tài chánh.


Chúng tôi muốn giúp quý vị. Xin hãy nộp đơn của quý vị ngay!

Quý vị có thể sẽ nhận được các hóa đơn cho đến khi chúng tôi nhận được những giấy tờ của quý vị.



[Hospital/system name/logo]

Hướng Dẫn Về Đơn Xin Trợ Giúp Tài Chánh/Điều Trị Nhân Đạo – cần giữ kín

Xin điền đầy đủ tất cả mọi chi tiết. Nếu có phần nào không áp dụng cho trường hợp của quý vị, xin viết "NA." Kèm thêm giấy khác nếu cần.


CÁC CHI TIẾT CẦN THIẾT

Quý vị có cần thông dịch viên không? □ Có □ Không Nếu Có, xin cho biết ngôn ngữ gì:

Bệnh nhân đã xin Medicaid chưa? □ Có □ Không Có thể cần phải xin, trước khi được cứu xét cho hưởng trợ giúp tài chánh

Bệnh nhân có nhận trợ cấp xã hội của tiểu bang thí dụ như TANF, Thực Phẩm Căn Bản, hoặc WIC không? □ Có □ Không

Hiện thời bệnh nhân có phải là người vô gia cư không? □ Có □ Không

Sự điều trị mà bệnh nhân cần có liên quan đến tai nạn xe hay bị thương trong lúc làm việc không? □ Có □ Không

XIN LƯU Ý

  • Chúng tôi không chắc chắn là quý vị sẽ hợp lệ để được hưởng trợ giúp tài chánh, cho dù quý vị làm đơn xin.

  • Sau khi quý vị nộp đơn, chúng tôi sẽ kiểm chứng tất cả các chi tiết và có thể yêu cầu bổ túc thêm giấy tờ hoặc chứng từ về lợi tức.

  • Trong vòng 14 ngày sau khi chúng tôi đã nhận được đơn điền đầy đủ của quý vị và mọi chứng từ, chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết nếu quý vị hợp lệ hưởng trợ giúp.



CHI TIẾT VỀ BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI ĐỨNG ĐƠN

Tên gọi của bệnh nhân

Tên lót của bệnh nhân

Họ của bệnh nhân

□ Nam □ Nữ

□ Phái khác (cho biết rõ _____________)



Ngày Sinh

Số An Sinh Xã Hội của Bệnh Nhân (không bắt buộc*)

*không bắt buộc, nhưng cần thiết để được trợ giúp thêm ngoài những đòi hỏi theo luật tiểu bang quy định

Người Chịu Trách Nhiệm Trả Tiền cho Hóa Đơn

Mối Quan Hệ với Bệnh Nhân


Ngày Sinh

Số An Sinh Xã Hội (không bắt buộc*)

*không bắt buộc, nhưng cần thiết để được trợ giúp thêm ngoài những đòi hỏi theo luật tiểu bang quy định

Địa Chỉ Gửi Thư

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Thành Phố Tiểu Bang Số Bưu Chính



(Những) số điện thoại chính để liên lạc

( ) __________________

( ) __________________

Địa Chỉ Email:

____________________________


Tình trạng việc làm của người chịu trách nhiệm trả tiền hóa đơn

Đi Làm (ngày được nhận làm việc: _________________) □ Thất Nghiệp (đã thất nghiệp bao lâu):____________________)

Tự Làm Chủ Đi Học Khuyết Tật Về Hưu Tình Trạng Khác (______________________)




CHI TIẾT VỀ GIA ĐÌNH

Liệt kê tất cả những người trong gia đình, kể cả quý vị. “Gia đình” bao gồm những người có mối quan hệ với nhau bởi huyết thống, hôn nhân, hoặc con nuôi ở chung với nhau.

SỐ NGƯỜI TRONG GIA ĐÌNH ___________ Kèm thêm giấy khác nếu cần

Tên

Ngày Sinh

Mối Quan Hệ với Bệnh Nhân

Nếu trên 18 tuổi: Tên các sở làm hoặc nguồn lợi tức

Nếu trên 18 tuổi: Tổng số lợi tức chưa khấu trừ hàng tháng (trước khi trừ thuế):

Có đang xin trợ giúp tài chánh không?
















Có / Không
















Có / Không
















Có / Không
















Có / Không

Tất cả lợi tức của những người lớn trong gia đình đều phải cho biết. Những nguồn lợi tức bao gồm, thí dụ như:

- Tiền Lương - Tiền Thất Nghiệp - Tự Làm Chủ - Bồi thường tai nạn lao động - Khuyết Tật - SSI

- Cấp dưỡng con/cấp dưỡng vợ chồng - Chương trình vừa học vừa làm (đi học) - Hưu Bổng - Tiền lấy trong trương mục hưu trí - Nguồn khác (xin giải thích)_____________)


[Hospital/system name/logo]

Hướng Dẫn Về Đơn Xin Trợ Giúp Tài Chánh/Điều Trị Nhân Đạo – cần giữ kín

CHI TIẾT VỀ LỢI TỨC

NÊN NHỚ: Quý vị phải kèm theo chứng từ về lợi tức với đơn xin của quý vị.

Quý vị phải cho biết những chi tiết về lợi tức của gia đình quý vị. Lợi tức phải được kiểm chứng để xác định cho việc trợ giúp tài chánh.

Tất cả những người trong gia đình trên 18 tuổi đều phải cho biết về lợi tức. Nếu quý vị không có chứng từ, quý vị có thể nộp giấy có chữ ký để giải thích về lợi tức của quý vị. Cung cấp chứng từ của mỗi nguồn lợi tức đã khai.

Những thí dụ về chứng từ lợi tức bao gồm:

  • Giấy "W-2" có giữ lại tiền thuế; hoặc

  • Cuống chi phiếu hiện thời (mức tối thiểu cần thiết, không quá 3 tháng); hoặc

  • Hồ sơ khai thuế lợi tức năm ngoái, kèm theo các bản liệt kê (schedules) nếu có; hoặc

  • Giấy xác nhận, có chữ ký của sở làm hoặc người khác; hoặc

  • Giấy chấp thuận/từ khước tình trạng hợp lệ hưởng Medicaid và/hoặc trợ cấp y tế do tiểu bang tài trợ; hoặc

  • Giấy chấp thuận/từ khước tình trạng hợp lệ hưởng tiền thất nghiệp.

Nếu quý vị không có chứng từ về lợi tức hoặc không có lợi tức, xin kèm theo giấy giải thích.





CHI TIẾT VỀ CHI TIÊU

Chúng tôi dùng những chi tiết này để hiểu rõ hơn về tình trạng tài chánh của quý vị.

Chi Tiêu Hàng Tháng Của Gia Đình:

Tiền mướn nhà/nợ trả góp mua nhà $_______________________ Chi tiêu về y tế $_______________________

Tiền Đóng Bảo Hiểm $_______________________ Tiện Ích $_______________________

Những Khoản Nợ/Chi Tiêu Khác $_______________________ (cấp dưỡng con, tiền vay mượn, thuốc men, khoản khác)






CHI TIẾT VỀ TÀI SẢN

Những chi tiết này có thể sử dụng nếu lợi tức của quý vị trên 101% trong Mức Ấn Ðịnh Nghèo Khó của Liên Bang.

Số tiền đang có trong trương mục chi phiếu

$_____________________________

Số tiền đang có trong trương mục tiết kiệm

$_____________________________




Gia đình quý vị có thêm tài sản nào khác hay không?

Xin đánh dấu tất cả những câu thích hợp

□ Cổ Phần □ Công Khố Phiếu □ 401K □ Trương Mục Tiết Kiệm Dành Cho Bảo Hiểm Sức Khỏe □ Tín Quỹ

□ Nhà đất (không tính căn nhà chính đang ở) □ Làm chủ cơ sở kinh doanh




CÁC CHI TIẾT KHÁC

Xin kèm thêm giấy nếu còn các chi tiết khác về tình trạng tài chánh hiện thời mà quý vị muốn cho chúng tôi biết, thí dụ như sự khó khăn về tài chánh, chi phí quá nhiều về y khoa, lợi tức làm việc theo mùa hoặc tạm thời, hay sự mất mát của cá nhân.




SỰ ĐỒNG Ý CỦA BỆNH NHÂN

Tôi hiểu rằng [Hospital/system Name] có thể kiểm chứng các chi tiết bằng cách xem xét những thông tin về tín dụng và thu thập chi tiết từ những nguồn khác để giúp trong việc xác định tình trạng hợp lệ được hưởng trợ giúp tài chánh hoặc các chương trình trả góp.

Tôi xác nhận rằng những điều khai ở trên là đúng sự thật và chính xác theo sự hiểu biết của tôi. Tôi hiểu rằng nếu các chi tiết tài chánh tôi cung cấp được xác định là không đúng sự thật, tôi có thể bị từ khước trợ giúp tài chánh, và tôi có thể phải chịu trách nhiệm và phải trả tiền cho những dịch vụ đã cung cấp.

_______________________________________________ ___________________________

Chữ Ký của Người Nộp Đơn Ngày




tải về 30.53 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương