Hiệu quả CỦA ĐẶt máy tạo nhịp tạm thời qua đƯỜng tĩnh mạch trong cấp cứu loạn nhịp chậm tại bệnh viện tim mạch an giang



tải về 67.37 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu17.09.2018
Kích67.37 Kb.

H
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
IỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT THEO MỤC TIÊU


VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA LIỆU PHÁP TRUYỀN INSULIN

TẠI KHOA HSCC BVTM AG THÁNG 6 – 9 NĂM 2009

BS.Mai Phạm Trung Hiếu, BS.Bùi Hữu Minh Trí, BS.Võ Minh Chánh, BS Nguyễn Tấn Cường, BS Trần Trinh Thám, BS Đỗ Châu Lan Hương, BS Đàm Thị Mai, và Tập thể Điều Dưỡng Khoa HSCC

TÓM TẮT

Mục tiêu : Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết theo mục tiêu và tính an toàn bằng liệu pháp truyền Insulin ở những bệnh nhân nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

Phương pháp : Mô tả, cắt ngang.

Tất cả những bệnh nhân nặng được nhập khoa Hồi sức cấp cứu từ tháng 06 – 09 năm 2009 có mức đường huyết > 127 mg%, riêng bệnh nhân đột quỵ mức đường huyết > 180 mg% và có truyền Insulin tĩnh mạch, với đường huyết mục tiêu là 80 – 126 mg%, riêng đối với bệnh nhân đột quỵ đường huyết mục tiêu là 80 – 180 mg%



Kết quả : Có 24 bệnh nhân nặng được truyền Insulin bằng đường tĩnh mạch, tuổi trung bình 69 ± 10. Có 6 (25%) ca hội chứng mạch vành cấp, 8 ca (33%) đột quỵ, suy hô hấp 5 ca (21%), các trường hợp nặng khác 5 ca (21%). Tiền sử không đái tháo đường 5 ca (21%), có đái tháo đường 19 ca (79%). Đường huyết ban đầu trung bình 269 ± 79 mg%. Số giờ truyền đạt được mục tiêu trung bình là 12 ± 11 giờ. Tỷ lệ đạt đường huyết mục tiêu 21 ca (87.5%), tỷ lệ đường huyết không đạt (glycemie < 70 mg%) 3ca (12,5%). Tất cả các nhóm bệnh và tiền sử có hay không có đái tháo đường đều không liên quan kết quả điều trị truyền insulin ( p = 0.44, p = 0.3)

Kết luận : Phác đồ truyền Insulin tại khoa HSCC bệnh viện Tim Mạch An Giang hiệu quả và an toàn. Kiểm soát đường huyết theo mục tiêu và biến chứng hạ đường huyết trong giới hạn cho phép.

ĐẶT VẤN ĐỀ :

Tăng đường huyết và đề kháng Insulin là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân (Bn) nặng, ngay cả Bn có hay không có tiền sử đái tháo đường. Những Bn nặng trãi qua thay đổi chuyển hoá để đáp ứng với stress(1, 17), và hậu quả làm tăng đường huyết. Tăng đường huyết quá mức góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong, và tăng tỷ lệ biến chứng nội viện. Việc hạ đường huyết ở những Bn nặng là cần thiết, tuy nhiên mục tiêu đường huyết theo từng nhóm bệnh còn đang bàn cãi. Mức đường huyết mục tiêu theo Hội Nội Tiết Mỹ (5) là < 110 mg%, hội Tim mạch Mỹ (17) là 90 – 140 mg%, và hội Đột quỵ Mỹ (9) có đề nghị kiểm soát đường huyết trong khoảng 140 – 180 mg%.

Để đảm bảo đường huyết trong mục tiêu Van den Berghe (1) và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên trên 1548 BN với mục đích kiểm tra xem việc điều chỉnh đường huyết trong giới hạn bình thường ở BN nặng . Kết quả đã giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ biến chứng nội viện, tuy nhiên tỷ lệ hạ đường huyết đều tăng hơn so với nhóm chứng ( 5.2% so với 0.7% Bn hậu phẫu, 18.7% so với 3.1% Bn ICU). Philip A (3), Đánh giá hiệu quả và an toàn tại ICU , một tổng hợp nghiên cứu từ 52 khoa ICU được truyền Insulin do ĐD thực hiện, mục tiêu ĐH 100-139 mg/dl . 0,2% đường huyết < 60 mg% và tất cả ĐD đã được huấn luyện truyền Insulin theo phác đồ đều hiệu quả và an toàn trong việc kiểm soát đường huyết . Trong nghiên cứu của Dilkhush D (11) tổng hợp 30 Bn truyền Insulin khi đường huyết > 300 mg%, mục tiêu đạt 80 – 130 mg%, trong 2845 lần đo đường huyết bằng đường mao mạch có 15 ca hạ đường huyết cần phải truyền glucose 50%.

Hạ đường huyết cũng góp phần tăng tỷ lệ tử vong, vì thế một phác đồ truyền insulin bằng đường tĩnh mạch chuẩn phải có tỷ lệ hạ đường huyết thấp nhất. Tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang chưa có phác đồ chuẩn để điều chỉnh mức đường huyết theo mục tiêu. Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau:

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết theo mục tiêu và tính an toàn của liệu pháp truyền Insulin theo phác đồ chuẩn ở những bệnh nhân nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

Đối tượng bệnh nhân :

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những bệnh nhân nặng được nhập khoa Hồi sức cấp cứu có mức đường huyết > 127 mg%, riêng BN đột quỵ mức đường huyết > 180 mg% và có truyền Insulin theo phác đồ thì được đưa và ngiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: BN có mức đường huyết trong giới hạn bình thường : 80 – 126 mg%

BN hôn mê có tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm ceton



Phương pháp :

Thiết kế : Mô tả, Cắt ngang

Thu thập dữ liệu :

- Đặc điểm Bn : tuổi, giới

- Tiền sử có hay không có đái tháo đường

- Đặc điểm lâm sàng : Hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ, suy hô hấp, khác.



  • Đường huyết tại giường bằng máy Acu-check active hoặc máy sinh hóa Auto metter 5010 của Bayer

  • Phác đồ truyền Insulin: Liều truyền Insulin và các chỉnh liều: ( xem phần phụ lục)

  • Đường huyết mỗi giờ cho tới khi ổn định ( 3 lần liên tiếp trong giới hạn bình thường)

  • Thời gian truyền insulin đến khi đạt mục tiêu.

  • Kết quả liệu pháp truyền insulin đạt khi đường huyết mục tiêu : 80 – 126 mg%, riêng đối với Bn đột quỵ đường huyết mục tiêu : 80 – 180 mg%

  • Kết quả liệu pháp truyền insulin không đạt: khi đường huyết < 70 mg%

Xử lý số liệu : Các giá trị định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± Độ lệch chuẩn, kết quả định tính bằng %. Kiểm định thống kê giữa các nhóm bệnh, tiền sử có hay không có đái tháo đường và kết quả điều trị truyền insulin. Phân tích thống kê bằng chương trình SPSS 11.5, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU :

Đặc điểm bệnh nhân :

Tuổi : trung bình : 69 ± 10

Giới : nữ 16 ca (66,7%), nam 8 ca (33,3%)

Đặc điểm tiền sử, lâm sàng :


Đặc điểm tiền sử

Số ca

Tỷ lệ %

- Tiền sử không có đái tháo đường

- Tiền sử có đái tháo đường



5

19


21

79


Đặc điểm lâm sàng

- Hội chứng mạch vành cấp

- Đột quỵ

- Suy hô hấp

- Khác

6

8



5

5

25

33

21



21

Mối liên hệ giữa chẩn đoán lâm sàng, tiền sử có hay không đái tháo đường và kết quả kiểm soát đường huyết, kiểm định bằng test Chi bình phương




Kết quả kiểm soát đường huyết

p

Đạt mục tiêu (%)

Không đạt mục tiêu (%)

Chẩn đoán lâm sàng

- Hội chứng mạch vành cấp

- Đột quỵ

- Suy hô hấp

- Khác

6 (100)


6 (75)

4 (100)


5 (83.3)

0 (0)


2 (25)

0 (0)


1 (16.7)

0.44

Tiền sử Đái tháo đường

- Có


- Không

17 (89.5)

4 (80)

2 (10.5)


1 (20)

0.3

Glycemie ban đầu: trung bình : 269 ± 79 mg%

Số giờ truyền : 12 ± 11 giờ

Tỷ lệ đường huyết đạt mục tiêu : 21 ca ( 87.5%)

Tỷ lệ đường huyết không đạt mục tiêu : 3 ca ( 12,5%)

Tỷ lệ tử vong chung : 5 ca (20,8%)

BÀN LUẬN

Kiểm soát đường huyết

Theo khuyến cáo của Hội đái tháo đường và Hội nội tiết Mỹ thì nên kiểm soát mức đường huyết ở những Bn nặng thông thường < 140 mg%. Trong khi chờ đợi nhiều nghiên cứu lớn hơn, hội đột quỵ Mỹ (9) có đề nghị những Bn đột quỵ cấp nên kiểm soát đường huyết trong khoảng 140 – 180 mg% và theo khuyến cáo của hội Tim Mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị Nhồi máu não cấp( 10) nên điều chỉnh đường huyết bằng insulin khi đường huyết > 180 mg%. Và chỉ định truyền Insulin (4)(15) trong những trường hợp nặng như sau : Bảng 1





1/ Đột quỵ

2/ Trước, trong và sau mổ

3/ Sau PT tim

4/ Tình trạng bệnh nặng

5/ Tăng ĐH không kiểm soát trong khi dùng liều cao corticosteroid

6/ Mang thai

7/ Nuôi an bằng đường TM ở những bn phụ thuộc Insulin

8/ NMCT hoặc Sốc tim

9/ Sau ghép tạng

10/ Chiến lược chuẩn bị chuyển Insulin sang TDD




Bảng 1 : Chỉ định truyền Insulin

Do đặc thù của Bệnh viện chúng tôi đa số các trường hợp nặng là : đột quỵ, hội chứng mạch vành cấp, sốc tim, phù phổi cấp, suy hô hấp.

Đường huyết nhập viện ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 269 mg%, số giờ truyền đạt mục tiêu trung bình là 12 giờ, đây là mức đường huyết cao cần phải kiểm soát phù hợp với nghiên cứu Goldberg (3) và cộng sự mức đường huyết ban đầu trung bình 272 mg% số giờ truyền trung bình là 9 giờ. Theo phác đồ truyền Insulin của Timothy J. Bedient (5), Mark Wilson (14) tổng kết 12 phác đồ truyền insulin, có liều truyền khởi đầu ( có hoặc không có tiêm tĩnh mạch) và sau 01 giờ chỉnh tốc độ truyền insulin theo từng mức : 90 -119 mg%, 120 – 179 mg% và > 180 mg% mà gia giảm tốc độ truyền, không có số cụ thể, nên áp dụng thực tế trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn. Vì thế chúng tôi chọn theo phác đồ của Longmore (6) chỉnh liều insulin theo mức đường huyết, mỗi giá trị đường huyết điều có tốc độ truyền insulin cụ thể, rất dễ áp dụng. Để thực hiện được phác đồ này, chúng tôi có lớp tập huấn cho tất cả các bác sĩ và điều dưỡng về cách áp dụng, theo dõi và chỉnh liều insulin. Tự điều dưỡng sẽ chỉnh tốc độ truyền insulin theo mức đường huyết, khi mức đường huyết trong giới mục tiêu 3 lần liên tiếp hoặc < 70 mg% thì báo bác sĩ để xử trí.

Do còn tranh cãi mức đường huyết cần đạt mục tiêu nhất là đối tượng đột quỵ, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi thêm các khuyến nghị của các hiệp hội trên thế giới về vấn đề này.



Tỷ lệ đường huyết đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu ( glycemie < 70 mg%)

Tỷ lệ mức đường huyết đạt mục tiêu của chúng tôi là 87.5%, tỷ lệ đường huyết không đạt mục tiêu 12.5%, một phác đồ truyền insulin chuẩn phải giảm thiểu tối đa tỷ lệ này. Trong 3 ca đường huyết không đạt mục tiêu ( chiếm 12,5%), chỉ có 1 ca cần truyền 100ml Glucose 30%, 1 ca chỉ ngưng truyền và đo đường huyết sau 01 giờ nằm trong mục tiêu, ca còn lại phài ngưng 02 giờ mới nằm trong mục tiêu. Tất cả 3 ca đều tỉnh, không có biến chứng nặng của hạ đường huyết. Trong nghiên cứu Goldberg (3) có 12 Bn đường huyết < 60 mg%, 3 Bn có mức đường huyết < 40 mg% ( chiếm tỷ lệ 0.3% ). Trong nghiên cứu của Dilkhush D (11) tổng hợp 30 Bn truyền Insulin khi đường huyết > 300 mg%, mục tiêu đạt 80 – 130 mg%, trong 2845 lần đo đường huyết bằng đường mao mạch có 15 ca hạ đường huyết cần phải truyền glucose 50%. Nghiên cứu của Van den Berghe thì tỷ lệ hạ đường huyết < 70 mg% chiếm 18.7%. Vì thế trong quá trình truyền Insulin, cần chú ý một số đối tượng nguy cơ hạ đường huyết ( bảng 2). Khi có biến chứng hạ đường huyết thì sẽ xử trí theo bảng 3




1/ Người già

2/ Thay đổi chế độ ăn

3/ Suy thận

4/ Suy gan

5/ Tình trạng nặng: TBMMN, Suy tim, Sốc, nhiễm trùng

6/ Thở máy

7/ Sử dụng thuốc: Ức chế β, quinolones, steroids, epinephrine

8/ Theo dõi không thường xuyên khi truyền Insulin

9/ Chăm sóc kém.



Bảng 2 : Đối tượng nguy cơ hạ đường huyết


Nếu ĐH < 50 mg%, NGƯNG TRUYỀN và cho 25g Glucose TTM ( 100ml G 30% có 30g đường) à Sau đó đánh giá lại sau truyền

@Khi ĐH > 90 mg%, đánh giá lại 1 giờ sau, nếu vẫn > 90 mg% à Truyền lại liều Insulin = 50% liều trước



Nếu ĐH : 50 - 59 mg%, NGƯNG TRUYỀN

* Nếu có triệu chứng : 25g Glucose TTM à Sau đó đánh giá lại sau truyền

* Nếu không có triệu chứng : 12.5g Glucose TTM à Sau đó đánh giá lại sau truyền

@Khi ĐH > 90 mg%, đánh giá lại 1 giờ sau, nếu vẫn > 90 mg/dl à Truyền lại liều Insulin = 75% liều trước





Bảng 3 : Xử trí hạ đường huyết

Năm 2004 Kanji (13) và cộng sự đánh giá truyền insulin 100 Bn nặng điều trị tại khoa hồi sức cho thấy hiệu quả và an toàn mức đường huyết 81 – 110 mg% . Chant C (16) đánh giá truyền Insulin theo phác đồ do điều dưỡng thực hiện hiệu quả và an toàn.

Theo Nancy (4) một phác đồ truyền insulin an toàn phải đảm bảo các yếu tố sau : bảng 4

Để đảm bảo an toàn, tránh nguy cơ hạ đường cần phải có một chế độ ăn đái tháo đường chuẩn, tuy nhiên trong nghiên cứu này chưa đảm bảo được, đó cũng là một trong những hạn chế của nghiên cứu.



Bảng 4: Những yếu tố đảm bảo một phác đồ tốt


Những yếu tố đảm bảo một phác đồ tốt

  • Bằng chứng lâm sàng

  • Rõ ràng và súc tích

  • Dễ áp dụng

  • Xác định mức đường huyết ban đầu để truyền Insulin

  • Tập huấn điều dưỡng

  • Mức đường huyết hiện tại và thay đổi tốc độ truyền

  • Bảng theo dõi

  • An toàn : nguy cơ hạ đường huyết thấp

  • Giảm tối thiểu việc tính toán

  • Cho phép áp dụng ở một số tình trạng đặc biệt

  • Kế hoạch dự định chuyển sang liệu pháp tiêm dưới da.


Đặc điểm tiền sử có hoặc không có đái tháo đường

Tăng đường huyết do stress góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt là những bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường. Capes (7) và cộng sự nghiên cứu 662 Bn có nhồi máu cơ tim, Bn không có tiền sử đái tháo đường tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện 70 % so với nhóm tiền sử có đái tháo đường. Ngiên cứu DIGAMI (8) 620 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có đái tháo đường hoặc đường huyết nhập viện > 200mg% được truyền Insulin, mục tiêu đường huyết 126 – 196 mg%, tỷ lệ tử vong sau 01 năm từ 26% xuống còn 19% ở nhóm được truyền insulin có ý nghĩa thống kê (p=0,011). Trong nghiên cứu của chúng tôi 5ca ( 21% ) bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường, trong đó có 1 ca tử vong. Khi áp dụng cả hai phác đồ của Timothly J và Longmore do có mức đường huyết và số đơn vị Insulin chỉnh liều rất cụ thể, nên dễ áp dụng. Ngoài ra khi kiểm định thống kê giữa các nhóm bệnh, và tiền sử có hay không có đái tháo đường đều không liên quan đến kết quả điều trị truyền insulin, p = 0.44 , và p = 0.3 .



Một số hạn chế của nghiên cứu :

Tuy kiểm soát mức đường huyết theo mục tiêu đạt tỷ lệ khá cao, song nghiên cứu này còn một số hạn chế như: số liệu của chúng tôi còn quá ít, chưa có đối chứng được việc giảm đường huyết có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hay không, tiền sử không đái tháo đường có liên quan đến kết cục tử vong hay không. Ngoài ra do nhóm bệnh của chúng tôi có thời gian lưu bệnh ngắn nên nghiên cứu này cũng chưa biết được có liên quan đến kết cục tử vong hay không.



KẾT LUẬN :

Phác đồ truyền Insulin tại khoa HSCC bệnh viện Tim Mạch An Giang kiểm soát đường huyết theo mục tiêu đạt tỷ lệ khá cao (87.5%) và tỷ lệ không đạt mục tiêu trong giới hạn cho phép (12.5%). Qua nghiên cứu này chúng tôi rút ra một số kết luận :



  • Hiệu quả của việc truyền insulin theo phác đồ kiểm soát được đường huyết mục tiêu, thời gian đạt được mục tiêu trung bình là 12 giờ

  • Tất cả các nhóm bệnh và tiền sử có hay không có đái tháo đường đều không liên quan kết quả điều trị truyền insulin

  • Để góp phần làm giảm tỷ lệ hạ đường huyết trong lúc truyền insulin, cần phải có một chế độ ăn đái tháo đường chuẩn.

Tài liệu tham khảo :

1. Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345: 1359–1367, 2001

2. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.2006 Dec;18(12):748-50

3. PHILIP A. GOLDBERG, MD: Implementation of a Safe and Effective Insulin Infusion Protocol in a Medical Intensive Care Unit. Diabetes Care 27:461–467, 2004

4. Nancy J. D’Hondt, Continuous Intravenous Insulin: Ready for Prime Time. Diabetes Spectrum Volume 21, Number 4, 255-261

5. Timothly J. Bedient, Glucose control in the ICU, The Washington manual of critical care 2008

6. Longmore, Murray, Wilkinson : oxford handbook of clinical medicine, 7th: 815-6

7. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000;355:773-778.

8. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P,WaldenstromA,Wedel H,Welin L: randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. JAm

Coll Cardiol 26:57–65, 1995

9. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: Stroke. 2007;38:1655-1711.

10. Khuyến cáo 2008 của hội TimMạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa: 40 – 51


11. Dilkhush D, Lannigan J, Pedroff T, Riddle A, Tittle M. Insulin infusion protocol for critical care units. Am J Health Syst Pharm. 2005 Nov 1;62(21):2260-4.


12. JAMES STEPHEN KRINSLEY. Effect of an Intensive Glucose Management Protocol on the Mortality of Critically Ill Adult Patients. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):992-1000

13. Knaji S, Sing A, Tierney M : Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critacally ill adults. Intens Care Med 30:804-810.

14. Mark Wilson. Intensive Insulin Therapy in Critical Care: A review of 12 protocols. Diabetes Care 30:1005–1011, 2007

15. Bruce W. Bode, intravenous insulin infusion therapy: indications, methods, and transition to subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract. 2004;10[Suppl 2]:71-80

16. Chant C ,Pharmacotherapy.2005 Mar;25(3):352-9

17. Hyperglycemia and acute coronary syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2008;117:1610-1619.


Phụ lục : Phác đồ truyền Insulin tại khoa HSCC, Bệnh Viện Tim Mạch An Giang

@ Liều truyền khởi đầu:

-Nếu ĐH > 150 mg/dl :

Liều = Mức ĐH Bn : 70 ( làm tròn ↑↓0.5) ( vd: 250:70 = 3.57 à làm tròn 4)



  • Tiêm mạch 1 liều và truyền với tốc độ số liều/h ( vd bolus 4UI và truyền 4UI/h)

-Nếu ĐH < 150 mg/dl :

Không tiêm mạch, chỉ truyền với tốc độ số liều / h

(vd 150 :70 = 2.15 à làm tròn 2 UI/h)

@ CAÙCH CHÆNH LIEÀU INSULIN



Ñöôøng huyeát

(mmol/L)


Ñöôøng huyeát

(mg%)


Toác ñoä truyeàn Insulin

(ml/giôø)



0 – 7

0 – 127

0

>7 -9

>127 – 163

1

>9 – 11

>163 – 200

2

>11 – 13

>200 – 236

3

>13 – 15

>236 – 272

4

>15 – 17

>272 – 309

5

>17

>309

6









Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương