Hạ natri máu mục tiêU



tải về 106.26 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu03.12.2017
Kích106.26 Kb.
#3706





HẠ NATRI MÁU
MỤC TIÊU:

  1. Nắm được sinh lý bệnh.

  2. Phân loại hạ natri máu.

  3. Nắm được nguyên nhân hạ natri máu

  4. Điều trị được hạ natri máu.




  1. Đại cương:

  • Hạ Natri máu hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ Natri máu thấp (<135mmol/l) không phản ánh liệu dịch ngoại bào tăng, giảm hay bình thường. Đa số các trường hợp hạ Natri máu gây ra do suy yếu sự bài tiết nước tại thận trong khi mước vẫn tiếp tục được đưa vào.

  • Hạ natri máu cấp tính (≤ 48 giờ) các triệu chứng gây ra bởi phù não như ngủ lịm, hôn mê, co giật.

  • Hạ natri máu mạn tính (> 48 giờ): xuất hiện từ từ trong vài ngày, thường sẽ không có triệu chứng.


II. SINH LÝ BỆNH


  1. Bài tiết nước tự do.


Nói chung hàng ngày hầu hết lượng nước uống vào đều không có chất hòa tan. Để giữ cho nồng độ natri trong máu ổn định, thận phải thải một lượng nước tự do (free water) tương đương. Muốn làm được điều này thận phải duy trì ba cơ chế.

  • -  Cơ chế 1: thành lập lọc dịch (gồm nước và điện giải) tại cầu thận. 


  • -  Cơ chế 2: tái hấp thu chủ động Na (không kèm tái hấp thu nước) tại đoạn dầy nhánh lên của quai 
Henle. 


  • -  Cơ chế 3: duy trì tính không thấm nước của ống góp khi không có hormon chống bài niệu (ADH: 
antidiuretic hormone).
Bệnh lý nào ảnh hưởng đến các cơ chế bài tiết nước tự do kể trên sẽ dẫn tới giảm bài tiết nước tự do và hạ natri máu. 


2. Phù não và cơ chế thích nghi.
Trong trường hợp hạ natri với áp suất thẩm thấu máu thấp, nước sẽ vào nội bào gây phù não. Hầu hết các triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu là do tình trạng phù não và tăng áp suất nội sọ. Để thích nghi với tình trạng phù não, tế bào thần kinh sẽ bơm chủ động điện giải (chủ yếu là kali) và các chất hòa tan hữu cơ ra ngoài.
Quá trình thích nghi thường diễn ra trong 24-48 giờ, do đó mốc 48 giờ thường được dùng để phân biệt hạ natri máu cấp tính và mạn tính. Bệnh nhân hạ natri máu mạn tính, có thể chỉ có các triệu chứng rất nhẹ mặc dù natri máu giảm nhiều. Những bệnh nhân này nếu được điều trị quá tích cực (đưa natri máu lên quá nhanh) sẽ làm mất nước nội bào dẫn tới hội chứng huỷ myeline (ODS: osmotic demyelination syndrome).


  1. Nguyên nhân:Các nguyên nhân gây hạ natri máu:

Áp suất thẩm thấu máu tăng

  • Tăng đường máu*

  • Manitol

  • Glycine

Áp suất thẩm thấu máu bình thường

  • Tăng triglyceride máu nặng

  • Tăng protein máu: đa u tuỷ, điều trị bằng globulin

Áp suất thẩm thấu máu thấp

  • Thể tích dịch ngoại bào thấp

  • Qua da: phỏng, đổ mồ hôi

  • Qua đường tiêu hoá: nôn ói, tiêu chảy, dò, dẫn lưu, tắc ruột.

  • Qua thận: thuốc lợi tiểu, bệnh não mất muối

  • Thể tích dịch ngoại bào bình thường

  • Bệnh uống nhiều

  • Hội chứng tiết ADH không thích hợp

  • Suy thượng thận thứ phát

  • Suy giáp

  • Suy thận mạn

  • Thể tích dịch ngoại bào tăng*

  • Suy tim

  • Xơ gan

  • Suy thận

  • Hội chứng thận hư




  1. Phân loại lâm sàng:

1. Dựa theo xét nghiệm:

  • Hạ natri máu nhẹ: Na+: 130 – 135 mmol/l.

  • Hạ natri máu trung bình: Na+: 125 – 129 mmol/l.

  • Hạ Natri máu nặng: Na+: < 125 mmol/l.

2. Dựa theo thời gian:

  • Hạ natri máu cấp : < 48h

  • Hạ natri máu mạn: ≥ 48h hoặc không xác định được thời gian và không có bằng chứng gây hạ natri máu cấp như trong các trường hợp sau:

    • Sau mổ

    • Sau cắt bướu tiền liệt tuyến hay u tử cung bằng nội soi.

    • Đa niệu.

    • Gắng sức quá mức.

    • Dùng lợi tiểu thiazides.

    • Thụt tháo soi đại tràng.

    • Truyền oxytocin.

    • Truyền cyclophosphamide.

3. Dựa vào triệu chứng:

  • Mức độ vừa (bất kể nồng độ natri máu) : buồn nôn, lú lẫn, đau đầu.

  • Mức độ nặng (bất kể nồng độ natri máu) : ói, suy hô hấp – tuần hoàn, ngủ lịm, ngủ bất thường, động kinh, hôn mê (glasgow ≤ 8)




  1. Các bước tiếp cận bệnh nhân hạ Natri máu:

Bước 1: Đo áp lực thẩm thấu máu (lưu ý là ALTT máu đo được khác với ALTT máu tính toán),để giúp phân biệt hạ Natri máu có giảm ALTT máu (hạ natri máu thật sự) và hạ natri máu không giảm ALTT máu. Bên cạnh đo ALTT máu giúp chẩn đoán còn quyết định hướng điều trị bằng dịch nhược trương, ưu trương, hoặc không điều trị; vì thật ra biểu hiện lâm sàng là do ALTT máu chứ không phải nồng độ natri máu.

Bước 2: Đánh giá thể tích dịch ngoại bào (ECFV: extra cell fluid volume). Dựa vào ECFV có thể chẩn đoán phân biệt hạ natri máu do mất natri nguyên phát hay ứ nước nguyên phát.

  • Tăng ECFV: thể hiện trên lâm sàng bằng phù. Hạ natri máu do ứ nước nhiều.

  • Giảm ECFV: lâm sàng: môi khô, véo da (+), tụt huyết áp tư thế. Một số xét nghiệm giúp đánh giá giảm ECFV: BUN : Creatinin > 10 : 1, tăng acid uric.

  • ECFV bình thường: những bệnh nhân không có biểu hiện tăng hay giảm ECFV thì được xem như có ECVF bình thường. Nếu khó phân biệt ECFV giảm hay bình thường thì có thể đặt CVC, hoặc siêu âm đánh giá tĩnh mạch chủ dưới.

Bước 3: Đo natri niệu, giúp chẩn đoán mất natri ngoài thận hay qua thận


  • Lưu ý: điều chỉnh Natri trong trường hợp tăng đường huyết.

Natri điều chỉnh = Na máu + 2,4x{Glucose (mg%) - 100}/100

Natri điều chỉnh = Na máu + 2,4x{Glucos (mmol/l) - 5,5}/5,5.


Sơ đồ chẩn đoán:


Giảm nồng độ Na máu < 135 mEq/l


Đo độ thẩm thấu máu




Cao

> 290 mOsm/kg



Thấp

(<275 mOsm/kg)



Bình thường

(275-290) mOsm/kg





  1. Tăng đường huyết

  2. Manitol

  3. Glycin

Giả hạ natri máu

  1. Tăng triglyceride

  2. Tăng protide



Đánh giá ECFV





  1. ECFV bình thường

    1. SIADH

    2. Suy giáp

    3. Suy thượng thận

    4. Uống quá nhiều bia, cuồng uống do tâm thần (ALTT nước tiểu ≤ 100)

    5. Ăn thiếu muối (≤ 100)

    Giảm ECFV

    Tăng ECFV

    1. Suy tim xung huyết

    2. Xơ gan

    3. Hội chứng thận hư



Na niệu




  1. > 30 mmol/l

    mất Natri tại thận



    1. Bệnh não mất muối

    2. Lợi tiểu thiazide

    < 30 mmol/l

    mất Na ngoài thận:



    1. Mất qua da: bỏng

    2. Mất qua đường tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dẫn lưu, tắc ruột



Tiêu chuẩn chẩn đoán hôi chứng SIADH


Tiêu chuẩn chính

Tiêu chuẩn hỗ trợ

  1. ALTT máu < 275 mOsm/kg

  2. ALTT nước tiểu > 100 mOsm/kg

  3. Không giảm thể tích lâm sàng.

  4. Na niệu > 30mmol/l với chế độ ăn không hạn chế muối và nước.

  5. Không suy thượng thận, tuyến yên, giáp và thận.

  6. Không dùng lợi tiểu gần đây.

  1. Acid uric/ máu < 0,24 mmol/l (4 mg/dl).

  2. Ure/máu <3,6 mmol/l (21,6 mg/dl).

  3. Na máu không tăng khi truyền NaCl 0,9%.

  4. FE Na (phân xuất thải Na) > 0,5%.

  5. FE Urea > 55%

  6. FE acid uric > 12%

  7. Đáp ứng điều chỉnh hạ natri máu bằng giới hạn dịch.


Bảng chẩn đoán phân biệt SIADH và bệnh não mất muối:





SIADH

Bệnh não mất muối

Ure máu

Bình thường – thấp

Bình thường – cao

Acid uric máu

Thấp

Thấp

Thể tích nước tiểu

Bình thường – thấp

Cao

Natri nước tiểu

> 30 mmol/l

>> 30 mmol/l

Huyết áp

Bình thường

Bình thường – tụt HA tư thế

CVP

Bình thường

Thấp



  1. Điều trị:

Sơ đồ điều trị hạ natri máu:

Có triệu chứng nặng



Phác đồ hạ Na có triệu chứng nặng

Có triệu chứng vừa

Phác đồ hạ Na có triệu chứng vừa

Hạ Na cấp

Phác đồ Hạ Na cấp không triệu chứng

Không



Không

Hạ Na mạn



không triệu chứng

Giảm thể tích

tuần hoàn

Phác đồ hạ Na máu mạn có giảm thể tich tuần hoàn

Tăng thể tích tuần hoàn

Phác đồ hạ Na máu mạn có

Tăng thể tích tuần hòa

SIADH


Không



Không

Hình 3: sơ đồ điều trị hạ natri máu



Không




  1. Điều trị hạ natri máu có triệu chứng nặng:

    1. Trong giờ đầu (bất kể là cấp hay mạn)

  • Truyền 150 ml NaCl 3%/ 20 phút.

  • Xét nghiệm ion đồ ngay khi hết liều đầu tiên đồng thời truyền tiếp liều thứ 2 (150 ml NaCl 3%/20 phút ) lần 2.

  • 2 bước trên nên được lập lại 2 lần hay cho tới khi Na tăng 5 mmol/l.

  • Theo dõi sát ion đồ và lâm sàng ( tri giác, sinh hiệu).

    1. Cải thiện triệu chứng hay Na tăng 5 mmol/l: chuyển viện

    • Ngưng truyền NaCl 3%.

    • Giữ vein bằng NaCl 0,9%, và tìm nguyên nhân để điều trị tiếp.

    • Điều trị bù Na theo nguyên nhân nhưng không được quá 6-10 mmol/l / 24 giờ, và không quá 8 mmol/l /ngày từ ngày điều trị thứ 2 cho đến khi Na đạt 130 mmol/l.

    • Ion đồ mỗi 6giờ, 12 giờ và mỗi ngày sau đó cho đến khi ổn định.

    1. Nếu không cải thiện triệu chứng dù Na/ máu tăng 5 mmol/l / 1 giờ đầu: hội chẩn BVBR qua điện thoại

    • Tiếp tục truyền NaCl 3% sao cho Na/máu tăng 1 mmol/l/giờ.

    • Ngưng ttruyền NaCl 3% khi 1 trong 3 tình huống sau xảy ra:

    • Cải thiện triệu chứng.

    • Na/máu tăng 10 mmol/l.

    • Na/máu đạt 130 mmol/l.

    • Đồng thời tìm nguyên nhân khác gây hôn mê, ói, co giật, hay suy hô hấp tuần hoàn.

    • Ion đồ/ 4 giờ trong suốt thời gian truyền NaCl 3%.

    1. Một số lưu ý sau khi nồng độ natri máu tăng 5 mmol/l mà không cải thiện triệu chứng:

  • Bệnh nhân có triệu chứng nặng có thể chưa hồi phục ngay vì não bộ cần thời gian để phục hồi hoàn toàn. Ngoài ra việc theo dõi triệu chứng có thể không khả quan nếu bệnh nhân mê hoặc thở máy.

  • Nếu có rối loạn kali thì phải đồng thời vì điều trị hạ kali máu sẽ làm tăng natri .

  • Chuyển từ chiến lược truyền liều cố định sang liều cân nặng sử dụng công thức Adrogue-Madias

    • ΔNa = [Nadịch truyền – Namáu] / [tổng lượng nước cơ thể + 1]

    • Tổng lượng nước cơ thể = 0.6 x cân nặng (đối với nam)

    • Hoặc = 0.5 x cân nặng (đối với nữ hoặc người nam lớn tuổi)

    • Hoặc = 0.45 x cân nặng (đối với nữ lớn tuổi)

  • Các loại dung dịch natri được lựa chọnckhi sử dụng công thức Adrogue-Madias

  • NaCl 0.9% để bù cả nước và natri

  • NaCl 3%: khi có hạ natri máu nặng

  • Chú ý: 1g NaCl = 17 mmol Na

  • 1000 ml NaCl 0.9% có 154 mmol Na

  • 1000 ml NaCl 0.45% có 77 mmol Na

  • 1000 ml NaCl 3% có 513 mmol Na

  • 1000 ml lactat ringer có 130 mmol Na (+4 mmol K)

  1. Hạ Na máu có triệu chứng vừa – nặng:

    1. Bắt đầu ngay chẩn đoán nguyên nhân

2.2 Ngưng các thuốc, phương pháp trị liệu hoặc các điều kiện làm mất Na máu nếu có thể

2.3 Điều trị đặc hiệu

2.4 Truyền ngay một liều đơn NaCl 3% 150 ml trong 20 phút (2D)

2.5 Mục tiêu tăng 5 mmol/L/24h đầu.

2.6 Nên hạn chế tăng Na ≤ 10 mmol/L trong 24h đầu và 8 mmol/L trong mỗi 24 giờ sau đó cho tới khi Na máu về 130 mmol/L

2.7 Nên kiểm tra ion đồ sau 1h, 6h và 12h

2.8 Nên kiểm tra các nguyên nhân khác có thể gây triệu chứng lâm sàng khi Na máu đã cải thiện mà bệnh nhân không đáp ứng

2.9 Sau khi truyền như trên và điều trị nguyên nhân Natri máu giảm thêm thì chuyển qua phác đồ giảm Na máu có triệu chứng nặng




  1. Hạ Na máu cấp không triệu chứng vừa – nặng:

3.1 Loại trừ xét nghiệm sai do lấy mẫu và kĩ thuật viên

3.2 Nếu có thể, ngưng các thuốc, các dịch truyền và các yếu tố gây giảm Na

3.3 Chẩn đoán nguyên nhân

3.4 Điều trị theo nguyên nhân

3.5 Nếu Na máu giảm hơn 10 mmol/L, truyền một liều NaCl 3% 150 ml trong 20 phút

3.6 Kiểm tra Na máu sau 4h




  1. Hạ Na máu mạn không triệu chứng vừa – nặng:

a. Nguyên tắc chung

  • Ngưng dịch, thuốc và những yếu tố không thiết yếu làm giảm Na máu

  • Điều trị nguyên nhân

  • Hạ Na nhẹ không có chỉ định bù Natri

  • Hạ Na vừa tới nhiều tránh bù hơn 10 mmol/L/24h đầu và 8 mmol/L/24h tiếp theo

  • Hạ Na vừa tới nhiều khi bù Na kiểm tra Na mỗi 6 h tới khi Na máu ổn định

  • Khi không cải thiện kiểm tra lại sơ đồ chẩn đoán và mời hội chẩn chuyên khoa

b. Nếu có dư dịch:

  • Hạ Na nhẹ và vừa không có chỉ định bù Natri

  • Hạn chế nước nhập

  • Chống chỉ định vassopressin receptor antagonists

  • Chống chỉ định demeclocyline

c. Giảm dịch

  • Bù thể tích tuần hoàn bằng NaCl 0.9% tốc độ 0.5-1.0 ml/kg/h

  • Theo dõi bệnh nhân tích cực về lâm sàng và sinh hóa

  • Trong tình huống huyết động không ổn định, lợi ích của truyền dịch nhanh vượt quá tác hại do tăng natri máu nhanh

d. SIADH

  • Trong trường hợp giảm natri máu vừa tới nhiều, hạn chế nước nhập là biện pháp hang đầu

  • Trong trường hợp giảm natri máu vừa tới nhiều, biện pháp điều trị thứ hai có thể cân nhắc một trong hai: 1-ăn tăng muối cùng với tăng urea 0.25-0.50 g/kg/ngày hoặc 2-phối hợp muối và lợi niệu quai liều thấp

  • Trong trường hợp giảm natri máu vừa tới nhiều, không dùng lithium hay demeclocyline

  • Trong trường hợp giảm natri máu vừa, không khuyến cáo dùng chất ức chế receptor vasopressin

  • Trong trường hợp giảm natri máu nhiều, chống chỉ định chất ức chế receptor vasopressin




  1. Xử trí khi cần đã hạ na máu quá nhanh:

    • Cần hạ lạinatri máu ngay nếu bù nhiều hơn 10 mmol/24h đầu và hơn 8 mmol/24h tiếp theo

    • Ngưng tất cả các biện pháp điều trị tích cực đang dùng

    • Hội chẩn cấp cao hơn để xin ý kiến bù dịch không điện giải (VD: glucose 5%) với tốc độ 10ml/kg thể trọng trong 1h và theo dõi chặt chẽ khối lượng nước tiểu và tình trạng quá tả dịch




tải về 106.26 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương