GúT (THỐng phong)



tải về 129.5 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu03.12.2017
Kích129.5 Kb.
#3703

BỆNH GÚT (GOUT DISEASE)

Ts. Trịnh Kiến Trung

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

  1. Nắm vững cơ chế bệnh sinh và phân loại bệnh gút.

  2. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.

  3. Nêu nguyên tắc điều trị bệnh.

  4. Trình bày được cách dự phòng bệnh gút.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Bệnh gút là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, một bệnh lý quan trọng và phổ biến nhất trong nhóm các bệnh khớp do tinh thể đưa đến tình trạng tăng acid uric trong máu và hậu quả của quá trình trên là sự lắng đọng các tinh thể mono natri urat ở các mô trong cơ thể.



1.2. Dịch tễ học

- Bệnh gút thường gặp ở nam giới với tỷ lệ trên 70%.

- Đa số khởi phát sau tuổi 40 (40 - 60). Nữ giới thường gặp ở lứa tuổi 60- 70.

- Tỷ lệ mắc bệnh gút trên thế giới với tỷ lệ chung là 1 - 10 % dân số người lớn. Tỷ lệ này khác nhau ở các nghiên cứu trên dân số khác nhau



2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh gút là sự tích lũy acid uric ở mô. Trong mọi trường hợp, tăng acid uric dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô, tạo nên các microtophi. Khi các hạt microtophi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp; sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút; sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút.



  1. PHÂN LOẠI

Bệnh gút được chia làm 3 nhóm:

- Gút nguyên phát: chiếm tỷ lệ cao nhất (95% các trường hợp), chưa rõ nguyên nhân. Bệnh có liên quan với yếu tố gia đình, lối sống và một số bệnh rối loạn chuyển hoá khác (Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, các bệnh lý tim mạch…).

- Bệnh gút do thiếu hụt một số enzyme chuyển hoá đưa đến sản xuất quá nhiều acid uric: thiếu men HGPRT, tăng hoạt tính men PRPP synthetase

- Gút thứ phát:

+ Do bệnh thận (suy thận) làm giảm quá trình đào thải acid uric qua thận.

+ Do dùng thuốc như thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu…

+ Do bị các bệnh ác tính cơ quan tạo máu : leucemia, lymphomas, đa hồng cầu, tăng sinh tủy …

+ Mắc một số bệnh: vẩy nến, sarcoidose, tán huyết, bệnh Paget…


  1. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

4.1. Tăng acid uric máu không triệu chứng

Thường bắt đầu từ tuổi dậy thì, có thể kéo dài 20 - 40 năm mà không có triệu chứng gì cho đến khi xuất hiện cơn gút cấp đầu tiên.



4.2. Cơn viêm khớp gút cấp

Bắt đầu bằng cơn viêm khớp gút cấp điển hình

- Vị trí: khớp bàn ngón ngón I bàn chân (chiếm 75%). Các khớp khác chiếm 25% (khớp cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu...)

- Tính chất: đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết... ở một khớp, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24 - 48 giờ và kéo dài từ 3 đến 10 ngày rồi tự khỏi hoàn toàn. Càng về sau đợt viêm cấp càng kéo dài, không tự khỏi, không thành các cơn điển hình, bệnh chuyển thành gút mạn.

- Biểu hiện toàn thân: người bệnh có thể sốt, rét run, cứng gáy, mệt mỏi...

- Các yếu tố thuận lợi: cơn viêm khớp cấp thường xuất hiện sau ăn uống quá mức, uống rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn... làm các phân tử acid uric lắng đọng ở các tổ chức.



4.3. Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gút cấp

- Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn.

- Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm, thậm chí >10 năm.

- Càng về sau khoảng cách này càng ngắn lại. Các cơn viêm khớp cấp xảy ra liên tiếp, không khi nào dứt cơn và chuyển thành giai đoạn gút mạn tính.



4.4. Viêm khớp gút mạn

- Viêm nhiều khớp, có thể đối xứng, kèm biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp... dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp.

- Các u cục (Tophus) ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp, ở quanh khớp (bàn ngón chân I, khuỷu tay, cổ chân, gối, ngón tay...) do acid uric lắng đọng ở khớp và tổ chức phần mềm quanh khớp. Kích thước các u cục từ vài mm đến vài cm, không đau, dưới lớp da mỏng có thể nhìn thấy cặn trắng. Nhiều trường hợp các u cục này bị vỡ, dò ra một chất trắng như phấn, đây chính các tinh thể muối urate do các acid uric lắng đọng, mà nhiều người tưởng lầm đó là mủ.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

5.1.1 Lâm sàng: dựa vào các đặc điểm:

- Giới: 80 - 90% là nam giới

- Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh ở cuối tuổi 30 và tuổi 40. Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh.

- Vị trí: đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân.

- Tính chất của cơn viêm khớp cấp: đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, sung huyết... ở một khớp, tái đi tái lại, không đối xứng, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 3 đến 10 ngày rồi có thể tự khỏi, không để lại dấu vết gì.

- Hoàn cảnh xảy ra cơn viêm khớp cấp: thường sau ăn quá mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật ...



5.1.2. Cận lâm sàng

5.1.2.1. Dịch khớp

Chẩn đoán xác định: khi tìm thấy các tinh thể mono natri urate trong dịch khớp của người bệnh.

5.1.2.2. Lượng acid uric trong máu:

Tăng acid uric máu khi nam giới > 420mol/l, nữ giới > 360 mol/l



5.1.2.3. Lượng acid uric niệu 24 giờ: Giảm khi < 800 mg / 24 giờ với chế độ ăn bình thường và < 600 mg / 24 giờ với chế độ ăn giảm protid.

5.1.2.4. Các xét nghiệm và thăm dò khác

- Công thức máu : có thể hơi tăng số lượng bạch cầu.

- Tốc độ máu lắng và CRP tăng

- XQuang : Hình ảnh XQuang khá đặc trưng của bệnh khi trở thành mạn tính là khuyết xương thành hốc, thường ở đầu các xương gần khớp bị ảnh hưởng.

- Siêu âm: Có thể phát hiện hiện tượng viêm màng hoạt dịch, tình trạng lắng đọng tinh thể urat trên sụn khớp hay màng hoạt dịch khớp, dấu hiệu đường đôi.

- Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép.

- Các xét nghiệm và thăm dò khác để phát hiện các bệnh cùng mắc: glucose máu, chức năng thận, chức năng gan, lipid toàn phần, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, siêu âm bụng tìm sỏi hệ niệu ...

5.2. Chẩn đoán phân biệt

- Cơn viêm khớp gút cấp: viêm khớp nhiễm trùng, viêm mô tế bào quanh khớp, giả gút – Pseudogout, chấn thương khớp và quanh khớp, lao khớp ....

- Viêm khớp gút mạn: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, thoái hoá khớp....

5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GÚT CỦA ACR/EULAR 2015


Các bước chẩn đoán

Tiêu chuẩn

Điểm

Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào

≥ 1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch (bao thanh dịch)

Có/Không

Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Phát hiện tinh thể urat trong 1 khớp có triệu chứng hay bao hoạt dịch (tức là, trong dịch khớp) hoặc hạt tophy

Có/Không

Bước 3: Nếu không phát hiện được tinh thể urat







* Lâm sàng







1. Đặc điểm của

viêm một hay vài khớp



+ Khớp cổ chân hay giữa bàn chân (ngoại trừ khớp bàn ngón chân cái)

+ Khớp bàn ngón chân cái



1
2

2. Tính chất đợt viêm cấp

- Đỏ khớp

- Không chịu được lực ép hoặc sờ vào khớp viêm

- Khó khăn khi đi lại hay vận động khớp


+ 1 tính chất

+ 2 tính chất

+ 3 tính chất


1

2



3

3. Đặc điểm thời gian (có ≥ 2 đợt đau cấp, không sử dụng thuốc kháng viêm):

- Thời gian đau tối đa < 24h

- Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày

- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp



1 đợt điển hình

Nhiều đợt tái phát điển hình




1

2


4. Hạt tophi

Không



0

4


* Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm acid uric máu


+ < 240 mol/l

+ 240 - < 360 mol/l

+ 360 - < 480 mol/l

+ 480 - < 600 mol/l

+ ≥ 600 mol/l


-4

0

2



3

4


2. Xét nghiệm dịch khớp

Không phát hiện tinh thể urat

- 2

3. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: dấu hiệu đường đôi

- DECT (dual energy computed tomography: chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép) scanner: bắt màu urat đặc biệt

Có 1 trong 2 bằng chứng


4


4. Xquang:

Hình ảnh bào mòn xương ở bàn tay hoặc bàn chân


Hiện diện



4


Chẩn đoán (+) GÚT

TỔNG ĐIỂM

8

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 có ưu điểm vượt trội so với các tiêu chuẩn trước đây về độ nhạy (92%), độ đặc hiệu (89%) và diện tích dưới đường cong 0,95.

6. ĐIỀU TRỊ:

6.1. Khống chế các đợt viêm khớp gút cấp

Nguyên tắc : càng nhanh, càng sớm, càng tốt



6.1.1. Các loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs)

Sử dụng các thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAIDs)

trong điều trị cơn viêm khớp gút cấp

Thuốc

Liều dùng*

Diclofenac

Meloxicam

Celecoxib

Etoricoxib



50 mg x 4 lần / ngày

15 mg hàng ngày

200-400mg/ngày

120 mg hàng ngày



* Thường dùng liều tối đa, ngắn ngày

6.1.2. Colchicin

Dùng càng sớm càng hiệu quả (≤ 36 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng), trước đây còn dùng để chẩn đoán

Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đường tiêu hoá > 80%.

Hiện ít được sử dụng trong điều trị cơn gút cấp.

Liều dùng : 2 – 4 mg/ ngày đầu tiên,

1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sau,

Sau đó 1 mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn

6.1.3. Corticosteroids

Chỉ định cho bệnh nhân không thể sử dụng NSAIDs hay Colchicin hoặc sử dụng các thuốc trên không kết quả.



6.2. Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức “ mục tiêu”

- Acid uric máu mục tiêu :

+ Với bệnh nhân gút mạn (tophy, sỏi thận…): < 300 mol/l

+ Với các bệnh nhân gút còn lại: < 360 mol/l

- Nguyên tắc :

+ Không sử dụng các thuốc làm giảm acid uric khi đang đợt viêm cấp.

+ Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng.

+ Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn Gút cấp



6.2.1. Chống tổng hợp acid uric

- Đường ngoại sinh : Hạn chế các thức ăn chứa nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mòi ...

- Đường nội sinh : Giảm tổng hợp acid uric bằng chất ức chế men Xanthine Oxydase

Allopurinol (Zyloric, Zyloprim...)

+ Khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần tới 300mg/ngày, uống một liều duy nhất, sau ăn.

+ Liều tối đa 800 – 900mg/ngày, khi dùng trên 300mg, phải chia liều

Febuxostat (Adenuric, Feburic):

Liều dùng: 40 – 80 mg/ngày (tối đa có thể dùng 120mg/ngày)



6.2.2. Tăng thải acid uric khỏi cơ thể

- Probenecid (Benemid) bắt đầu ở liều 250 mg x 2 lần / ngày, tăng dần tới tối đa 1 g x 2 lần / ngày (tăng mỗi 500 mg/tuần) và duy trì 500 mg x 2 lần / ngày

- Sulfinpyrazone (Anturan, Désuric) bắt đầu ở liều 50 mg x 2 / ngày, tăng dần tới 100 mg x 3 lần / ngày, tối đa 200 mg x 3 - 4 lần / ngày

6.2.3. Các thuốc khác

- Kiềm hoá nước tiểu bằng chế độ ăn: rau màu xanh đậm, uống nước khoáng có gas (Soda), nước sắc của lá Xakê… hoặc thuốc (Natri Bicarbonat 14% 250-500ml/ ngày, Acetazolamide...)

- Nước lọc 2,5-3 lít/ ngày nhằm duy trì acid uric niệu < 350mol/L.

6.3. Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

- Bệnh thận: sỏi thận, suy thận (vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả).

- Hội chứng chuyển hóa: béo phì trung tâm, kháng insulin, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (tăng triglycerid, giảm HDL-c).

- Bệnh mạch vành


6.4. Chế độ không dùng thuốc (dinh dưỡng và vận động)

- Thay đổi thói quen trong ăn uống và sinh hoạt để giảm các yếu tố thuận lợi: ăn uống quá mức, uống bia và rượu mạnh, gắng sức, lạnh, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, stress... Hạn chế các thức ăn chứa nhiều nhân purin như: phủ tạng động vật (tim, gan, thận, óc…), hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mòi, cá hồi, sò điệp, thịt cừu, bê, dê, thịt hun khói...

- Chế độ ăn giảm béo, giảm các đồ uống có nhiều đường fructose để ngăn ngừa xơ vữa động mạch.

- Giảm cân, kiểm sóat cân nặng

- Uống nhiều nước, ăn nhiều rau xanh

- Tránh các stress.



6.5. Điều trị ngoại khoa

Nội soi khớp: rửa khớp.

Phẫu thuật cắt bỏ hạt tophy.

7. DỰ PHÒNG


  1. Bệnh gút có thể dự phòng bằng cách phát hiện và sớm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (thừa cân, béo phì, rối loạn chuyển hóa…) và tăng cường các hoạt động thể lực

  2. Bệnh gút có thể được chẩn đoán sớm và điều trị có kết quả bằng các phác đồ điều trị chuẩn. Chúng ta có thể kiểm soát được căn bệnh này, tránh được những biến chứng xấu của bệnh và hạn chế những tác dụng có hại của thuốc cho người bệnh.

  3. Các trị liệu mới giúp kiểm soát bệnh gút tốt hơn đặc biệt trên các bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp Allopurinol, bệnh thận mạn hoặc có nhiều bệnh phối hợp


TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Lê Anh Thư. Bài giảng chuyên khoa cấp 2 Viêm khớp gút. 2015

2. Tài liệu Hội nghị thấp khớp học toàn quốc 2016

3. Gary S. Firestein et al. Kelly’s Text book of Rheumatology, 8th edition, 2008.



4. Harrison’s Principles of Internal Medicine; Edition 17th; 2008

tải về 129.5 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương