Dành cho khách hàng cá nhân



tải về 159.91 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu21.12.2018
Kích159.91 Kb.



Dành cho khách hàng cá nhân



Bằng việc cung cấp địa chỉ/ số điện thoại/ địa chỉ e-mail trên Hồ sơ yêu cầu Bảo hiểm, Tôi đồng ý ghi nhận các thông tin này là thông tin được cập nhật mới nhất cho (các) Hợp đồng bảo hiểm hiện có với Sun Life Việt Nam.


Bên mua bảo hiểm Người được bảo hiểm

Ngành nghề:

Nghề nghiệp/ Chức danh:

Chi tiết công việc:

Tên cơ quan:

Nghề nghiệp khác:

Thu nhập ước tính hàng năm (đồng):

Mối quan hệ với NĐBH: Bản thân Con ruột Vợ/Chồng Cha/Mẹ Khác ....................

NĐBH có phụ thuộc tài chính vào vợ/chồng không? Không Có (vui lòng cung cấp chi tiết)

Nghề nghiệp của vợ/chồng Thu nhập của vợ/chồng Tổng số tiền bảo hiểm hiện có của vợ/chồng

............................................ ....................................... ........................................................................
Công dân Việt Nam Diện cư trú Khác (cụ thể): ........................................................................

Trường hợp Quý khách không phải là công dân Việt Nam, vui lòng nộp các giấy tờ sau: (a) Bản sao Hộ chiếu; (b) Bản sao Thẻ cư trú và (c) Bản sao Thị thực hoặc giấy tờ tương đương xác nhận tình trạng cư trú và thời hạn cư trú cho phép của Quý khách tại Việt Nam. Các giấy tờ tùy thân có ảnh được chấp nhận phải là giấy tờ được cấp bởi cơ quan có thẩm quyền, ví dụ: Hộ chiếu, CMND, v.v… Các hình thức giấy tờ tùy thân khác phải qua thẩm định.



Khai báo FATCA: Bên mua bảo hiểm có phải là công dân Hoa Kỳ hoặc thường trú nhân Hoa Kỳ (bao gồm cả người có thẻ xanh hoặc thẻ thường trú) không?

Không Có, vui lòng cung cấp mã số thuế Hoa Kỳ (TIN) .......................................................................



1.3 Thông tin Quyền lợi khuyến học sản phẩm Nâng Bước Con Yêu

Họ tên (chữ IN HOA): Ngày sinh (ngày/tháng/năm): Tuổi: Mối quan hệ với NĐBH/ BMBH:



1.4 Thông tin Doanh nghiệp (nếu BMBH là Doanh nghiệp/ Công ty hợp danh hoặc Tổ chức ủy thác)

Tên Doanh nghiệp Loại hình doanh nghiệp: Mối quan hệ giữa NĐBH và



(tên đầy đủ và tên viết tắt): Doanh nghiệp Doanh nghiệp:

Công ty hợp danh

Tổ chức ủy thác

Số đăng ký: Ngành nghề: Quốc gia thành lập:

Tên và chức danh Người đại diện (Là người nhận tất cả các thông báo, sao kê và báo cáo liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm và ký tên/xem xét tất cả các chứng từ giao dịch phát sinh sau này):

Địa chỉ (số nhà, đường/phố, phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành phố, quốc gia):


Mã số thuế: Điện thoại cơ quan: Số Fax: Địa chỉ E-mail:

Khai báo FATCA: Bên mua bảo hiểm có phải là Tổ chức Hoa Kỳ không? Không, vui lòng điền mẫu W-8BEN-E Có, vui lòng điền mẫu W-9 Tổ chức Hoa Kỳ:

Công ty hợp danh được thành lập hoặc tổ chức tại Hoa Kỳ hoặc theo luật pháp của Hoa Kỳ hoặc bất kỳ tiểu bang nào, hoặc Đặc khu Columbia.

Doanh nghiệp được thành lập hoặc tổ chức tại Hoa Kỳ hoặc theo luật pháp Hoa Kỳ hoặc bất kỳ tiểu bang nào, hoặc Đặc khu Columbia.

Quỹ đầu tư bất động sản hoặc quỹ tín thác thuộc thẩm quyền xét xử của tòa án Hoa Kỳ.



2 Thông tin về Hợp đồng bảo hiểm

Sản phẩm chính (Vui lòng chọn một trong các sản phẩm chính sau):


Bảo Thịnh Vượng

Bảo An Tâm
Sản phẩm Liên kết chung (*):


Nâng Bước Con Yêu

Bảo An Khang

Bảo An Bình

Bảo An Toàn
Bảo An Phúc

Quyền lợi bảo hiểm:

Cơ bản Nâng cao <>

Số tiền bảo hiểm: .......................... đồng Thời hạn đóng phí: ........... năm Thời hạn hợp đồng: ......... năm

Định kỳ đóng phí: Phí bảo hiểm định kỳ: Phí bảo hiểm quy năm (*):

Năm Nửa năm Quý ...........................................đồng .......................................... đồng

Số phiếu thu (nếu đóng tiền mặt): Ngày phát hành phiếu thu: Số tiền thu:

................................................................ ................................................... .........................................đồng

Chuyển khoản (vui lòng chọn nếu chuyển khoản)

Nếu Phí bảo hiểm ban đầu không được đóng cùng với Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm thì Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời sẽ không được phát hành.

Lý do và mục đích mua bảo hiểm:

T

iết kiệm/ Hưu trí



Bảo vệ/ Thay thế thu nhập

Bảo hiểm cho người chủ chốt

Giáo dục

Khác:


Phương thức đóng phí bảo hiểm:

Phí bảo hiểm có nguồn gốc từ:

Lương

Thẻ tín dụng



Ghi nợ trực tiếp

Nhân viên thu phí

Thu phí tự động

)

từ thẻ tín dụng

(

Thu nhập từ cho thuê

Thu nhập từ tiền lãi

Lương


Phí dịch vụ chuyên môn

Khác:


..........................................

...................................

V

ui lòng cung cấp các thông tin sau:



Bước A: Xác định các khoản nợ và nhu cầu tài chính hiện tại

Bước B: Xác định nhu cầu tài chính trong tương lai

Bước C: Loại trừ các khoản được bù đắp từ tài sản và các

nguồn tài chính khác.

A

)

(



B

)

(+



)

C

(-



Nhu cầu bảo hiểm

)

đồng

(

=

Số tiền



bảo hiểm

(

đồng

)

Sản phẩm bổ sung

Thời hạn

hợp đồng

(

n

ăm)

Người được bảo hiểm

Số tiền


bảo hiểm

(

đồng

)

Thời hạn

hợp đồng

(

n

ăm)

Bên mua bảo hiểm

Bảo hiểm bổ sung - Hỗ trợ viện phí

Bảo hiểm bổ sung - Bệnh hiểm nghèo

Bảo hiểm bổ sung - Tai nạn toàn diện

Bảo hiểm bổ sung - Tử kỳ

Bảo hiểm bổ sung - Hỗ trợ đóng phí



Khác

...................................................



* Đối với sản phẩm Liên kết chung, Phí bảo hiểm quy năm là Phí bảo hiểm cơ bản năm, bao gồm phí của sản phẩm bảo hiểm bổ sung, nếu có.

3

Thông tin Người thụ hưởng

Tổng tỷ lệ % của tất cả các Người thụ hưởng là 100%. Quý khách không thể chỉ định 100% cho mỗi Người thụ hưởng. Nếu không có tỷ lệ % được chỉ định, quyền lợi bảo hiểm sẽ được chi trả cho những người thụ hưởng còn sống được chỉ định trên Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm với tỷ lệ thụ hưởng bằng nhau.

4

Thông tin về

(

các) Hợp đồng bảo hiểm hiện có

Q

u



ý k

hách c


ó

các H


ợp đồ

ng b


o hi


m nh


â

n th


ọ đ

ang c


ò

n hi


u

lự



c ho

c



đ

ang ch


ờ ký kế

t v


i Sun Life Vi

t Nam


ho

c v



i các c


ô

ng ty b


o hi


m

k



hác

k

h



ô

ng

?



N

ế

u



,

vui



ng cung c

ấp

th

ô



ng tin chi ti

ế

t:



Giới

tính


Họ tên

Quốc tịch

Ngày sinh

)

(

ngày/tháng/năm

Số giấy tờ

tùy thân

Tỷ lệ thụ

hưởng (%)

Mối quan hệ

với NĐBH

Tình trạng hợp đồng



(

vui lòng nêu rõ hợp đồng

được cấp với phí chuẩn

hoặc có điều khoản đặc

biệt, tăng phí…)

Năm phát hành

hợp đồng hoặc

ngày nộp Đơn yêu

cầu bảo hiểm nếu

hợp đồng đang

chờ ký kết

Tổng số tiền

bảo hiểm/

Quyền lợi

bảo hiểm

Tên sản phẩm

bảo hiểm

Công ty


bảo hiểm

BMBH


NĐBH

BMBH


C

ó K


h

ô

ng



N

Đ

BH



C

ó K


h

ô

ng



Kê khai về Dự định thay thế (các) Hợp đồng bảo hiểm hiện có:


Có Không
Hợp đồng được đề nghị cấp có nhằm mục đích chuyển đổi hay thay thế bất kỳ Hợp đồng bảo hiểm hiện có nào không?


Hợp đồng được đề nghị cấp không?

Có Không
Có khoản tạm ứng (khoản vay) từ Hợp đồng bảo hiểm hiện có nào được sử dụng để đóng phí bảo hiểm cho

N

ế



u

,

vui



ng cung c

ấp

th

ô



ng tin chi ti

ế

t:



Công ty bảo hiểm

Số Hợp đồng bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm bị thay thế

Việc THAY THẾ (các) Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ hiện có bằng một hợp đồng mới thường bất lợi. Một số điểm bất lợi như sau: a) Quý khách có thể sẽ không được bảo hiểm theo các điều khoản tiêu chuẩn; b) Quý khách có thể phải đóng mức phí cao hơn do tuổi cao hơn; và c) Quý khách có thể mất các lợi ích tài chính tích lũy qua các năm của (các) Hợp đồng bảo hiểm bị thay thế. Đề nghị lưu ý rằng vì lợi ích của chính mình, Quý khách nên tham vấn ý kiến của Công ty bảo hiểm hiện tại trước khi đưa ra quyết định cuối cùng. Hãy lắng nghe cả hai bên và so sánh một cách thận trọng. Hãy chắc chắn rằng Quý khách đưa ra một quyết định vì lợi ích tốt nhất của chính mình.



5

Các câu hỏi thẩm định

Phần này phải được Người được bảo hiểm hoặc Cha/Mẹ hoặc Người giám hộ (nếu Người được bảo hiểm dưới 18 tuổi) trả lời. Nếu Bên mua bảo hiểm là một Doanh nghiệp/ Tổ chức, Người đại diện theo pháp luật hoặc Người được ủy quyền hợp pháp của Doanh nghiệp/ Tổ chức phải trả lời.



Bên mua bảo hiểm trả lời các câu hỏi thẩm định nếu yêu cầu bảo hiểm bổ sung cho chính Bên mua bảo hiểm.
Vui lòng trả lời các câu hỏi sau. Nếu chọn “Có”, vui lòng ghi số câu hỏi và chi tiết vào phần “Thông tin chi tiết” bên dưới.

Thông tin tài chính:

  1. Thu nhập hàng năm từ lương, thưởng và hoa hồng là bao nhiêu (đồng)?

  2. Thu nhập hàng năm từ các nguồn tài chính khác, bao gồm lương hưu, cổ tức, tiền lãi và thu nhập từ bất động sản là bao nhiêu (đồng)?

  3. Tổng giá trị tài sản cá nhân của Quý khách là bao nhiêu (đồng)?

Thông tin tổng quát:

  1. Quý khách đã có yêu cầu bảo hiểm nào (bao gồm cả yêu cầu khôi phục hiệu lực hợp đồng bảo hiểm) cho bản thân của Quý khách (ví dụ như bảo hiểm nhân thọ, bệnh hiểm nghèo, thương tật, nằm viện và phẫu thuật…) bị Sun Life Việt Nam hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm nào từ chối, tạm hoãn, tăng phí, loại trừ hoặc đã/đang yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm không?

  2. Trong 12 tháng qua, Quý khách có bao giờ mắc phải, được chẩn đoán hoặc điều trị bệnh cao huyết áp, đột quỵ, bệnh tim, bệnh tiểu đường, bệnh ung thư hay khối u, đau ngực, xuất huyết bàng quang, hoặc máu trong phân hoặc nước tiểu; hoặc nhận được đề xuất phương án điều trị cho các bệnh hoặc tình trạng vừa nêu bởi chuyên viên y tế hay bác sĩ không?

  3. Trong 12 tháng qua, Quý khách có nằm viện/cơ sở y tế, có phẫu thuật hoặc được chẩn đoán cần phẫu thuật, có thực hiện hoặc được đề nghị kiểm tra/xét nghiệm y tế không?

  4. Nghề nghiệp hiện tại của Quý khách có phù hợp với các mô tả hoặc phân loại dưới đây không? Hướng dẫn viên các trò chơi mạo hiểm (như săn bắn, leo núi cao); Phục vụ trong lực lượng an ninh và vũ trang (bao gồm nhân viên an ninh/bảo vệ, cảnh sát, bán quân sự, quân đội, hoạt động bí mật hoặc trong tổ chức an ninh); Hàng không (phi công máy bay phi thương mại); Thám tử; Người làm các hoạt động giải trí (bao gồm diễn viên, người diễn các cảnh mạo hiểm, biểu diễn xiếc); Lính cứu hỏa; Công nhân làm việc tại hiện trường trong ngành công nghiệp khai thác khoáng sản hoặc mỏ đá; Lái xe chuyên nghiệp (bao gồm tham gia các cuộc đua không bằng chân); Thủy thủ (bao gồm nhân viên trong lực lượng hải quân, thủy thủ trên tàu hoặc thuyền); Vệ sinh cửa sổ hoặc vệ sinh công nghiệp; Công việc có sử dụng thuốc nổ, đạn dược, pháo hoa; Công nhân khai thác gỗ hoặc trong các hoạt động lâm nghiệp khác; Công nhân trong các nhà máy hạt nhân, hóa chất, gas, điện hoặc luyện kim?

Quý khách tham gia sản phẩm Bảo An Toàn không cần trả lời các câu hỏi dưới đây. Thông tin tổng quát (tiếp theo):


hoặc có ý định tham gia trong tương lai không?

đua xe có động cơ, hoạt động lặn biển, trên không, dưới nước hoặc leo núi, hoắc

đoàn, tiếp viên hàng không hoặc có ý định tham gia trong 2 năm tới không?

. Trong 2

6

năm qua, Quý khách có

tham gia trên

chuyến

bay

như một phi công, phi hành

7

. Trong 2

năm qua, Quý khách có

tham gia vào

bất kỳ hoạt động

nào nguy

hiểm như

Thành phố/

Quốc gia

Ngày đi gần nhất

(

tháng/năm

)

Thời gian



mục đích cư trú

Ngày dự định đi



(

tháng/năm

)

NĐBH

BMBH
Trong 12 tháng vừa qua Quý khách có đi du lịch hoặc sinh sống ngoài nước Việt Nam trên 6 tháng; hoặc trong 12 tháng tới Quý khách có dự định đi nước ngoài không? Nếu , vui lòng trả lời chi tiết:

BMBH NĐBH

Có Không Có Không


Có Không Có Không




  1. Trong 10 năm qua, Quý khách có bị buộc tội hoặc bị kết án đối với bất kỳ hành vi hạm tội hình sự nào không?

Loại

Tần suất sử dụng

Số lượng

NĐBH


BMBH

Ngày sử dụng gần nhất

Quý khách có hút hoặc sử dụng thuốc lá, xì gà, tẩu thuốc, thuốc lá nhai, miếng dán hoặc kẹo cao su nicotine hoặc thuốc lá dưới bất kỳ hình thức nào khác không? Nếu , vui lòng trả lời chi tiết:

Nếu Quý khách đã ngừng hút thuốc, vui lòng nêu rõ thời điểm và lý do ngừng hút thuốc (ví dụ: theo lời khuyên của bác sĩ, v.v):...............................................................

Loại


Bia (330 ml/chai)

Rượu (148 ml/ly)

Rượu có mùi (43 ml/ly)

Số ly:


Số ly:

Hàng ngày

Hàng ngày

Hàng ngày

Hàng tuần

Hàng tuần

Hàng tuần

BMBH


Bia (330 ml/chai)

Rượu (148 ml/ly)

Rượu có mùi (43 ml/ly)

Số chai:


Số ly:

Số ly:


NĐBH

Số lượng uống

Tần suất sử dụng

Hàng ngày

Hàng ngày

Hàng ngày

Hàng tuần

Hàng tuần

Hàng tuần

Số chai:



Quý khách có uống rượu không? Nếu Có, vui lòng trả lời chi tiết:

  1. Trong 10 năm qua, Quý khách có sử dụng cần sa, thuốc kích thích, coaine, LSD hoặc chất gây nghiện tác động thần kinh, heroin hoặc các chất ma túy khác, chất kích thích hoặc bất kỳ chất gây nghiện bị cấm nào khác không?

Nếu , vui lòng trả lời chi tiết: ...................................................................................

  1. Quý khách đã bao giờ được điều trị, tư vấn hạn chế sử dụng, tìm cách điều trị,

hướng dẫn hoặc tư vấn về y khoa cho việc sử dụng ma túy, sử dụng rượu hay không?

Thông tin sức khỏe

  1. a) Chiều cao và Cân nặng

Bên mua bảo hiểm

Chiều cao: cm

Cân nặng: kg


Người được bảo hiểm

Chiều cao: cm

Cân nặng: kg



14. Quý khách có ai trong cha mẹ ruột hoặc anh chị em ruột còn sống hay đã chết, mắc bệnh hoặc được điều trị các bệnh sau trước 60 tuổi: tiểu đường, ung thư, bệnh tim (gồm âm thổi tim), cao huyết áp, tai biến mạch máu não, đột quỵ, thận đa nang hoặc các rối loạn hay bệnh lý thận khác, bệnh Huntington, đa xơ cứng, bệnh teo cơ, bệnh Alzheimer, chứng xơ cứng teo cơ một bên (ALS hay LouGehrig) hoặc bất kỳ bệnh hay rối loạn thần kinh vận động, bệnh viêm võng mạc sắc tố, di truyền hoặc rối loạn di truyền khác?
Số kg giảm

Nguyên nhân

NĐBH

BMBH


b) Trong 12 tháng vừa qua, Quý khách có giảm cân hơn 4,5kg mà không rõ nguyên nhân không? Nếu Có, vui lòng trả lời chi tiết:

Mối


quan hệ

T

uổi



qua đời

T

uổi



phát hiện

bệnh


Tình trạng sức khỏe

Nếu đã qua đời, vui lòng cho

(

biết nguyên nhân; Nếu bệnh

ung thư, cho biết loại ung thư)

T

uổi



BMBH

NĐBH


Anh/Chị/Em

Cha/ Mẹ


Cha/ Mẹ

Anh/Chị/Em



Quý khách có bao giờ mắc phải, được chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hoặc tình trạng nào dưới đây không:

  1. Cao huyết áp, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, suy tim, âm thổi tim, bệnh van tim, cơn đau thắt ngực, bất thường nhịp tim, hoặc bất kỳ triệu chứng hoặc bệnh khác thuộc hệ tim mạch?

  2. Bệnh lao, xơ nang, hen suyễn, khó thở, ho mãn tính, ho hoặc khạc ra máu, khàn giọng, ngưng thở khi ngủ, hoặc bất kỳ triệu chứng hoặc bệnh khác của hệ hô hấp (không bao gồm các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên đã hoàn toàn bình phục)?

  3. Viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, xuất huyết trực tràng hoặc đường ruột, tiêu chảy kéo dài, bệnh dạ dày, ruột hoặc tụy, viêm gan, vàng da, các bệnh khác về gan hoặc bất kỳ triệu chứng hoặc bệnh khác thuộc hệ tiêu hóa?

  4. Tai biến mạch máu não, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, phình mạch, động kinh, co giật, run, nhức đầu nặng, ngất xỉu, rối loạn thị giác, rối loạn thính giác, tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, mất ý thức, hoặc bất kỳ triệu chứng hoặc bệnh khác của hệ thần kinh?

  5. Lo âu mãn tính, trầm cảm, căng thẳng hoặc mệt mỏi, bứt rứt, suy giảm thần kinh hoặc bất kỳ triệu chứng hoặc rối loạn liên quan đến tâm lý, tâm thần và cảm xúc?

  6. Có Albumin, đạm, đường, máu hoặc mủ trong nước tiểu, sỏi thận, nhiễm trùng đường tiết niệu, hoặc bất kỳ triệu chứng, các bệnh nào khác ở thận, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt hoặc cơ quan sinh dục?

  7. Bệnh tiểu đường, lượng đường trong máu cao, bướu cổ, rối loạn tuyến giáp, hoặc bất kỳ triệu chứng hoặc bệnh khác của hệ nội tiết?

  8. Băng huyết hoặc rối loạn chảy máu khác, thiếu máu, suy tủy, rối loạn đông máu, phì đại các tuyến hoặc hạch bạch huyết, hoặc bất kỳ triệu chứng hoặc bệnh khác về máu hoặc hệ bạch huyết?

  9. Viêm khớp, rối loạn hoặc bệnh của cơ, khớp, tay chân, lưng, xương, hoặc liệt?

  10. Ung thư, khối u, u nang, ung thư máu, ung thư hạch, khối phát triển bất thường hoặc bệnh ác tính khác?

  11. Bệnh về da, thương tổn da, nhiễm trùng mãn tính, nốt ruồi bất thường hoặc nốt sắc tố bất thường (không bao gồm các tổn thương do chất độc, viêm da tiếp xúc, trứng cá, trứng cá đỏ, tổn thương do nắng hay chàm eczema)?

  12. Chảy mủ tai (không bao gồm nhiễm trùng đã điều trị khỏi), ù tai, mất thính lực, mất thị lực (không bao gồm trường hợp thị lực cải thiện khi mang kính hoặc kính áp tròng), bị mù, mắt nhân tạo hoặc các triệu chứng hoặc bệnh về tai mũi họng?

  13. Đau hoặc sốt kéo dài hơn 2 tuần không rõ nguyên nhân (không bao gồm các triệu chứng cúm hoặc cảm lạnh)?

  14. Quý khách có bao giờ được thực hiện và có kết quả bất thường với bất kỳ xét nghiệm nào như chụp X-quang, điện tâm đồ, chụp cắt lớp, chụp MRI, siêu âm, sinh thiết hoặc bất kỳ xét nghiệm nào khác bao gồm thử máu và nước tiểu?

  15. Quý khách hoặc Người hôn phối của Quý khách có bao giờ được chẩn đoán, điều trị HIV/AIDS hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, giang mai, hoa liễu…) không?

  16. Quý khách có triệu chứng hoặc dấu hiệu bất thường nào về sức khỏe chưa được bác sỹ tư vấn không?

  1. Quý khách có bất kỳ tình trạng sức khỏe nào chưa được đề cập trên đây mà Quý khách đã hoặc đang được điều tra, theo dõi hoặc điều trị, hoặc có bất kỳ tình trạng sức khỏe nào khác đang chờ kiểm tra hoặc chờ kết quả kiểm tra?

  2. Trong 5 năm qua, ngoài những thông tin đã khai trên đây, Quý khách có bao giờ được bác sỹ tư vấn hoặc là bệnh nhân tại bất kỳ phòng khám, bệnh viện hoặc cơ sở y tế nào không

  3. Có đang dùng bất cứ loại thuốc được bác sỹ kê toa hoặc không kê toa cho các bệnh nào ngoài các bệnh nêu trên không?

  4. Trong 5 năm qua, có bệnh tật hoặc chấn thương nào khiến Quý khách không thực hiện được các hoạt động thông thường hoặc nhiệm vụ hàng ngày trong nghề nghiệp của Quý khách trong thời gian hơn 2 tuần không?

Các câu hỏi bổ sung dành cho phụ nữ

  1. Quý khách có đang mang thai không? Nếu , vui lòng cho biết ngày dự sinh

(ngày/tháng/năm) ............../............../..............

  1. Quý khách có bị cắt tử cung, rối loạn thời kỳ mang thai, rối loạn buồng trứng hoặc tử cung, bất thường xét nghiệm Pap smear hoặc nhũ ảnh, có khối bất thường tuyến vú không?

Các câu hỏi bổ sung dành cho Người được bảo hiểm dưới 18 tuổi

  1. Người được bảo hiểm có sinh sớm hơn trước 4 tuần so với ngày dự sinh, hoặc có bất kỳ chăm sóc đặc biệt nào sau khi sinh hoặc không thể tăng cân không?

Có bất kỳ khuyết tật hoặc dấu hiệu chậm phát triển về thể chất hoặc tâm thần nào không?

Đã học xong lớp mấy?

Số anh chị em ruột hiện có?

Nếu Người được bảo hiểm từ 3 tuổi trở xuống, vui lòng cho biết cân nặng lúc sinh?



  1. Tổng số tiền bảo hiểm nhân thọ của cha/mẹ và anh/chị/em đang có hiệu lực hoặc đang chờ ký kết.

Họ và tên

Tổng Số tiền

bảo hiểm

nhân thọ hiện có

Tổng Số tiền

bảo hiểm nhân thọ

đang chờ ký kết

Cha/Mẹ


Anh/Chị/Em

  1. Bên mua bảo hiểm có biết được đầy đủ thông tin về bệnh sử sức khỏe của Người được bảo hiểm?

Nếu không, vui lòng cung cấp tên và mối quan hệ của người cung cấp các thông tin về bệnh sử sức khỏe của Người được bảo hiểm và Người cung cấp thông tin này phải ký tên vào Mục 6 - Cam Kết phần Chữ ký của Người giám hộ.

Tên của Người giám hộ

Mối quan hệ với Người được bảo hiểm

6

Cam kết

Cung cấp thông tin bổ sung:

Thông tin chi tiết cho các câu trả lời “Có”

Câu hỏi


số

Ngày


Lý do kiểm tra

/xét nghiệm

Kết quả



Chẩn đoán

Điều trị và

đơn thuốc

đã nhận


Họ tên và địa chỉ của

Bác sỹ, phòng khám

hoặc bệnh viện

BMBH


NĐBH

  1. Tôi/Chúng tôi (Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm/Người đại diện theo pháp luật của Người được bảo hiểm) đã được Tư vấn tài chính của Sun Life Việt Nam giải thích rõ về Tài liệu minh họa Hợp đồng bảo hiểm, các quyền lợi bảo hiểm, Quy tắc và Điều khoản, các loại phí, chi phí và phương thức phân bổ, khấu trừ phí; chính sách và mục tiêu đầu tư của Quỹ liên kết chung, Tôi đã hiểu và chấp nhận các rủi ro đầu tư liên quan (nếu Bên mua bảo hiểm nộp Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm cho sản phẩm Liên kết chung).

  2. Tôi/Chúng tôi đồng ý về việc mua bảo hiểm này và cam kết những nội dung kê khai tại Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm cũng như bất kỳ thông tin nào khác mà Tôi/Chúng tôi cung cấp cho Sun Life Việt Nam và/hoặc các bên do Sun Life Việt Nam chỉ định là đầy đủ và đúng sự thật theo sự hiểu biết của Tôi/Chúng tôi, và sẽ là cơ sở pháp lý của hợp đồng. Tôi/Chúng tôi đã cung cấp tất cả những thông tin cần thiết có thể ảnh hưởng đến việc thẩm định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm của Sun Life Việt Nam. Tôi/Chúng tôi hiểu và đồng ý rằng, việc cố tình kê khai hoặc cung cấp thông tin không đầy đủ, không trung thực hoặc không chính xác có thể làm chấm dứt hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm được giao kết trên cơ sở Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này vô hiệu.

  3. Tôi/Chúng tôi xác nhận rằng Tôi/Chúng tôi đã có mặt khi lập và hoàn tất Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và đã cung cấp mọi thông tin liên quan đến Hồ sơ này cho Tư vấn tài chính (hoặc một cá nhân nào khác được Sun Life Việt Nam ủy quyền) một cách độc lập, không bị ảnh hưởng bởi bất kỳ cá nhân nào.

  4. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng các thông tin tài chính cá nhân mà Tôi/Chúng tôi đã cung cấp trong Hồ sơ này được dùng để hỗ trợ tư vấn tài chính và bản thân Tôi/Chúng tôi trong việc đánh giá tình hình tài chính và lựa chọn sản phẩm phù hợp nhất nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính của Tôi/Chúng tôi. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng nhu cầu tài chính của Tôi/Chúng tôi có thể thay đổi theo thời gian phụ thuộc vào hoàn cảnh và mục tiêu của Tôi/Chúng tôi.

  5. Tôi/Chúng tôi hiểu và đồng ý rằng không có đại lý hoặc cơ sở y tế nào được ủy quyền để thực hiện hoặc sửa đổi Hợp đồng bảo hiểm, quyết định chấp thuận bảo hiểm cho Người được bảo hiểm hoặc từ bỏ bất kỳ quyền hoặc yêu cầu nào của Sun Life Việt Nam.

  6. Tôi/Chúng tôi xác nhận rằng Tôi/Chúng tôi không tham gia vào bất kỳ giao dịch đáng ngờ hoặc hoạt động vi phạm pháp luật nào được quy định theo Luật phòng chống rửa tiền của Việt Nam. Tôi/Chúng tôi tuyên bố thêm rằng tiền dùng để đóng phí bảo hiểm không có nguồn gốc từ bất kỳ hoạt động vi phạm pháp luật nào được quy định theo Luật phòng chống rửa tiền của Việt Nam.

  7. Tôi/Chúng tôi xác nhận đã nhận được, đã đọc và đồng ý với Giấy Chứng nhận Bảo hiểm Tạm thời có số seri trùng với số Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này. Tôi/Chúng tôi đồng ý và xác nhận rằng ngoại trừ các quy định tại Giấy Chứng nhận Bảo hiểm Tạm thời, Sun Life Việt Nam sẽ không chịu bất kỳ nghĩa vụ theo nội dung Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này, cho đến khi Sun Life Việt Nam đồng ý phát hành hợp đồng và phí bảo hiểm đầu tiên được thanh toán đầy đủ, các câu hỏi đã được trả lời đầy đủ và trung thực trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm tại thời điểm cung cấp thông tin và đóng phí.

  8. Tôi/Chúng tôi cam kết thông báo cho Sun Life Việt Nam bằng văn bản và cung cấp các chi tiết hoặc tài liệu cần thiết trong vòng ba mươi (30) ngày đối với bất kỳ thay đổi cá nhân/thông tin cá nhân, các số điện thoại, nơi cư trú, quốc tịch hoặc các trường hợp khác theo quy định pháp luật.

  9. Tôi/Chúng tôi đồng ý để các bác sỹ, cơ sở y tế và các tổ chức, cá nhân khác cung cấp cho Sun Life Việt Nam và/hoặc bên thứ ba theo sự đồng ý hoặc ủy quyền của Sun Life Việt Nam tất cả các thông tin về việc khám, điều trị bệnh, thương tật, tai nạn, HIV/AIDS và các thông tin khác liên quan đến Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm.

  10. Tôi/Chúng tôi đồng ý cho Sun Life Việt Nam:

  1. có quyền chuyển giao thông tin cá nhân do Tôi/Chúng tôi cung cấp tại Hồ sơ Yêu cầu Bảo hiểm, Hợp đồng bảo hiểm và các giấy tờ khác cho bất kỳ bên thứ ba trong các trường hợp thu thập, sử dụng, chuyển giao theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc cho mục đích thẩm định, tính toán phí bảo hiểm, phát hành hợp đồng bảo hiểm, thu phí bảo hiểm, tái bảo hiểm, trích lập dự phòng nghiệp vụ, giải quyết chi trả quyền lợi bảo hiểm, nghiên cứu thiết kế sản phẩm, phòng chống trục lợi bảo hiểm, nghiên cứu, đánh giá tình hình tài chính, khả năng thanh toán, mức độ đầy đủ vốn, yêu cầu vốn.

  2. được sử dụng hoặc chia sẻ các thông tin cá nhân của Tôi/Chúng tôi cho bên thứ ba để thay mặt và/hoặc hỗ trợ Sun Life Việt Nam trong việc cung cấp, quản lý và phục vụ các sản phẩm và dịch vụ, cũng như các hoạt động kinh doanh của Sun Life Việt Nam ngoài mục đích nêu tại mục (i) ở trên. Nếu không đồng ý với nội dung tại mục (ii) này, xin vui lòng đánh dấu vào ô kế bên .

Nội dung cam kết này được coi là sự đồng ý bằng văn bản của Tôi/Chúng tôi và có giá trị trong mọi trường hợp ngay cả khi Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm tử vong hay bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự. Tôi/Chúng tôi đồng ý ủy quyền cho Sun Life Việt Nam kiểm tra thông tin cá nhân của Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm.

Tôi/Chúng tôi ký tên dưới đây cam kết rằng Tôi/Chúng tôi đã đọc, hiểu và đồng ý với tất cả nội dung do Tôi/Chúng tôi ủy quyền, các câu hỏi và khai báo trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này. Bản sao của Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm có giá trị như bản gốc.

Ngày…………tháng…………năm…………… Nơi ký : ......................................................

Chữ ký của Người được bảo hiểm hoặc

Cha/Mẹ


N

gười giám hộ nếu Người được bảo hiểm dưới

18

tuổi


(

Ghi rõ họ tên bằng chữ thường

)

Chữ ký của Bên mua bảo hiểm



(

Ghi rõ họ tên bằng chữ thường

)

Chữ ký của Người làm chứng



(

Ghi rõ họ tên

)

Chữ ký của Tư vấn

tài chính

(

Ghi rõ họ tên

)

Chữ ký của Người được bảo hiểm bổ sung hoặc

Cha/M

ẹ/

N



gười giám hộ nếu Người được bảo hiểm

bổ sung dưới 18 tuổi



(

Ghi rõ họ tên bằng chữ thường)

Chữ ký của Người được ủy quyền



(

Nếu Bên mua bảo

hiểm là tổ chức – Vui lòng ký tên, đóng dấu, ghi rõ chức

danh, họ tên)

Nếu Người được bảo hiểm có mối quan hệ hôn nhân/huyết thống/nuôi dưỡng với Tư vấn tài chính, đề nghị một Tư vấn tài chính khác ký tên với tư cách là Người làm chứng.

Bằng việc ký dưới đây, Tôi cam kết rằng Tôi đã cùng Bên mua bảo hiểm và/hoặc Người được bảo hiểm, xem xét và đối chiếu các giấy tờ nhân thân/ tư cách pháp nhân với tất cả các thông tin trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm bao gồm thông tin cá nhân và theo sự hiểu biết nhất của Tôi, các thông tin này là đầy đủ và đúng sự thật, và có tất cả các tài liệu cần thiết cho Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, cũng như đã chứng kiến mọi người ký vào Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này.



NB01170812 / AF00072001



Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương