Cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam


BIÊN BẢN TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH



tải về 309 Kb.
trang5/5
Chuyển đổi dữ liệu18.11.2017
Kích309 Kb.
#2191
1   2   3   4   5

BIÊN BẢN

TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

THEO YÊU CẦU
Hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng…….năm 20……

Căn cứ Văn bản yêu cầu giám định tâm thần ngày ……..tháng…….năm…………

Của (ghi tên cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân yêu cầu)

Tại


Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Số CMND:…………………ngày cấp…………………nơi cấp……………….

Địa chỉ/cơ quan:

Quan hệ với đối tượng giám định:………………………………………………..

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Khoa/ phòng:

Tổ chức giám định:



Gia đình đối tượng (nếu có):

Ông/ Bà: Điện thoại:

Địa chỉ:

CMTND số: Nơi cấp:………………….Ngày cấp: ……………

Quan hệ với đối tượng giám định:

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định theo yêu cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên: ………………….………………….………………….Giới: …………

Năm sinh:

Quê quán:

Nơi thường trú:

2.Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận:
3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:

Ảnh 4 x 6 ép plactic: 2 ảnh.

4. Cách thức quản lý đối tượng giám định sau khi tiếp nhận:

Biên bản được lập thành 2 bản, hoàn tất hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng……. năm 20……... . Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.


Gia đình đối tượng

(ký, ghi rõ họ tên)



Người giao

(ký, ghi rõ họ tên)



Người nhận

(ký, ghi rõ họ tên)



Xác nhận chữ ký của người nhận và đóng dấu

Mẫu số 10

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBBGĐTGĐYC




............... ngày........tháng ........ năm........

BIÊN BẢN

BÀN GIAO ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

THEO YÊU CẦU

Hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng…….năm ……..

Căn cứ theo thông báo của tổ chức giám định, đối tượng ………..đã được thực hiện giám định xong, hôm nay, tại Khoa Giám định của: (tên, địa chỉ của tổ chức giám định)……………………………………………………………….……………

Chúng tôi gồm:



Đại diện tổ chức giám định (bên giao):

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại

Khoa/ phòng:

Tổ chức giám định:



Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Số CMND:………….ngày cấp…………………nơi cấp………………….

Địa chỉ/cơ quan:

Quan hệ với đối tượng giám định:…………………………………………

Gia đình đối tượng (nếu có):

Ông/ Bà: Điện thoại:

Địa chỉ:

CMTND số: Nơi cấp:………………….Ngày cấp:

Quan hệ với đối tượng giám định:

Đã tiến hành bàn giao đối tượng giám định theo yêu cầu:

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên: ………………….………………….………………….Giới: ………….

Năm sinh:

Quê quán:

Nơi thường trú:

2.Tình trạng đối tượng giám định khi bàn giao:

.

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:



Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi…..giờ…….phút,

ngày……..tháng……. năm 20……... . Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.


Gia đình đối tượng

(ký, ghi rõ họ tên)



Người giao

(ký, ghi rõ họ tên)



Người nhận

(ký, ghi rõ họ tên)




Xác nhận chữ ký của người nhận và đóng dấu

Mẫu số 11


TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBGĐYC




............... ngày....... tháng .......năm.......

BIÊN BẢN

GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(Dùng cho giám định theo yêu cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG

- Văn bản yêu cầu giám định ngày....... tháng .......năm.......

của cơ quan/gia đình

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa

chỉ, quan hệ với đối tượng giám định):

- Họ tên đối tượng giám định: …………….. …………….. ……… Giới:..............

- Nơi thường trú:

- Đối tượng là: (1) …………….. Trong: (2)

- Nội dung yêu cầu giám định:

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định: ...................................................................

- Quyết định phân công người tham gia giám định số..... ngày....tháng.....năm…

của tổ chức tiến hành giám định:......................................................................

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (3)

- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức

danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: Năm sinh:……….Giới:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Nghề nghiệp: Trình độ học vấn:

Dân tộc: Quốc tịch : …………Tôn giáo:

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tê/ Điều kiện sống:

Tiền án, tiền sự::

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối

tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: …………………………………….

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: …………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức : …………… Định hướng lực:

+ Bản thân: …………………………..….………………………….….….

+ Không gian:…………… …………………………………………….…

+ Thời gian:……………………………………………….………….….…

+ Môi trường: ………………….…………………………………….…….

- Tư duy:

+ Hình thức: ………………….…………………………………………...

+ Nội dung:…. ………………….……………………………….………..

- Tri giác: ……………………………………………………….…….………

- Cảm xúc: ………………………………………….…….…….……………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí : ……………………………….…….….……….…

+ Hoạt động bản năng: …………….….…….………….…….…..…..……

- Chú ý: ……………………………………………………………………….

- Trí nhớ: …………………………………………………………………..…

- Trí tuệ: .. .

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:…..HA:…..Nhiệt độ:…..Nhịp thở:……Cân nặng: ……

- Thể trạng chung:………..Da, niêm, kết mạc:


- Hạch ngoại vi, tuyến giáp:

- Tim mạch:


- Hô hấp:


- Tiêu hoá:


- Tiết niệu, sinh dục:


- Cơ xương khớp :



4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt:

+ Tai - Mũi - Họng:

+ Mắt:


+ Nội tiết:…

+ Các chuyên khoa khác : ……………………………………………………………………………………



6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:


- X-Quang tim phổi:


- X-Quang sọ não:


- Điện não đồ:


- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck , MMPI, Wais....).


- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có).


- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có).


- Xét nghiệm khác: (nếu có).




VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần:


- Hội chứng tâm thần:


- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:


.....


2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

3. Ý kiến khác (nếu có):

CÁC THÀNH VIÊN (4) (ký, ghi rõ họ tên)


THƯ KÝ (4)

(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ (4)

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)


THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/ nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (Điều 32 Luật Giám định tư pháp).


Mẫu số 12

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /KLGĐYC

............... ngày....... tháng .......năm.......


KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(Dùng cho giám định theo yêu cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG:

- Văn bản yêu cầu giám định ngày....... tháng .......năm.......

của cơ quan/gia đình

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa chỉ, quan hệ với đối tượng giám định):

- Họ tên đối tượng giám định: ………………………………………Giới:...................

- Nơi thường trú:

- Là (1) …………………… Trong (2):…………………………………………

- Nội dung yêu cầu giám định:


- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định:…………………………………………………………………

- Quyết định phân công người tham gia giám định số..... ngày....tháng.....năm……của tổ chức tiến hành giám định:.........................................

- Họ và tên người thực hiện giám định (3): (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):………………….

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:Từ ngày.. . tháng.. . .năm .. .đến ngày .. tháng . . năm .



II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân:


- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ việc:
- Quá trình theo dõi giám định:
- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần:
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
III. KẾT LUẬN:

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung yêu cầu giám định)

2. Ý kiến khác (nếu có):
3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định:

CÁC THÀNH VIÊN(4)

(ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ (4)

(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ (4)

(ký, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)
(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định thì ghi rõ họ, tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định.

(4): Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

Mẫu số 13


TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH




CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




. . . . . , ngày …tháng …năm……


BIÊN BẢN XÁC MINH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

I. Thời gian, Địa điểm:

1. Vào lúc …giờ…..ngày …tháng …năm……

2. Địa điểm: …………………………………

Đã tiến hành việc xác minh một số vấn đề liên quan đến đối tượng:………………..



II. Thành phần tham dự:

A. Đại diện nơi đến xác minh đối tượng:

1/………………………………… Nghề nghiệp/ Chức vụ: ………………

Quan hệ với đối tượng:………………………………….

2/………………………………… Nghề nghiệp/ Chức vụ: …………………

Quan hệ với đối tượng:………………………………….

B. Đại diện cơ quan pháp luật thụ lý vụ việc:

1/Họ và tên………………………………… Chức vụ: ………………………

Nơi công tác:

2/Họ và tên………………………………… Chức vụ: ………………………

Nơi công tác:

C. Đại diện Tổ chức giám định:

1/ Chức vụ:

2/ Chức vụ:

D. Người cung cấp thông tin:

Họ và tên:

Nơi thường trú:

Quan hệ với đối tượng:



III. Nội dung xác minh: (Theo yêu cầu của các giám định viên tham gia giám định

pháp y tâm thần).



IV. Cam kết của người cung cấp thông tin:

Tôi cam đoan những lời cung cấp trên đây là đúng sự thật. Tôi xin hoàn toàn

chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin tôi đã cung cấp.

Biên bản đã đươc thông qua, mọi người đều nhất trí với những nội dung nêu

trên và cùng ký tên dưới đây:

Biên bản lập xong hồi …… giờ …… ngày ……. tháng …… năm ……





Đại diện

Cơ quan pháp luật

(Ký, ghi rõ họ và tên)


Đại diện

nơi đến xác minh đối tượng

(Ký, ghi rõ họ và tên )
Người cung cấp thông tin:

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Xác nhận chữ ký và đóng dấu


Giám định viên xác minh

(Ký, ghi rõ họ và tên)






tải về 309 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương