Cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam


BIÊN BẢN TIẾP NHẬN HỒ SƠ TRƯNG CẦU GIÁM ĐỊNH



tải về 309 Kb.
trang4/5
Chuyển đổi dữ liệu18.11.2017
Kích309 Kb.
#2191
1   2   3   4   5

BIÊN BẢN

TIẾP NHẬN HỒ SƠ TRƯNG CẦU GIÁM ĐỊNH
Hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng…….năm 20……...

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định / giám định bổ sung / giám định lại số:………ngày ……..tháng…….năm ……..của. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tại: (tên, địa điểm giao nhận hồ sơ trưng cầu giám định

Chúng tôi gồm:



Bên giao:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Đại diện cơ quan:

Bên nhận:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Đại diện tổ chức Pháp y tâm thần:

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ trưng cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên: ………………………….Năm sinh: ……..Giới tính:

Nơi thường trú:


Hồ sơ bao gồm:

1. Quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

2. ......... bút lục, được đánh số từ 01 đến .... (có bảng kê kèm theo);

Ngoài ra hai bên không giao, nhận tài liệu gì khác.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi…..giờ…….phút,

ngày……..tháng……. năm 20……... . Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.



Người giao

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận

(Ký, ghi rõ họ tên)




Xác nhận chữ ký của người nhận và đóng dấu

Mẫu số 02

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBTNĐTGĐTC




............... ngày....... tháng .......năm.......

BIÊN BẢN

TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

CÓ QUYẾT ĐỊNH TRƯNG CẦU
Hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng…….năm 20……..tại (địa điểm tiếp nhận)

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định/giám định bổ sung/ giám định lại

số:………ngày ……..tháng…….năm ……..của

Chúng tôi gồm:



Đại diện bên giao (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Cơ quan:

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Khoa/ phòng:

Tổ chức giám định:



Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định (nếu có):

Ông/ Bà:……………………….Chức vụ:…………………Điện thoại:

Cơ quan:

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định theo quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên:

Năm sinh: ………………………………..Giới tính:

Quê quán:

Nơi thường trú:

2.Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận:

…………………………………………………………………………………………...

3. Cách thức quản lý đối tượng giám định sau khi tiếp nhận:

4. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:


Ảnh 4 x 6 ép plastic: 02 ảnh.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng……. năm 20……... . Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.




Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người giao

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký của người nhận và đóng dấu

Mẫu số 03

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBBGĐTGĐTC




............... ngày....... tháng .......năm.......

BIÊN BẢN

BÀN GIAO ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

CÓ QUYẾT ĐỊNH TRƯNG CẦU
Hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng…….năm 20……..

Theo thông báo của tổ chức giám định, đối tượng:…………….đã được thực hiện giám định xong. Hôm nay,………ngày ……..tháng…….năm . . . .tại Khoa giám định của: (Tên, địa chỉ của tổ chức giám định)……..

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao (tổ chức giám định):

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Cơ quan:

Đại diện bên nhận (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Cơ quan:

Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định (nếu có):

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Cơ quan:

Đã tiến hành bàn giao đối tượng giám định theo trưng cầu:

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên:

Năm sinh:………………………………..Giới tính: ………………..……………

Quê quán:

Nơi thường trú:

2.Tình trạng đối tượng giám định khi bàn giao:

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:


Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi…..giờ…….phút, ngày…….tháng…….năm 20……... . Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.


Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người giao

(Ký, ghi rõ họ tên)



Xác nhận chữ ký của người giao và đóng dấu

Mẫu số 05

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /KLGĐTC

............... ngày....... tháng .......năm.......


KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(Dùng cho giám định theo trưng cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG

- Họ, tên người tiến hành tố tụng trưng cầu giám định:...................................

- Quyết định trưng cầu giám định số ngày tháng năm 20
của cơ quan tiến hành tố tụng:

- Người ký (họ tên, chức vụ):

- Họ tên đối tượng giám định......................................................................Giới:..............

- Nơi đối tượng thường trú:

- Đối tượng giám định là:.…. (1)……… Trong vụ án/ việc:…… (2)….……

- Nội dung trưng cầu giám định:


- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định:…………………………………………………………………

- Quyết định phân công người tham gia giám định số.........ngày.......tháng......năm….…

của tổ chức giám định:......................................................

- Họ và tên người thực hiện giám định (3): (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định)…………………..

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân:


- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc :
- Quá trình theo dõi giám định:
- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần:
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
III. KẾT LUẬN

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định):……………….

2. Ý kiến khác (nếu có)

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định:


CÁC THÀNH VIÊN(4)

(ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ(4)

(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ (4)

(ký, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)
(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (Điều 32 Luật Giám định tư pháp).
Mẫu số 06


TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBGĐPYTTLII




............... ngày....... tháng .......năm.......

BIÊN BẢN

GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(Dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG

- Quyết định trưng cầu giám định số ngày tháng năm 20


của cơ quan

Người ký (họ tên, chức vụ):

- Họ tên đối tượng giám định: ……………..……………..…………Giới:...........

- Nơi thường trú:

- Đối tượng là: (1) …………….. Trong: (2)

- Nội dung trưng cầu giám định:


- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định:
- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số................QĐ/BYT ngày....tháng.....năm.....…

của tổ chức tiến hành giám định:...........................................................................

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:



II. THÀNH PHẦN HỘI ĐỒNG

(Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của từng thành viên)




III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: Năm sinh:……….Giới:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Nghề nghiệp: Trình độ học vấn:

Dân tộc: Quốc tịch : …………Tôn giáo:

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống:

Tiền án, tiền sự::

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối

tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: ..

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: …………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức : …………… Năng lực định hướng:

+ Bản thân: …………………………..….………………………….….….

+ Không gian:…………… …………………………………………….…

+ Thời gian:……………………………………………….………….….…

+ Môi trường: ………………….…………………………………….…….

- Tư duy:

+ Hình thức: ………………….…………………………………………...

+ Nội dung:…. ………………….……………………………….………..

- Tri giác: ……………………………………………………….…….………

- Cảm xúc: ………………………………………….…….…….……………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí : ……………………………….…….….……….…

+ Hoạt động bản năng: …………….….…….………….…….…..…..……

- Chú ý: ……………………………………………………………………….

- Trí nhớ: …………………………………………………………………..…

- Trí tuệ: ..

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:…..HA:…..Nhiệt độ:…..Nhịp thở:……Cân nặng: ……

- Thể trạng chung:………..Da, niêm, kết mạc:


- Hạch ngoại vi, tuyến giáp:

- Tim mạch:


- Hô hấp:


- Tiêu hoá:


- Tiết niệu, sinh dục:


- Cơ xương khớp :




4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt:.......................................................................................

+ Tai - Mũi - Họng:.........................................................................................

+ Mắt:...............................................................................................................

+ Nội tiết:….....................................................................................................

+ Các chuyên khoa khác : ……………………………………………………………………………………



6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:


- X-Quang tim phổi:


- X-Quang sọ não:

- Điện não đồ:

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck , MMPI, Wais....).


- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có).


- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có).


- Xét nghiệm khác: (nếu có).




VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần:


- Hội chứng tâm thần:


- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:




2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

3. Ý kiến khác (nếu có):


THÀNH VIÊN HĐ

(ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ HĐ

(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

(ký, ghi rõ họ tên)



BỘ Y TẾ

Xác nhận tư cách pháp lý

của Hội đồng giám định lại lần thứ II
KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Bộ Y tế)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

Mẫu số 07

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /KLGĐPYTTLII

............... ngày....... tháng .......năm.......


KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(Dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG

- Họ, tên người tiến hành tố tụng trưng cầu giám định:...................................

- Quyết định trưng cầu giám định số ngày tháng năm 20
của cơ quan tiến hành tố tụng:

- Người ký (họ tên, chức vụ):

- Họ tên đối tượng giám định: ………….….….…..….………………..Giới: …………

- Nơi đối tượng giám định thường trú:

- Đối tượng giám định là:.…. (1)……… Trong vụ án/ việc:…… (2)….……

- Nội dung trưng cầu giám định:


- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định:…………………………………………………………………

- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số................QĐ/BYT ngày....tháng.....năm.....…

- Thành phần Hội đồng giám định: (nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của từng thành viên Hội đồng):…………………..……………….…………

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:



II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân:


- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc :
- Quá trình theo dõi giám định:
- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần:
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
III. KẾT LUẬN

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định):………………. ………

2. Ý kiến khác (nếu có)

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định:


THÀNH VIÊN HĐ

(ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ HĐ

(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

(ký, ghi rõ họ tên)


BỘ Y TẾ

Xác nhận tư cách pháp lý

của Hội đồng giám định lại lần thứ II

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Bộ Y tế)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

Mẫu số 08

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBTNHSYCGĐ




............... ngày....... tháng .......năm.......

BIÊN BẢN

TIẾP NHẬN HỒ SƠ YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH
Hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng…….năm 20……...

Căn cứ văn bản yêu cầu giám định ngày ……..tháng…….năm ……..

Của: ………………………………………………..

Tại: (tên, địa chỉ tổ chức giám định Pháp y tâm thần)

Chúng tôi gồm:

Bên giao:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Số CMND:…………………….ngày cấp…………………nơi cấp……………….

Đại diện cơ quan/gia đình:

Quan hệ với đối tượng giám định:………………………………………………..

Bên nhận:

Ông/ Bà: Chức vụ: Điện thoại:

Đại diện tổ chức Pháp y tâm thần:

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ yêu cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên: Năm sinh: ……..Giới tính:

Nơi thường trú:

1. Văn bản yêu cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

2. ......... bút lục, được đánh số từ 01 đến .... (có bảng kê kèm theo);

Ngoài ra hai bên không giao, nhận tài liệu gì khác.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi…..giờ…….phút, ngày……..tháng……. năm ……... . Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.





Người giao

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký của người nhận và đóng dấu

Mẫu số 09

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBTNĐTGĐYC




............... ngày....... tháng .......năm.......


tải về 309 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương