Cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 3.21 Mb.
trang78/78
Chuyển đổi dữ liệu14.11.2017
Kích3.21 Mb.
#1729
1   ...   70   71   72   73   74   75   76   77   78

Mẫu số 9a





ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN…………

CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH…..…


Số………../MBH



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………, ngày……tháng…...năm ……..


BẢN KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y VỀ MÔ BỆNH HỌC
Họ và tên:

Năm sinh: Giới: Nam Nữ

Địa chỉ:

Trình độ văn hoá:

Dân tộc:

Tôn giáo:

Nghề nghiệp:

Xảy ra:

Tại:
Căn cứ Quyết định trưng cầu (yêu cầu) giám định pháp y số……/……, ngày….. tháng…... năm …..… của…………………(ghi rõ cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định).

Chúng tôi: (ghi rõ họ tên và chức danh của người giám định)

1:……………………………………………………………………......…..

2:……………………………………………………………………....…....

3: …………………………………………………………………...............

……………………………………………………………………....……...

……………………………………………………………………....……...

Đã tiến hành giám định cho………….…………(ghi rõ họ và tên của người được giám định) theo phương pháp……………….. (theo phương pháp gì thì ghi phương pháp đó vào); từ hồi…..giờ…..phút, ngày…...tháng……năm .......đến hồi…..giờ…..phút, ngày…...tháng…...năm.......tại……….……..(ghi địa điểm, điều kiện tiến hành giám định); với sự trợ giúp của...........................(ghi rõ họ tên của những người giúp việc cho giám định viên).



I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC:

Tóm tắt diễn biến sự việc theo quyết định trưng cầu, yêu cầu giám định hoặc theo tình hình sự việc của bản giám định pháp y đại thể.



II. TÌNH TRẠNG MẪU:

Mẫu gửi bao gồm (số lượng mẫu, loại mẫu, kích thước,….): .....................

……………………………………………………………………………………..

(Kèm theo biên bản giao nhận đối tượng giám định).

III. PHẦN GIÁM ĐỊNH:

(Mô tả trình trạng của từng mô qua soi kính hiển vi) .

IV. KẾT LUẬN:

(Chỉ kết luận về tình trạng của mô qua vi thể).

GIÁM ĐỊNH VIÊN


(Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên)


THỦ TRƯỞNG

TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH PHÁP Y

(Ký tên, đóng dấu)






Ghi chú: Riêng phần ảnh vi thể giám định pháp y, ghi nhận trong quá trình giám định nếu in trực tiếp vào bản giám định pháp y thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh.

Mẫu số 9b





ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN……..…

CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH…..…


Số………../MBH



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……..…, ngày…… tháng…... năm ……..


BẢN KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y VỀ MÔ BỆNH HỌC LẦN II

Họ và tên:

Năm sinh: Giới: Nam Nữ

Địa chỉ:

Trình độ văn hoá:

Dân tộc:

Tôn giáo:

Nghề nghiệp:

Xảy ra:

Tại:
Căn cứ Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần II của Bộ trưởng Bộ Y tế số......../……. ngày.......tháng........năm ..........

Chúng tôi: (ghi rõ họ tên và chức danh của người giám định)

1:……………………………………………………………………......…..

2:……………………………………………………………………....…....

3: …………………………………………………………………...............

……………………………………………………………………....……...

……………………………………………………………………....……...

Đã tiến hành giám định cho………….…………(ghi rõ họ và tên của người được giám định) theo phương pháp………………(theo phương pháp gì thì ghi phương pháp đó vào); từ hồi…..giờ…..phút, ngày…..tháng…...năm .......đến hồi…..giờ…..phút, ngày…..tháng…...năm......…tại……….………. (địa điểm, điều kiện tiến hành giám định); với sự trợ giúp của............................(ghi rõ họ tên của những người giúp việc cho giám định viên).



I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC:

Tóm tắt diễn biến sự việc theo quyết định trưng cầu, yêu cầu giám định hoặc theo tình hình sự việc của bản giám định pháp y đại thể.



II. TÌNH TRẠNG MẪU:

Mẫu gửi bao gồm (số lượng mẫu, loại mẫu, kích thước,….): .....................

………………………………………………………………………………………..

(Kèm theo biên bản giao nhận đối tượng giám định).

III. PHẦN GIÁM ĐỊNH:

(Mô tả trình trạng của từng mô qua soi kính hiển vi).

IV. KẾT LUẬN:

(Chỉ kết luận về tình trạng của mô qua vi thể).

GIÁM ĐỊNH VIÊN


(Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG


(Ký, ghi rõ họ tên)













BỘ Y TẾ

Xác nhận tư cách pháp lý

của Hội đồng giám định lại lần II

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG



Ghi chú: Riêng phần ảnh vi thể giám định pháp y, ghi nhận trong quá trình giám định nếu in trực tiếp vào bản giám định pháp y thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh.

Mẫu số 10



GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH


ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN……..…

CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH……


Số………../CNTgT



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………, ngày…… tháng…... năm ……..



Ảnh của


người được

khám


(nếu có)

(Cỡ 4x6)







Họ và tên:

Năm sinh: Giới: Nam Nữ

Địa chỉ:

Trình độ văn hoá:

Dân tộc:

Tôn giáo:

Nghề nghiệp:

Xảy ra:

Tại:

Theo yêu cầu của…………………………...(Công an, chính quyền, nạn nhân, người giám hộ)…..….ngày…...tháng……năm..…….

Chúng tôi: (ghi rõ họ tên và chức danh của người khám)

1:………………………………………………………....…………………

2:…………………………………………………………………....………

3: ……………………………………....…………………………...………

………………………………………………………………………...……

…………………………………………………………………….......……

Đã tiến hành khám cho………….……………………..…....…(ghi rõ họ và tên của người được khám) vào hồi…...giờ…...phút, ngày…...tháng…....năm ….….tại………………………..(ghi địa điểm, điều kiện tiến hành khám); với sự chứng kiến của (ghi rõ họ tên của những người chứng kiến):

1:………………………………………………………....…………………

2:…………………………………………………………………....………

3: ……………………………………....…………………………...………

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC:

Tóm tắt diễn biến sự việc theo cung cấp của Công an, chính quyền, nạn nhân, người giám hộ.



II. PHẦN KHÁM:

Lâm sàng: (Nêu rõ các nội dung khám lâm sàng đã thực hiện)……………

………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….

NGƯỜI KHÁM


(Tất cả người khám ký và ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG

TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH PHÁP Y

(Ký tên, đóng dấu)






Ghi chú: Riêng phần ảnh của người được khám thương tích, hình ảnh ghi nhận trong quá trình khám nếu in trực tiếp vào giấy chứng nhận thương tích thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh. Ngoài mô tả tỉ mỉ vết thương về đặc điểm, màu sắc, tổn thương nào có điều kiện đặt thước đo thì phải có thước tỷ lệ đi kèm khi chụp ảnh.

Mẫu số 11





ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN……..…

CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH……


Số………../LMADN



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………, ngày……tháng…...năm……..






BIÊN BẢN LẤY MẪU GIÁM ĐỊNH ADN

Ảnh


nhận dạng

(nếu có)


(Cỡ 4x6)

Họ và tên:

Năm sinh: Giới: Nam Nữ

Quan hệ: (cha, mẹ, con, anh, chị em......với……)

Địa chỉ:

Trình độ văn hoá:

Dân tộc:

Tôn giáo:

Nghề nghiệp:
Căn cứ Quyết định trưng cầu (yêu cầu) giám định pháp y về ADN số……/…..…, ngày……tháng…...năm.....…của……….…….…(ghi rõ tên cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định).

Chúng tôi:

Người lấy mẫu (Ghi rõ họ tên và chức danh của người lấy mẫu):

1:…………………………………………………………………………....

2:………………………………………………………………………....…

3:………………………………………………………………………....…

…………………………………………………..………………………....

Người được lấy mẫu (Ghi rõ họ tên người được lấy mẫu):

1:………………………………………………………………....…………

2:…………………………………………………………………....………

3: ………………………………………………………….………......……

Đã tiến hành lấy mẫu……….....vào hồi…..giờ.….phút, ngày.......tháng….. năm……tại……………………(ghi địa điểm nơi tiến hành giao nhận mẫu).

Với sự chứng kiến của: (Ghi rõ họ tên người chứng kiến, chức vụ………………..người giám hộ…………………quan hệ……….…..).

1:……………………..……………….……………………………....……

2:………………………………………………...…………………....……

I. LẤY MẪU:

1. Loại mẫu: ………………………………………………………………..

2. Vị trí lấy mẫu: ………………………………………..…………………

3. Số lượng mẫu: …………………………………………………………..



II. TÌNH TRẠNG BẢO QUẢN MẪU:

Mẫu được đựng trong (nói rõ đựng trong………..…ví dụ: đựng trong bọc nylon, kích thước, màu sắc, tình trạng bọc…).

Mẫu được bảo quản (để khô tự nhiên, ướp đá,....).

Chụp ảnh (nếu cần).



III. NIÊM PHONG MẪU SAU KHI LẤY:

Niêm phong mẫu (vào lúc giờ….phút….ngày….tháng….năm…...): ….…

Chữ ký niêm phong (họ tên người được lấy, người chứng kiến…): ……...

Dấu niêm phong (dấu của cơ quan…): …………….……………..….…....

Chất liệu niêm phong (giấy, băng keo trong…): ……………….…….…....

Chụp ảnh (nếu cần).


Biên bản được lập thành 02 bản với nội dung như nhau, mỗi bên giữ một bản.

Biên bản kết thúc lúc…....giờ…...phút cùng ngày và đã đọc cho mọi người có tên ở trên cùng nghe và đồng ý ký tên dưới đây.




NGƯỜI ĐƯỢC LẤY MẪU

NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI LẤY MẪU



Ghi chú: Riêng phần ảnh khi lấy mẫu, mẫu sau khi lấy, mẫu sau khi được niêm phong nếu in trực tiếp vào bản giám định pháp y thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh.

Mẫu số 12



ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN……..…

CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH…….


Số………../GNĐTGĐ



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


…………, ngày……tháng…...năm……..







BIÊN BẢN GIAO NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH
Họ và tên: (Người liên quan đến mẫu giám định)

Năm sinh: Giới: Nam Nữ

Địa chỉ:

Trình độ văn hoá:

Dân tộc:

Tôn giáo:

Nghề nghiệp:

Xảy ra:

Tại:

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định……..………..(ghi rõ nguyên nhân) số……/……, ngày…..tháng…..năm….…của……………..…(ghi rõ tên cơ quan trưng cầu).

Chúng tôi:

Bên giao (Ghi rõ họ tên và chức danh của người giao):

1: ……………………………………..……………………..…………....…

2: ………………………………………..…………………..…………....…

3: ……………………………………………………………………....……

………………………………………………………………………....……

Bên nhận (Ghi rõ họ tên và chức danh của người nhận):

1: ………………………………………..………………….……………....

2: ………………………………………..…………………..……………....

3: ………………………………………………………………………....…

Đã tiến hành giao và nhận: ………………vào hồi….. giờ…. phút, ngày….. tháng........năm…….tại…………… (ghi địa điểm nơi tiến hành giao nhận mẫu).

Với sự chứng kiến của: nếu có (ghi rõ họ tên người chứng kiến, chức vụ…)

1: ..…………………………………………………………………………...

2: ..……………………………………………………………………….......



I. TÌNH TRẠNG NIÊM PHONG MẪU:

  1. Niêm phong mẫu (còn nguyên, rách một phần…..).

  2. Chữ ký niêm phong (có ký, chữ ký mờ, nhoè…..).

  3. Dấu niêm phong (có đóng dấu, không, mờ nhoè….).

  4. Chất liệu niêm phong (trong giấy, ngoài băng keo trong…).

  5. Chụp ảnh tình trạng niêm phong (nếu cần).

II. TÌNH TRẠNG BẢO QUẢN MẪU:

  1. Mẫu được đựng trong (nói rõ đựng, chứa trong……… ví dụ: đựng trong bọc nylon, kích thước, màu sắc, tình trạng bọc…, lọ thuỷ tinh, nhựa…).

  2. Mẫu được bảo quản (ướp đá, formol 10%....): …………………………

III. MẪU BAO GỒM:

  1. Phủ tạng (ghi rõ tình trạng mô,….mô gì……kích thước, màu sắc, số lượng..…): ……………………….………………………………………………

  2. Dịch sinh học (lấy ở đâu, phương pháp lấy): …………………………

  3. Tang vật (mô tả tang vật cũ, mới,…..màu sắc,…. kích thước…., chất liệu……dấu vết đặc biệt…): ……………………………………………………

  4. Chụp ảnh (nếu cần).

Biên bản được lập thành 02 bản, với nội dung như nhau, mỗi bên giữ một bản.

Biên bản kết thúc lúc…... giờ…….phút cùng ngày và đã đọc cho mọi người có tên ở trên cùng nghe và đồng ý ký tên dưới đây.


BÊN GIAO

NGƯỜI CHỨNG KIẾN

(Nếu có)


BÊN NHẬN



Ghi chú: Riêng phần ảnh tình trạng niêm phong, nhận dạng mẫu, nhận dạng dấu vết đặc biệt, nếu in trực tiếp vào bản giám định pháp y thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh. Ngoài mô tả mẫu khi cần nên có thước tỷ lệ đi kèm khi chụp ảnh.





tải về 3.21 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   70   71   72   73   74   75   76   77   78




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương