Cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 3.21 Mb.
trang66/78
Chuyển đổi dữ liệu14.11.2017
Kích3.21 Mb.
#1729
1   ...   62   63   64   65   66   67   68   69   ...   78

Mẫu số 1b


BẢN KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y VỀ THƯƠNG TÍCH LẦN II

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN………...

CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH……


Số………./TgT



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…..……, ngày……tháng…...năm…….


Ảnh của


người được

giám định

(Cỡ 4x6)



Họ và tên:

Năm sinh: Giới: Nam Nữ

Địa chỉ:

Trình độ văn hoá:

Dân tộc:

Tôn giáo:

Nghề nghiệp:

Xảy ra:

Tại:

Căn cứ Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần II của Bộ trưởng Bộ Y tế số……/….…, ngày…..tháng…..năm.……

Chúng tôi: (ghi rõ họ tên và chức danh của người giám định)

1:………………………………………………..……...…………………...

2:……………………………………………...…..………………………...

3: ………………………………………...………..……………………..…

…………………………………………....………….…………………..…

……………………………………………....……….…………………..…

Đã tiến hành giám định cho…………..……..…………..……(ghi rõ họ và tên của người được giám định) vào hồi.…..giờ…...phút, ngày…...tháng.….. năm…….tại………………… (ghi địa điểm, điều kiện tiến hành giám định); với sự trợ giúp của…………..…………….……… (ghi rõ họ tên của những người giúp việc cho giám định viên).



I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC:

Tóm tắt diễn biến sự việc theo cơ quan điều tra cung cấp hoặc lời khai của người được giám định, người giám hộ.



II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU:

Sơ lược lại điểm chính của quá trình điều trị theo hồ sơ bệnh án, hồ sơ của cơ quan trưng cầu giám định hoặc các tài liệu khác có liên quan.



  1. Hồ sơ tài liệu gồm: (Liệt kê các hồ sơ của cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định cung cấp).

  2. Nội dung yêu cầu giám định: (Ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định của cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định).

  3. Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, bản kết luận giám định trước, v.v… (nếu có: Ghi thông tin định hướng cho khám và kết luận).

III. PHẦN GIÁM ĐNH: (Áp dụng quy trình tương ứng đã được ban hành).

1. Tổng quát:

- Tinh thần:…..…….……………………; Thể trạng:.…….………….……


  • Chiều cao:…………………; Cân nặng:………………….

- Huyết áp:…………………; Mạch:………………; Nhiệt độ:……………

2. Thương tích:

- Nếu ở phần mềm: Mô tả tỉ mỉ vị trí, hình dáng, kích thước, sự co kéo, vận động, tình trạng cơ, thần kinh, cảm giác…

- Nếu ở xương: Vị trí gãy, kiểu gãy, nứt mẻ, thẳng cong, ngắn dài ảnh hưởng đến chức năng vận động của hệ thống cơ, xương, khớp, thần kinh….

- Nếu là các bộ phận cơ thể khác: Bộ phận cơ thể nào ảnh hưởng đến chức năng ra sao….

3. Lâm sàng: (nếu bộ phận nào đã khám ở phần thương tích rồi thì không cần mô tả lại)

- Đầu:………………………..…………….....…………………………….

…………………….…………………..……………….....….…………………….

- Mặt:…………………………..………………….....…….…….………….

…………………………………………..………………….....….………………..

- Cổ:………………………………..….………………......….………….....

………………………….…………………..……………………........………...…

- Ngực:…………….....………………..……………………..…......……....

………………………………………………..…………………..…….......……...

- Bụng:…………………………..………..…………………….….......…....

…………………………………………………..……………...…………….........

- Lưng:………………………..………….…..…………….……….......…..

…………………………………………...……...………………………........……

- Tay chân:………………………………..…........…………….…………..

……………………………………………………..………….......……………….




  1. Khám chuyên khoa:

Ghi kết luận của khám chuyên khoa (nếu có):……………………………..

……………………………………………………..………….......………………

5. Cận lâm sàng: (do giám định viên chỉ định để phục vụ cho kết luận giám định như: Siêu âm, X-quang, các kỹ thuật, cận lâm sàng cần thiết khác, v.v…)…….…

…………………………………………………………………………………….

6. Kết quả của cận lâm sàng (nếu có):..………………………………………….

..................................................................................................................................



IV. PHẦN KẾT LUẬN:

1. Dấu hiệu chính qua giám định (nêu những phần liên quan đến nội dung trưng cầu, yêu cầu giám định):…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

2. Sức khoẻ bị giảm do thương tích gây nên hiện tại là:…………(viết bằng số) % (viết bằng chữ).

3. Kết luận khác (nếu có):…………………………………………..……..……….

GIÁM ĐỊNH VIÊN


(Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

(Ký, ghi rõ họ tên)





BỘ Y TẾ
Xác nhận tư cách pháp lý

của Hội đồng giám định lại lần II
KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG


Ghi chú: Riêng phần ảnh nhận dạng của người được giám định pháp y, hình ảnh, dấu vết liên quan, trong quá trình giám định nếu in trực tiếp vào bản giám định pháp y thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh. Ở những tổn thương có điều kiện đặt thước đo thì phải có thước tỷ lệ đi kèm khi chụp ảnh.



tải về 3.21 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   62   63   64   65   66   67   68   69   ...   78




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2023
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương