Cho cơ quan medicaid tiểu bang oregon



tải về 36.98 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu09.11.2017
Kích36.98 Kb.

Education Agency Logo and Information Here


CHO PHÉP TIẾT LỘ HỒ SƠ HỌC TẬP

CHO CƠ QUAN MEDICAID TIỂU BANG OREGON

___________________________ ____________________________

Tên học sinh Trường
/ /

Ngày tháng năm sinh của học sinh Số SSID Người Liên Lạc Của Trường



Tôi hiểu rằng:
1. Education Agency Name Here có thể tiết lộ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, số an sinh xã hội và số hội viên Medicaid của con tôi cho Ban Phụ Trách Các Chương Trình Trợ Cấp Y Tế (Division of Medical Assistance Programs - DMAP) để xác định xem con tôi có hội đủ điều kiện nhận trợ cấp Medicaid và các dịch vụ y tế được Medicaid hoàn trả trong trường/chương trình.
2. Nếu con tôi hội đủ điều kiện nhận Medicaid, Education Agency Name Here có thể tiết lộ thêm thông tin cho Sở Dịch Vụ Nhân Sự Tiểu Bang Oregon (Department of Human Services - DHS) và Ban Phụ Trách Các Chương Trình Trợ Cấp Y Tế DMAP (DMAP Division of Medical Assistance Program), trong đó bao gồm:


  • các mã số chẩn đoán và thủ tục gửi hóa đơn tính tiền các dịch vụ y tế được trình bày trong bản IEP hoặc IFSP của con tôi và cho thủ tục thẩm định liên quan tới dịch vụ y tế; cho Medicaid và

  • trong trường hợp kiểm toán, các chứng từ cần thiết để hỗ trợ các dịch vụ y tế được Medicaid hoàn trả.

3. Tôi hoàn toàn tự nguyện ký vào giấy chấp thuận này. Tôi hiểu rằng nếu tôi từ chối không cho tiết lộ thông tin này, con tôi sẽ vẫn nhận được các dịch vụ y tế như được trình bày trong Bản Kế Hoạch Học Tập Cá Nhân (IEP) hoặc Kế Hoạch Trợ Giúp Gia Đình Cá Nhân (IFSP) của con tôi.


4. Giấy chấp thuận này có giá trị tới mức độ và trong khoảng thời gian cung cấp các dịch vụ y tế được trình bày trong bản IEP hoặc IFSP của con tôi ngày _________________________.
5. Tôi hiểu rằng tôi có thể hủy bỏ giấy chấp thuận vào bất kỳ lúc nào bằng cách gửi thư thông báo bằng văn bản cho Education Agency Name Here. Điều này có nghĩa là thông tin đó sẽ không được tiết lộ sau ngày tôi rút lại chấp thuận của mình.

TÔI CHO PHÉP tiết lộ thông tin nói trên.


TÔI KHÔNG CHO PHÉP tiết lộ thông tin nói trên


_____________________________________ ___________________________



Chữ ký của cha mẹ/người giám hộ Ngày


Kính gửi Cha Mẹ hoặc Người Giám Hộ,
Education Agency Name Here gửi yêu cầu hoàn trả chi phí cho cơ quan Medicaid của Tiểu Bang Oregon để xin hoàn trả chi phí cho các dịch vụ liên quan tới sức khỏe và các thủ tục khám nghiệm liên quan tới một dịch vụ y tế được trình bày trong bản IEP của con quý vị (đối với các học sinh ở lứa tuổi đi học) hoặc bản IFSP (đối với các học ở lứa tuổi mầm non). Việc này yêu cầu phải có chấp thuận của quý vị. Quý vị có thể lấy mẫu chấp thuận ở mặt sau của bức thư này. Nếu quý vị đồng ý, xin đánh dấu vào ô đầu tiên ở cuối mẫu giấy này và ký tên cũng như đề ngày tháng quý vị ký bản chấp thuận. Nếu quý vị không đồng ý, xin đánh dấu vào ô thứ hai. Dùng bì thư dán sẵn tem có ghi trước địa chỉ để gửi lại mẫu điền cho Education Agency Name Here, chúng tôi sẽ lưu một bản sao trong hồ sơ quý vị. Xin cám ơn sự giúp đỡ của quý vị. Nếu quý vị có thêm thắc mắc, xin liên lạc với người Đại Diện của EA tại số điện thoại ghi ở đây

Các Thắc Mắc Thường Gặp



Tại sao Education Agency Name Here lại gửi hóa đơn tính tiền các dịch vụ được bao trả mà con tôi nhận được trong trường/các chương trình cho Medicaid? Một số trẻ em khuyết tật hội đủ điều kiện nhận các dịch vụ y tế được Medicaid tài trợ. Việc tài trợ này giúp các trường/các chương trình cung cấp các dịch vụ y tế cho các trẻ em được Medicaid bao trả. Đạo Luật Giáo Dục cho Người Khuyết Tật (IDEA) cho phép các trường/các chương trình yêu cầu Medicaid hoàn trả tiền cho các dịch vụ y tế.
Education Agency Name Here có thể gửi hóa đơn tính tiền cho Medicaid cho các dịch vụ gì? Education Agency Name Here chỉ được gửi hóa đơn tính tiền cho dịch vụ khám nghiệm hoặc kiểm tra có thể được Medicaid hoàn trả, và (các) dịch vụ y tế được trình bày trong bản IEP hoặc IFSP của con quý vị, ví dụ như: các dịch vụ thính giác, các dịch vụ điều dưỡng, trị liệu bằng phương pháp vận động, vật lý trị liệu, trị liệu phát ngôn, các dịch vụ tâm lý và các dịch vụ hoạt động xã hội.
Education Agency Name Here cần phải xin chấp thuận của tôi để gửi hóa đơn tính tiền cho Medicaid cho số tiền chi phí của các dịch vụ y tế được ghi trong bản IEP hoặc IFSP của con tôi bao lâu một lần? Cần phải xin chấp thuận của phụ huynh mỗi năm một lần liên quan tới bản IEP hoặc IFSP hàng năm. Cần phải có chấp thuận của phụ huynh nếu mức độ hoặc khoảng thời gian cung cấp dịch vụ y tế có thể được Medicaid hoàn trả chi phí trong bản IEP hoặc IFSP của con quý vị tăng lên trong khoảng thời gian giữa các cuộc họp IEP hoặc IFSP hàng năm.
Education Agency Name Here sử dụng tiền nhận được từ Medicaid để làm gì? Số tiền nhận được sẽ được sử dụng để cải thiện các dịch vụ cung cấp cho trẻ em trong môi trường giáo dục.
Nếu Education Agency Name Here gửi hóa đơn tính tiền cho Medicaid, việc này có ảnh hưởng tới các dịch vụ Medicaid mà con tôi nhận được ở bên ngoài trường/chương trình đó không? Các dịch vụ nhận được ở bên ngoài trường/chương trình sẽ không bị ảnh hưởng. Các dịch vụ y tế có thể được Medicaid hoàn trả từ một nhà cung cấp dịch vụ trong cộng đồng sẽ được chấp thuận riêng so với các dịch vụ được cung cấp trong trường/chương trình. Nếu gia đình cảm thấy rằng các dịch vụ cộng đồng nói trên đang bị ảnh hưởng, họ nên liên lạc với Education Agency Name Here. Education Agency Name Here sẽ liên lạc tiếp với cơ quan Medicaid của tiểu bang.
Nếu tôi không ký mẫu chấp thuận này, việc đó có ảnh hưởng tới các dịch vụ y tế mà con tôi nhận được trong trường/chương trình không. Không. Các trường/các chương trình đều phải cung cấp tất cả các dịch vụ IEP hoặc IFSP bất kể họ có được phụ huynh chấp thuận cho tiết lộ thông tin y tế về con mình cho Medicaid để hoàn trả chi phí cho một dịch vụ y tế hay không.





Mẫu 581-1336-P (Tháng Tư, 2007)



Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương