Côc hµng h¶i viÖt nam


Tiểu sử bệnh tật (Medical history)



tải về 0.67 Mb.
trang6/6
Chuyển đổi dữ liệu29.11.2017
Kích0.67 Mb.
#3349
1   2   3   4   5   6

Tiểu sử bệnh tật (Medical history)

………………………………………………………………………….........................................



Phần khám (General examination)

Chiều cao (Height): .............................Cân nặng (Weight):.............................................................

Mạch (Pulse): ..................................... Huyết áp (Blood pressure):................................................

Mắt (Eyes)

- Thị lực (Visual ability) Không kính (No glass) ………....Phải (Right) …..……..Trái (Left) .………..

Có kính (With glass) ................... Phải (Right)..............Trái (Left)................................................

- Sắc giác (Colour vision) ...............................................................................................................

Bác sĩ (Doctor):................................................................................

Tai (Ears)

- Nghe thông thường (Ordinary hearing):.......................................................................................

- Nghe nói thầm (Whisper):..............................................................................................................

Bác sĩ (Doctor): ...................................................................................

Mũi (Nose) ................................................ Họng (Throat) .............................................................

Lưỡi (Tongue) .......................................... Răng (Teeth).................................................................

Bác sĩ (Doctor).....................................................................................

Hệ tim mạch (Cardio - vascular System).........................................................................................

Nghe tim (Ansculation)....................................................................................................................

Điện tim đồ (Electrocardiogram)

Bác sĩ (Doctor)

Hệ hô hấp (Respiratory system) .

Hệ tiêu hoá (Digestive system) .................................................................... ................

Hệ thần kinh (Nervous system) ................................................................. ..................

Tình trạng thần kinh (Psychial state) .................................................... ......................

Hệ sinh dục - tiết niệu (Urogenital system) .......................................... ......................

Hệ bạch huyết (Lymphatic system)....................................................... .......................

Bác sĩ(Doctor) ........ .................................................

Hệ vận động (Movement system)................................... ..............................................

Phản xạ gân gót (Achilles tendon reflex)..................................... ................................

Xương (Skeleton) .......................................................................... .............................

Sọ não (Skull) ........................Cột sống (Vertebral column)......... ..............................

Tay (Arms) ............................Chân (Legs) .................................. ...............................

Bác sĩ (Doctor)................ .........................................

Bệnh ngoài da (Skin disease) ................................... ..................................................

Một số xét nghiệm (Some kind of tests)

Điện quang (X-ray examination)............................. ...................................................

Các xét nghiệm máu (Blood analyses)........................................... ............................

- Huyết sắc tố (Hemoglobin)......................................................... .............................

- Nhóm máu (Blood group) ................. Hồng cầu (Erythrocyte)... .............................

- Bạch cầu (Leukocyte)............................................................ ...................................

Công thức bạch cầu (Leukocyte formula).............................. .....................................

Xét nghiệm nước tiểu (Urine analyses) ............................... ......................................

- Albumin (Albumin) ...........................Đường (Glucose)..... ......................................

Bác sĩ Doctor)................. ....................................

HIV ............................................Bác sĩ (Doctor)................. ......................................

Giang mai (Syphilis test).............Bác sĩ (Doctor)................ ......................................



Kết luận (Conclusion)

Tôi, người ký dưới đây, xác nhận Ông.......................................... .............................

Phù hợp, không phù hợp với nhiệm vụ nghề nghiệp được giao:..... ...........................

I, the undersigned as a doctor to certify that Mr.............................. ...........................

Being (fit)(not fit) for duty as a (Master, Chief mate, Officer or seaman) ....................................................................................................................................




Ngày . . . . . . tháng . . . . . năm . . . .



Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Giám đốc bệnh viện

Chief of Hospital

(Ký tên đóng dấu)



(Sign - seal)

Họ và tên . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Full name . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Phụ lục IV
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỊNH BIÊN AN TOÀN TỐI THIỂU

(Kèm theo Quyết định số 31/2008/QĐ-BGTVT ngày 26 tháng 12 năm 2008

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness




CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM

VIETNAM MARITIME ADMINISTRATION
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỊNH BIÊN AN TOÀN TỐI THIỂU

CERTIFICATE OF MINIMUM SAFE MANNING

Cấp theo các điều khoản của Quy tắc V/13(b) SOLAS 1974, đã sửa đổi; Bộ luật Hàng hải Việt Nam và Quyết định số 66/2005/QĐ-BGTVT ngày 30/11/2005 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải



Issued under the provisions of Regulation V/13 (b) SOLAS 1974, as amended; the Vietnamese Maritime Code and Decision No. 66/2005/QĐ-BGTVT dated 30/11/2005 of the Minister of Transport

Được sự ủy quyền của Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam, phù hợp với những quy định hiện hành của nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, Cơ quan Đăng ký Tàu biển .................... chứng nhận:

By the authorization of the Chairman of the Vietnam Maritime Administration, in compliance with the existing regulations of the Socialist Republic of Vietnam, the Ship Registration Office at ...................................... certifies :

Tên tàu (Ship’s Name).............................

Hô hiệu (Call Sign).....................................



Tổng dung tích (Gross Tonnage).............

Cảng đăng ký (Port of Registry)......................

Vùng hàng hải (Navigational Area)........

Công suất máy(Propulsion Power) ).........


Chức danh

( Ranks )

Số lượng (Number)

Chức danh (Ranks)

Số lượng (Number)

Thuyền trưởng (Master)




Máy trưởng

(Chief Engineer)






Đại phó

(Chief Officer)






Máy hai (Second Engineer)




Sỹ quan boong

(Deck Officer)






Sỹ quan máy (Engine Officer)




Sỹ quan VTĐ

(Radio Officer)






Thợ máy trực ca

(Engine Watchkeeping Rating)






Thuỷ thủ trực ca

(Deck Watchkeeping Rating)












Ghi chú (Remark):....................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Trình độ chuyên môn và số lượng chức danh nêu trong bảng trên bảo đảm định biên an toàn của tàu, người, hàng hóa và môi trường phù hợp với Nghị quyết A.890(21) của Tổ chức Hàng hải quốc tế và Bộ luật Hàng hải Việt Nam.

The ranks and the number of personnel shown in the above-mentioned table are for safe manning of the ship, life, cargo and environment in accordance with IMO Resolution A.890(21) and the Vietnamese Maritime Code.

Giấy chứng nhận này có giá trị theo Giấy chứng nhận Đăng ký tàu.



This Certificate is subject to the validity of the Certificate of Registry.

Cấp tại --------------------------, ngày----------------------- Issued at Date



Số:................./ĐKTB

No.

tải về 0.67 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5   6




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương