Bộ y tế SỞ y tế ĐƠn vị y tế



tải về 16.25 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu13.12.2017
Kích16.25 Kb.
#4772

BỘ Y TẾ

SỞ Y TẾ................................................

ĐƠN VỊ Y TẾ......................................


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


ảnh 3x4


đóng dấu giáp lai



GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới)

***


Họ và tên: ............................................................bí danh...............................................

Sinh ngày …………tháng …………….. năm................................................................

Nguyên quán:...................................................................................................................

Nơi ĐKHK thường trú:....................................................................................................



I- TIỂU SỬ BẢN THÂN

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

II- KHÁM

1- Thể lực:

- Chiều cao..............cm, cân nặng ...............kg, vòng ngực trung bình............cm

- Lực bóp tay thuận: .....................................................kg

Tay không thuận: ........................................................kg

- Lực kéo thuận: ............................................................kg

2- Mắt:

- Thị lực:Mắt phải không kính: ............................có kính...............................

Mắt trái không kính: ..............................có kính..............................

- Kính loại:.........................................................số: .............................................

- Sắc giác: ….........................................................................................................

- Bệnh ở mắt: .......................................................................................................



3- Tai - Mũi - Họng:

- Tai phải nghe nói thường cách................ m; nghe nói thầm cách.................. m

- Trái nghe nói thường cách....................... m; nghe nói thầm cách.................. m

- Bệnh tai:..............................................................................................................

- Bệnh mũi:............................................................................................................

- Bệnh họng:..........................................................................................................



4- Răng - Hàm - Mặt:

- Hàm trên:............................................................................................................

- Hàm dưới:...........................................................................................................

5-Tâm thần kinh:

- Động kinh:............................................... tê liệt ................................................

-Phảnxạ: Tay:...................................................................................................

Chân: ................................................................................................

- Các bệnh về thần kinh: ......................................................................................

- Các bệnh về tâm thần: ........................................................................................




6- Tuần hoàn:

- Mạch: Đo lần 1 ........................................Đo lần 1 .....................................

Đo lần 2 ........................................Đo lần 2......................................

- Huyết áp tối đa ...............Đo lần 3........... Tối thiểu........... Đo lần 3: ................

- Bệnh tim: ............................................................................................................

- Bệnh mạch máu: ................................................................................................



7- Vận động:

- Khớp:..................................................................................................................

- Xương cơ:...........................................................................................................

8- Các bệnh khác:

- Hô hấp: ...............................................................................................................

- Tiêu hoá:.............................................................................................................

- Tiết liệu sinh dục: ...............................................................................................

- Bệnh ngoài da hoa liễu:.......................................................................................

- Các bộ phận khác: ..............................................................................................



9- Các xét nghiệm lâm sàng:.........................................................................................

...............................................................................................................................



III- KẾT LUẬN

(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới không? điều khiển được loại phương tiện nào?)

.........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................






............................. ngày ........tháng........ năm ................
Trưởng đoàn khám

( Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)






CHÚ Ý: Các Y sĩ, Bác sĩ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ: “ Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới” đã được ban hành theo Quyết định số 4132/BYT ngày 04/10/2001 của Bộ Y tế.

tải về 16.25 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2023
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương