Bộ y tế Số: 14/2016/tt-byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc


GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ ĐỂ DƯỠNG THAI



tải về 490.5 Kb.
trang5/5
Chuyển đổi dữ liệu27.11.2017
Kích490.5 Kb.
#3067
1   2   3   4   5

GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ ĐỂ DƯỠNG THAI
I. Thông tin người bệnh

1. Họ và tên: ngày sinh …../…./…………

2. Số thẻ BHYT:

3. Đơn vị làm việc:



II. Chẩn đoán:

………………………….1

Số ngày cần nghỉ để điều trị bệnh:

(Từ ngày……………………đến hết ngày…………….)







Ngày……tháng…..năm……
Y, bác sỹ KCB2
(Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)






Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)


Phụ lục 12

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI


(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)


Liên số 1

Tên cơ sở y tế

Mã số cơ sở y tế

Số:………../KCB



Mẫu số ……

Số seri………….




GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú)
I. Thông tin người bệnh

Họ và tên: ngày sinh ..../…./….

Số thẻ BHYT:………………………………………; giới tính

Đơn vị làm việc:



II. Chẩn đoán

……………………………1

Số ngày nghỉ: ………2

(Từ ngày………..đến hết ngày……….)



III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)

- Họ và tên cha:

- Họ và tên mẹ:


Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)

Ngày….tháng….năm….
Y, bác sỹ KCB
(Ký, ghi rõ họ tên)




Liên số 2

Tên cơ sở y tế

Mã số cơ sở y tế

Số:………../KCB



Mẫu số ……

Số seri………….




GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú)
I. Thông tin người bệnh

Họ và tên: ngày sinh ..../…./….

Số thẻ BHYT:……………………………………..; giới tính

Đơn vị làm việc:



II. Chẩn đoán

Số ngày nghỉ: ………

(Từ ngày………..đến hết ngày……….)

III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)

- Họ và tên cha:

- Họ và tên mẹ:


Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)

Ngày….tháng….năm….
Y, bác sỹ KCB
(Ký, ghi rõ họ tên)





HƯỚNG DẪN GHI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

1- Mục đích: Xác nhận số ngày nghỉ việc của người lao động để chăm con ốm hoặc để điều trị ngoại trú do ốm đau, thai sản, làm căn cứ tính trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định của pháp luật BHXH.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sỹ, y sỹ làm việc trong các cơ sở y tế (có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH) ghi và cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm.

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không được tẩy xoá và ghi toàn bộ bằng tiếng Việt (nội dung trên 2 liên phải 02 liên như nhau).

Góc trên bên trái: Ghi tên cơ sở y tế khám chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía dưới tên cơ sở y tế khám chữa bệnh (là số thứ tự khám do phòng khám hoặc khoa khám cấp). Trường hợp cơ sở y tế có nhiều bộ phận khám bệnh thì ghi số khám bệnh theo bộ phận khám bệnh đó.



Phần Thông tin người bệnh

- Dòng thứ nhất: Ghi rõ họ và tên, ngày, tháng, năm sinh của người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (chữ in hoa). Trường hợp chỉ có năm sinh thì ghi năm sinh;

- Dòng thứ hai: Ghi số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người bệnh, gồm mã thẻ và số thẻ tại dòng “Số” trên thẻ BHYT. Trường hợp không trình thẻ hoặc chưa được cấp thẻ BHYT thì ghi rõ “không trình thẻ” hoặc “chưa được cấp thẻ”; ghi rõ giới tính.

- Dòng thứ ba: Ghi rõ đơn vị nơi người bệnh làm việc và đóng BHXH; trường hợp con ốm thì ghi tên đơn vị mà người cha hoặc mẹ đang làm việc và đóng BHXH.



Phần Chẩn đoán

- Ghi rõ tình trạng bệnh lý theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; Ghi rõ tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này; nếu nghỉ thai sản (trừ trường hợp nghỉ sinh con) thì ghi rõ khám thai, sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý kèm theo số tuần tuổi của thai nhi; ghi rõ loại biện pháp tránh thai được thực hiện theo quy định như “Đặt vòng” hoặc “Triệt sản”;

- Số ngày nghỉ: Ghi rõ số ngày được nghỉ việc của người lao động, ví dụ nghỉ 07 ngày thì ghi “07 ngày”; ghi vào dòng bên dưới: Số ngày nghỉ từ ngày/tháng/năm đến hết ngày/tháng/năm;

Phần thông tin cha, mẹ

Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của cha và mẹ người bệnh (nếu có) trong trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi


Phụ lục 13

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI HÀNH NGHỀ


(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

……..1…….
………………….

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________________

……, ngày ….. tháng ….. năm …..




Kính gửi: Cơ quan Bảo hiểm xã hội …………2………….
Căn cứ quy định của Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế và giấy phép hoạt động số ……….3…….…, …………4…………. đề nghị Quý cơ quan Bảo hiểm xã hội ………… cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

Danh sách người hành nghề được phân công ký Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội tại…………5…………, gồm:




TT

HỌ VÀ TÊN

SỐ CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ

PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN6

CHỮ KÝ

1.













2.













3.













4.













5.













6.













….
















Nơi nhận:

……………


……………

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,
ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu





1 Ghi loại đối tượng khám giám định, ví dụ: bệnh nghề nghiệp (BNN). giám định tổng hợp (TH), giám định tai nạn lao động (TNLĐ), giám định hưu trước tuổi và tuất (KNLĐ)

2 Tên Hội đồng Giám định y khoa tổ chức cuộc họp

3 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

4 Khám giám định lần đầu/Khám giám định lại/ Khám giám định tổng hợp/ Khám phúc quyết (Khám giám định vượt khả năng chuyên môn, kiến nghị)/Khám phúc quyết lần cuối

5 Khám giám định bệnh nghề nghiệp (ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp cần giám định - thời gian mắc bệnh), khám giám định tai nạn lao động (ghi kèm nội dung trích lục bị thương - thời gian bị thương)/ khám giám định hưu trước tuổi/ khám giám định thực hiện chế độ tuất hàng tháng/ Khám giám định tổng hợp (ghi rõ nội dung cần khám giám định như tên bệnh nghề nghiệp, nội dung trích lục bị thương, nội dung biên bản khám giám định lần liền kề trước đó)/Khám giám định tái phát (ghi rõ thương tích tái phát hoặc bệnh nghề nghiệp tái phát, tiến triển)

6 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu khám của tổ chức, cá nhân

7 Chỉ ghi trong trường hợp giám định tổng hợp

8 Sử dụng con dấu của cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa. Trường hợp giám định phúc quyết lần cuối thì Cục Quản lý Khám, chữa bệnh là cơ quan thường trực của Hội đồng và sử dụng con dấu của Bộ Y tế.

1 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

3 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

4 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

7 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

1 Ghi tên cơ quan chủ quản

2 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

1 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

2 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Đóng dấu treo trên tên của cơ quan tiếp nhận hồ sơ

2 Địa danh

3 Liệt kê đầy đủ tên các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị giám định mà tổ chức, cá nhân nộp

1 Ghi rõ tình trạng, bệnh lý và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế

2 Trường hợp y, bác sỹ có chữ ký điện tử

1 Ghi rõ tình trạng bệnh lý và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế đồng thời ghi tên bệnh. Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày ghi mã bệnh. Trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

2 Trường hợp cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

1 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Ghi tên quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh nếu gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện; ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nếu gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh

3 Ghi đầy đủ số, ký hiệu giấy phép và ngày, tháng, năm cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

4 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

5 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

6 Ghi phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề theo chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người đó


tải về 490.5 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2023
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương