Bộ y tế Số: 14/2016/tt-byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc


Phụ lục 2 MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA



tải về 490.5 Kb.
trang4/5
Chuyển đổi dữ liệu27.11.2017
Kích490.5 Kb.
#3067
1   2   3   4   5


Phụ lục 2

MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA


(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
___________

Số: ……/GĐYK -……1...



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

..…, ngày ….. tháng ….. năm …..




BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH NGHỀ NGHIỆP

HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ……
Hội đng Giám định y khoa ……………………2

Đã họp ngày…..tháng…..năm……….. để khám giám định đối với

Ông/Bà: Sinh ngày….tháng….năm……….

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…3……Ngày cấp:…..Nơi cấp:

Số sổ BHXH (nếu có):

Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của:....(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị)

Giấy giới thiệu/văn bản đề nghị số …..ngày ...tháng….năm.... (nếu có)

Khám giám định……………………….……4

Thương tích, Bệnh tật Bệnh nghề nghiệp cần giám định:….…5

Đang hưởng chế độ………(thương tật, bệnh tật. Bệnh nghề nghiệp……Tỷ lệ ....%)
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử, bệnh sử bệnh, tật, thương tích và bệnh nghề nghiệp, nội dung biên bản giám định lần trước nếu cần. Các kết quả khám giám định hiện tại lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để hội đồng kết luận)
QUYẾT ĐỊNH
Căn cứ Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội.

Ông/Bà:


Được xác định ……………………………..6

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ……………% (ghi bằng chữ %)

Tổng hợp với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do ...7...thì tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ………% (ghi bằng chữ %)

Đề nghị:




Phó Chủ tịch hoặc
Uỷ viên chính sách
(Ký, ghi rõ họ tên)

Phó Chủ tịch hoặc
Uỷ viên thường trực hoặc
Uỷ viên chuyên môn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi họ tên đóng dấu8)


Phụ lục 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH



ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
____________


Số: ...……/GGT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
___________________________

…………., ngày …. tháng …. năm ….




GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………1………..
……………………2…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà: Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…3….Ngày cấp:……..Nơi cấp:

Số Sổ BHXH:

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Nghề/công việc ………………………..4

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đang hưởng chế độ:………………………..5

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết

2. Loại hình giám định 6:

- Giám định tai nạn lao động □

- Giám định bệnh nghề nghiệp □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..7

Trân trọng cám ơn.





LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)


Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

Phụ lục 4

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)


………1…………

BV: ……………..

Số: /CN


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________


MS 08/BV-01

Số vào viện …......




GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
Giám đốc bệnh viện: ………………………………… Chứng nhận:

- Ồng, Bà: Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ: …….

- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc

- Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:….2……Ngày cấp:….Nơi cấp:

- Địa chỉ:

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Lý do vào viện:



- Chẩn đoán:

- Điều trị:

- Tình trạng thương tích lúc vào viện:

- Tình trạng thương tích lúc ra viện:


Ngày….tháng…..năm …..

Giám đốc bệnh viện
Họ tên
………………..

Trưởng khoa


Họ tên
………………..

Bác sĩ điều trị


Họ tên
………………..


Phụ lục 5

MẪU GIẤY RA VIỆN


(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

…………………

BV: ……………

Khoa: …………


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________________


MS: 01/BV-01

Số lưu trữ …................

Mã y tế: …../…./…../….



GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người bệnh: Tuổi:……..Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:



- Thẻ BHYT số:
















giá trị từ: …/…/… đến …/…/…

- Địa chỉ:

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:

- Phương pháp điều trị:

- Ghi chú:




Ngày…..tháng…..năm……
Trưng khoa điều trị





Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện





Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.



III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khoẻ sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khoẻ của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghi phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

Phụ lục 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)


…………………….

Bệnh viện:……………….



TÓM TẮT BỆNH ÁN


1. Họ và tên (In hoa): 2. Năm sinh: □□□□

3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc:

Mã thẻ BHYT (nếu có):



5. Nghề nghiệp:

Cơ quan/Đơn vị công tác:

6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố



7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

c) Phương pháp điều trị:

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

11. Ghi chú:





………., ngày…..tháng…….năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

Phụ lục 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH



ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ………..……………………….
Tên tôi là Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…1….Ngày cấp:….Nơi cấp:

Số sổ BHXH (nếu có):

Nghề/công việc ………………………..2

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động □

- Giám định bệnh nghề nghiệp □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □

- Giám định để hưởng BHXH một lần □





Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)


Phụ lục 8

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH



DO VƯỢT QUÁ KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH
Y KHOA………
___________

Số: …………../GGT



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
___________________________

…….., ngày ….. tháng ….. năm …..




GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………………..
Hội đồng Giám định Y khoa ………………………………..

Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày……tháng….năm….. Số Sổ BHXH:

Số CMND……………………cấp…..ngày…..tháng…..năm…..tại

Địa chỉ hiện tại:

Nghề nghiệp: …………………….. Chức vụ:

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa

để giám định mức suy giảm khả năng lao động do vượt quá khả năng chuyên môn

Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động □

- Giám định bệnh nghề nghiệp □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □

Trân trọng cảm ơn!




Các giấy t kèm theo, gồm có

□ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□ Đơn khiếu nại

□ Biên bản điều tra tai nạn lao động

□ Giấy chứng nhận thương tích

□ Giấy ra viện

□ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□ Biên bản GĐYK các lần khám trước


LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục 9

MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH


(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

1
_________

Số: …./….



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________________

……2……, ngày … tháng … năm 20…




PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị giám định

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị giám định:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: …………………………… Fax:

4. Thành phần hồ sơ:3


1.







2.







3.







4.







5.







6.







7.







8.







10.













NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)


Phụ lục 10

MẪU GIẤY CHỨNG SINH


(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)


Cơ sở Y tế

Số: ………

Quyển số: ………


GIẤY CHỨNG SINH
Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:

Năm sinh:

Nơi đăng ký thường trú:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:

Ngày cấp: …../…./….. Nơi cấp:

Dân tộc:

Đã sinh con vào lúc: ...giờ...phút, ngày…tháng…năm…

Tại:


Số con trong lần sinh này:

Giới tính của con: …………Cân nặng

Dự định đặt tên con là:

Ghi chú:


……….., ngày ... tháng .... năm 20….

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ
(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu
(ký, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ sở y tế
(ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)


Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cấp lần đầu số: Quyển số: (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,

- Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.



Cơ sở Y tế

Số: ………

Quyển số: ………


GIẤY CHỨNG SINH
Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:

Năm sinh:

Nơi đăng ký thường trú:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:

Ngày cấp: …../…./….. Nơi cấp:

Dân tộc:

Đã sinh con vào lúc: ...giờ...phút, ngày…tháng…năm…

Tại:


Số con trong lần sinh này:

Giới tính của con: …………Cân nặng

Dự định đặt tên con là:

Ghi chú:


……….., ngày ... tháng .... năm 20….

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ
(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu
(ký, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ sở y tế
(ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)


Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cấp lần đầu số: Quyển số: (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,

- Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.




Hướng dẫn cách ghi Giấy chứng sinh:

1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu.

2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch.

3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.

4. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Hộ chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND đã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND và Hộ chiếu thì bỏ trống.

5. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

6. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.

7. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra, cụ thể:

a) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

b) Trường hợp trẻ em được sinh tại nhà thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà số, xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

c) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

d) Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì ghi rõ trẻ bị bỏ rơi, nơi nhặt được trẻ với địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ bị bỏ rơi tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

8. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết.

9. Số con hiện sống: Ghi số con hiện đang sống, kể cả trẻ sinh ra sống lần này.

10. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.

11. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.

12. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì bỏ trống.

13. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời điểm làm Giấy chứng sinh: khoẻ mạnh, yếu, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khoẻ khác (nếu có). Nếu dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được.

14. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.

15. Ghi chú: Trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32 tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một trong các nội dung sau “sinh con phải phẫu thuật” hoặc “sinh con dưới 32 tuần tuổi” hoặc “phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi”.

16. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế). Trong trường hợp đẻ tại nhà thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ (nếu là nhân viên Y tế). Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ và họ tên cô đỡ. Trong trường hợp người đỡ không phải là cán bộ y tế thì chỉ ghi họ tên.

17. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch.

18. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên.

19. Thủ trưởng cơ sở y tế ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên. Trường hợp đẻ tại nhà, trẻ đẻ bị bỏ rơi, đẻ nơi khác không phải cơ sở y tế...mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi là xác nhận, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

20. Xác nhận của cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ.


Phụ lục 11

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ ĐỂ DƯỠNG THAI


(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

Tên cơ sở y tế
Số:…………/KCB






tải về 490.5 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương