PHIẾU ĐIỀU TRATRƯỜNG HỢP BỆNH
I. THÔNG TIN CA BỆNH
1. Họ và tên bệnh nhân: 2. Nam, Nữ: ………………..
3. Ngày, tháng, năm sinh: [_____/____/______] Tuổi:……………
4. Địa chỉ:…………………………………………Số điện thoại:.........................
5. Nghề nghiệp:…………….. ……………………………………………………
6. Đang có thai: 1. Có, tuần thứ:_______ 2. Không
7. Siêu âm thai (nếu là phụ nữ mang thai):
Nghi ngờ có đầu nhỏ
|
Không có đầu nhỏ Ngày siêu âm ___/___/201__
|
8. Ngày khởi bệnh: 9. Ngày lấy mẫu xét nghiệm: ……………….
10. Người lấy mẫu xét nghiệm: ……………………..
11. Bệnh viện: ……………………………………………………………………..
12. Chẩn đoán sơ bộ: ……………………..
II. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (không được bỏ trống)
13. Sốt: 0C (thân nhiệt tối đa). Kéo dài: (ngày).
14. Phát ban: Có Không
15. Đau khớp: Có Không
16. Đau cơ: Có Không
17. Viêm kết mạc (xung huyết, không mủ): Có Không
18. Biểu hiện xuất huyết: Có Không
19. Nhức đầu, chánăn, buồn nôn, nôn: Có Không
20. Da xung huyết: Có Không
21. Vật vã, li bì: Có Không
22. Đau bụng vùng gan hoặcấnđau vùng gan: Có Không
23.Các triệu chứng khác: …………………………………………………………
Ngày …. tháng ….. năm 201….
Y, Bác sĩ điều trị
(Ký tên)
Yêu cầu xét nghiệm:
Realtime RT-PCR: (mẫu máu lấy từ ngày khởi phát triệu chứng thứ 1 đến 5)
Khác (ghi rõ):..............................................................
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM:……………………………
Mẫu 2
Cơ quan chủ quản ………………….
Đơn vị báo cáo …………………….
DANH SÁCHGỬI MẪU BỆNH PHẨM NGHI NHIỄM VI RÚTDENGUE/ ZIKA/ CHIKUNGUNYA
Tuần lễ thứ:………. (từ thứ Hai ngày ……/…../….. đến thứ Sáu ngày ……/……/…..)
STT
|
Mã số BN
|
Họ và tên
|
Tuổi
|
Địa chỉ nơi ở
(số nhà, tên đường, tổ, ấp, xã, huyện, tỉnh)
|
Nội trú
/ngoại trú
|
Họ tên
Cha/mẹ/người thân
|
Điện thoại
liên lạc
|
Ngày
khởi bệnh
|
Ngày
vào viện
|
Chẩn đoán LS
|
Giờ, ngày lấy mẫu
|
Loại bệnh phẩm
|
Kết quả NS1
(nếu có)
|
Yêu cầu XN
|
Ghi chú
|
Nam
|
Nữ
|
rRT-PCR
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo
|
Ngày … tháng … năm 201 …
Lãnh đạo đơn vị
|
Mẫu 3
PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM VÀ TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
SXHD, BỆNH DO VI RÚT ZIKA, CHIKUNGUNYA
Mã số bệnh nhân: __ __/__ __/ __ __ /__ __ __
Họ và tên: …………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh:__ __ /__ __ /_ _ _ _ Tuổi (năm): ___
Giới: Nam Nữ
Điện thoại liên lạc: …………………………….
Địa chỉ: Số nhà/số phòng: ………………..... Xã/phường: …………………………….
Quận/huyện: ………………….……. Tỉnh, thành phố: ………………………
Ngày nhập viện: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)
Ngày khởi phát: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)
Ngàylấy mẫu::__ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)
Thời gian lấy mẫu: __ __giờ__ __phút
Loại bệnh phẩm:
Huyết thanh Khác (ghi rõ) …………………………………..
Nơi lấy mẫu:…………………………………………………………………………………..
Bác sỹ yêu cầu xét nghiệm(ký, họ tên) Người lấy mẫu (ký, họ tên)
Số điện thoại của bác sỹ yêu cầu xét nghiệm: ..............................................................................
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Viện VSDT/Pasteur:……………………………………………………………………………
Mã số bệnh nhân: __ __/__ __/ __ __ /__ __ ____
Ngày nhận bệnh phẩm: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)
Tình trạng bệnh phẩm: TốtKhông tốt Từ chối xét nghiệm (lý do:.........)
Ngày xét nghiệm: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)
Kỹ thuật xét nghiệm: ……..
Kết quả: Zika Dengue Chikungunya
Vi rút Arbo khác (ghi rõ ...................................................)
Cán bộ xét nghiệm
|
|
........., ngày........tháng.........năm.......
Trưởng phòng xét nghiệm
|
Tên Viện VSDT/Pasteur: …………………
Tên khoa/phòng: ………………………….
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu 4
Ngày … tháng … năm 20…
|
Kính gửi:……………………………………
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN SXHD/ ZIKA/ CHIKUNGUNYA
|
Từ ngày …………. Đến ……………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STT
|
Mã số
bệnh nhân
|
Họ và tên
|
Tuổi
|
Giới
|
Địa chỉ nơiở
(số nhà, tên đường, tổ, ấp, xã, huyện, tỉnh)
|
Nơi gửi mẫu
|
Ngày khởi bệnh
|
Ngày, giờ lấy mẫu
|
Ngày nhận mẫu
|
Ngày xét nghiệm
|
Kết quả xét ghiệm
|
Ghi chú
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người thực hiện xét nghiệm
|
|
|
|
|
|
|
Phụ trách phòng xét nghiệm
|
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu 5
Tên đơn vị ...........................................
Поделитесь с Вашими друзьями: | 
