.1Tên công trình/ Title of Contract(*)
(Nếu công trình chia thành nhiều hạng mục, đề nghị ghi rõ hạng mục nào được bảo hiểm) (if project consists of several sections, specify section(s) to be insured …………………………………………………………………………
.2Địa Điểm Công Trình/ Location of erection site(*)
Nước/Tỉnh/Huyện/ Country/Province/District
Thành Phố/Thị Trấn/Xã/City, town, village
……………………………………………………………
.3Tên và địa chỉ của chủ đầu tư/Name(s) and address(es) of principal…………………………………………………………… .4Tên và địa chỉ của nhà thầu chính/ Name(s) and address(es) of contractor(s)…………………………………………………….. .5Tên và địa chỉ chủ thầu phụ/ Subcontractor(s) Name(s) and address(es)……………………………………………………… .6Tên và địa chỉ của người chế tạo các hạng mục chính/ Manufacturer(s) of main items Name(s) and address(es) ………………………………………. .7Tên và địa chỉ của công ty giám sát lắp đặt/ Firm supervising erection Name and address………………………………………... .8Tên và địa chỉ của kỹ sư tư vấn/ Consulting engineer Name and address……………………………………………………….... .9Bên mua bảo hiểm/ Proposer
Đề nghị ghi rõ người nào từ mục 16 đến mục 21 trên đây là Bên mua bảo hiểm và những bên nào được khai báo là Người được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm./ Please indicate which of the parties No(s) 16 to 21 above is the Proposer of the Insurance and which parties are to be declared as Insured in the Policy:
Bên mua bảo hiểm ở mục số/ Proposer No.:
Người được bảo hiểm ở mục số/ Insured No(s):
.10Nêu rõ loại thiết bị được lắp đặt (Đề nghị ghi rõ nếu là thiết bị cũ (second-hand)/ Exact description of the property to be erected (if second-hand items are to be erected, please state).
Nếu là máy móc: tên người chế tạo, số, loại, kích thước, công suất, trọng lượng, áp suất, nhiệt độ/ In case of machines: manufacturer’s name, number, type, size, capacity, weight, pressure, temperature, revolutions, year of construction of major units.
Nếu là nhà máy hoàn chỉnh: sơ đồ tổng thể, tính chất các công việc xây dựng nếu có/ In case of complete factories : general drawing of plant, nature of civil engineering work (if any).
.11Loại sơ đồ, thiết kế và nguyên vật liệu của công trình này đã được sử dụng và/hoặc thử trong/ Have plans, designs and materials of the kind used in this project been used and/or tested in
Các công trình đã xây lắp trước đây/ previous constructions?
Có/Yes Không/No
Các công trình trước do chính chủ thầu tiến hành/ previous constructions by the contractor(s) ?
Có/Yes Không/No
* Đề nghị cho biết tên các công trình tương tự mà chủ thầu đã tiến hành xây lắp/ If so, please give details of similar projects carried out by contractor(s)
.12Thời hạn bảo hiểm/ Period of insurance(*)
a. Bắt đầu thời hạn bảo hiểm/ Commencement of insurance
b. Thời gian lưu kho trước khi lắp đặt/ Duration of pre storage:
Tháng/ months prior to beginning of erection work
c. Thời gian bắt đầu lắp đặt/ Commencement of erection work:
d. Thời gian xây dựng/lắp đặt/ Duration of erection/ construction:
Tháng/months
e. Thời gian chạy thử/ Duration of testing: tháng/months
Trường hợp yêu cầu bảo hiểm cả giai đoạn/ If maintenance coverage required
f. Thời gian bảo hành/ Duration of maintenance: ………………………………………… tháng/months
g. Chấm dứt thời hạn bảo hiểm/ Termination of insurance: ……………………………………………….
.13Đây có phải là công trình mở rộng nhà máy có sẵn?/ Is this an extension of an existing plant ?
Có/Yes Không/No
* Nhà máy có tiếp tục hoạt động trong quá trình lắp đặt không? (Nếu có, kèm theo sơ đồ nhà máy)/ If so, will operation of existing plant continue during erection period ? Enclose plans
Có/Yes Không/No
.14Sông, hồ, biển……... gần nhất /Nearest river, lake, sea, etc
Có /Yes Không /No
Nếu có, đề nghị ghi rõ /If Yes, please details:
Tên của sông, hồ, biển gần nhất?/Name of nearest river, lake, sea? :……………………………...
Khoảng cách /Distance:………m;
Mực nước /Levels
Thấp nhất /Low water ..m; trung bình/Mean water …m; Cao nhất /Highest ever recorded ….m, ngày/day…
.15Nhà xưởng và công việc xây dựng đã hoàn tất chưa?/ Have the buildings and civil engineering works already been completed……………………………………………………………………………………………………………………………… .16Các công việc do nhà thầu phụ đảm trách/ Work to be carried out by subcontractors
….
.17Có khả năng xảy ra rủi ro sau / Is there any aggravated risk of:
Cháy/ Fire ? Có/Yes Không/No
Nổ/ Explosion ? Có/Yes Không/No
Nếu có, cho biết cụ thể/ If so, give details
…….. ………………………………………………………………………………………………..........................
.18Mực nước ngầm/ Ground water level
………………………………………………………………………………………………..........................................................................
.19Sông, hồ, biển… gần nhất/ Nearest river, lake, sea, etc.
Tên/ Name:
Khoảng cách (tới công trình)/ distance from site:
Mực nước/ Level of such river, lake, sea, etc.:
Thấp nhất/ Low water: ………Trung bình/ mean water:…………
Mực nước cao nhất ghi nhận được/ highest level recorded: ……………
Mực nước trung bình tại công trường /Mean level of site: ………………
.20Điều kiện khí tượng/ Meteorological conditions
Mùa mưa bắt đầu từ/ Rainy seasons from:…… tới/to……..
Lượng mưa cao nhất (mm) trong/ Max. rainfall (mm):
1 giờ/ per hour: …1 ngày/per day:………1 tháng/ per month:
Rủi ro bão/ Storm hazard:
thấp/low trung bình/ medium cao/high
.21Các hiểm họa của động đất, núi lửa, sóng thần/ Hazards of earthquake, volcanism, tsunami
Trong lịch sử đã có núi lửa phun, sóng thần tại khu vực đặt công trình chưa ?/Is there a history of volcanism, tsunami at the site ?
Có/Yes Không/No
Đã có động đất xảy ra trong vùng chưa?/ Have earthquakes, etc been observed in this area ? Có/Yes Không/No
(Nếu có, nêu rõ mức độ Mercalli, cường độ Richter)/ If so, please state intensity (Mercalli) , magnitude (Richter)
Thiết kế của công trình được bảo hiểm có dựa trên các quy định về kiến trúc tại vùng có động đất không?/ Is the design of the structures to be insured based on regulations regarding earthquake resistant structures ?
Có/Yes Không/No
Thành phần cấu trúc đất/ Subsoil conditions:
Đá/ rock Sỏi/grave Cát/ sand Đất sét/ clay
Đất mượn/ filled site
Các loại đất khác/ Other types:
Có các khiếm khuyết địa chấn trong khu vực?/ Do geological faults exist in the vicinity ?
Có/Yes Không/No
.22Nếu có thể, ước tính tỷ lệ thiệt hại lớn nhất có thể xảy ra đối với giá trị bảo hiểm/một sự cố do/ Estimate, if possible, the probable maximum loss, expressed as a percentage of the sum insured, in a single occurrence -
Động đất/ due to earthquake:
-
Hỏa hoạn/ due to fire: ….
Các hiểm họa khác (ghi cụ thể)/ due to other cause (please specify):…………………………
.23Có yêu cầu bảo hiểm cho trang thiết bị xây/lắp (giàn giáo, lán trại, dụng cụ…) không?/ Is coverage of construction/ erection equipment (scaffolding, huts, tools, etc) required?
Có/Yes Không/No
Cho biết sơ bộ và ghi rõ giá trị của hạng mục này vào thư mục số 45.3 của Phần I dưới đây./ Please give the brief description and state new replacement value under No. 45.3 of Section I:
Có/Yes Không/No
.24Có yêu cầu bảo hiểm cho máy móc xây/lắp (máy xúc, máy ủi, cần cẩu…)? / Is coverage of construction/ erection equipment (excavators, cranes, etc) required?
Có/Yes Không/No
Nếu có, đính kèm danh mục các máy móc chủ yếu với giá trị mua mới và ghi tổng số giá trị máy móc vào mục 45.4 của Phần I dưới đây/ Please attach list of major machines showing individual new replacement values and state total value under No. 45.4 of Section I
.25Có yêu cầu bảo hiểm các ngôi nhà và/hoặc các công trình kiến trúc có sẵn trên hay nằm kề sát bên công trường thuộc sở hữu, chăm nom hay coi sóc của chủ thầu hay chủ đầu tư, cho các thiệt hại phát sinh do hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của công việc xây dựng/xây lắp hay không?/ Are existing buildings and/or structures on or adjacent to the site, owned by or held in care, custody or control of the contractor(s) or the principal, to be insured against loss or damage arising out of or in connection with the contract works ?
Có/Yes Không/No
……..
Ghi rõ giới hạn trách nhiệm muốn được bảo hiểm vào mục số 45.6 của Phần I dưới đây/ State limit under No. 45.6 of Section I
.26Có yêu cầu bảo hiểm trách nhiệm đối với bên thứ ba không?/ Is third party liability to be included?(*)
Có/Yes Không/No
Nêu sơ bộ các ngôi nhà, và/hoặc các công trình kiến trúc không thuộc chủ đầu tư hay chủ thầu (kèm theo sơ đồ, nếu có). Nêu giới hạn theo thư mục số 45 của phần II/ If so, give brief description of surrounding and existing buildings and/or structures not belonging to the principal or contractor(s) (enclose maps, if possible). State limits under No. 45, Section II
.27Có yêu cầu bảo hiểm thêm cả các chi phí phụ (trường hợp có tổn thất) cho:/ Do you wish cover to include extra charges (in case of loss) for:
Vận chuyển nhanh (express), làm ngoài giờ làm đêm, làm trong ngày lễ/ Express freight, overtime, night work, work on public holidays?
Có/Yes Không/No
Vận chuyển bằng máy bay/ Air freight
Có/Yes Không/No.
.28Ghi rõ các yêu cầu đặc biệt muốn được mở rộng phạm vi bảo hiểm/ Give details of any special extension of cover required
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.29Loại tiền/Currency (*): VND USD (Tỷ giá/ Exchange rate: ) .30Nêu rõ số tiền và giới hạn trách nhiệm cần thiết muốn bảo hiểm (xem quy tắc bảo hiểm, Phần I, Ghi nhớ 1 và Phần II)/ Please state hereunder the amounts you wish to insure or where applicable the limit of indemnity required (see Policy wording, Section I, Memo 1 and Section II) :
Phần I/ Section I
|
Hạng mục được bảo hiểm / Items to be insured
|
Số tiền bảo hiểm / Sum to be insured (state below separately)
|
Tổn thất vật chất/ Material Damage
| -
Công tác lắp đặt, chia ra như sau/ Erection work, split up as follows :
|
|
| -
Các hạng mục được lắp ráp/
Items to be erected
-
Cước phí vận chuyển/ Freight
-
Thuế hải quan và thuế khác/
Customs duties and dues
-
Chi phí lắp đặt/ Cost of erection
|
|
| -
Giá trị phần xây dựng/ Civil engineering works:
|
|
| -
Trang thiết bị xây /lắp/ Construction/erection plant and equipment:
|
|
| -
Máy móc xây / lắp / Construction / Erection equipment
|
|
| -
Chi phí dọn dẹp hiện trường/ Clearance of debris (limit of indemnity):
|
|
| -
Tài sản nằm trên đất của chủ đầu tư hay khu vực công trường thuộc quyền sở hữu, quản lý, kiểm soát, trông coi (Giới hạn bồi thường xem phần Ghi nhớ 4 của Quy tắc bảo hiểm) Property located on the principal’s premises or on the site, belonging to the principal or held in care, custody or control (limit of indemnity see Memo 4 of Policy)
|
|
|
Tổng số tiền bảo hiểm theo Phần I/ Total sum to be insured under Section I:
|
|
Phần II/ Section II
|
Đối tượng được bảo hiểm/ Insured Items
|
Giới hạn trách nhiệm/ Limit of Indemnity
|
Trách nhiệm đối với bên thứ III/ Third Party Liability
| -
Trách nhiệm về người/
Bodily injury
|
|
| -
Cho mỗi người/
Bodily injury – any one person:
|
|
| -
Tổng cộng/Total
|
|
| -
Thiệt hại tài sản/ Property damage
|
|
| -
Trường hợp yêu cầu giới hạn trách nhiệm hỗn hợp/ Or alternatively Combined single limit of
|
|
| Cộng/Total |
| .31Có bất kỳ hợp đồng bảo hiểm nào còn hiệu lực đang bảo hiểm cho các tài sản trên bởi bất kỳ Công ty bảo hiểm nào khác không / Is there any other insurance on the same property in force with this or any other Insurance Company?(*) Không / No Có / Yes
Nếu có, đề nghị nêu rõ số tiền bảo hiểm và tên công ty bảo hiểm của hợp đồng đó / If yes, state the amounts and names of the Insurance companies………………………………………………………………………………………………………………………………..
.32Các tài liệu đính kèm /Enclosed documents:
Bản vẽ/Draw:
Sơ đồ mặt bằng/Bar Chart:
Tiến độ thi công/Time Schedule:
.33Người thụ hưởng/ Beneficiary:…………………………………………………….. Địa chỉ/ Address:……………………………………………………………………………. Mã số thuế /Số DKKD Tax code/BRN number (*):……………………………………………………………… Đối tượng thế chấp/Mortgaged object:…………………………………………………………… Số tiền thế chấp/Amount:…………………………………………………………….. Thời gian thế chấp/Period of mortgage: từ/from…………..đến/to…………….
Ghi chú/ Note:
|
