Application for continuing care services


Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin



tải về 0.89 Mb.
trang7/7
Chuyển đổi dữ liệu30.11.2017
Kích0.89 Mb.
#3436
1   2   3   4   5   6   7

Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin

Hai Chiều


straight connector 17


Tên:     
Địa chỉ:     

(Các) Tên Khác:      
Điện thoại:     


Số An Sinh Xã Hội:      





Ngày Sinh:      

straight connector 18


Tôi ủy quyền cho Sở Sức Khỏe Tâm Thần (DMH) nhận và tiết lộ thông tin từ hoặc cho người, cơ quan hoặc cơ sở có tên dưới đây, bằng miệng hoặc bằng văn bản, như được đề cập trong giấy ủy quyền này.


Tên:     Người nhận:     

ĐT:      

Đường:      Thành phố/Thị trấn:      Tiểu bang:      Zip:     

straight connector 19

Thông Tin Liên Lạc DMH:


Tên:      
Địa chỉ:      

ĐT:      



straight connector 20


Người điền mẫu này phải cung cấp chi tiết về (các) ngày cung cấp thông tin yêu cầu. Xin lưu ý rằng yêu cầu tiết lộ các ghi chép liệu pháp tâm lý không được gộp chung với bất kỳ loại yêu cầu nào khác.
Xác định thông tin được tiết lộ:


 Toàn Bộ Hồ Sơ

 Tóm Tắt Xuất Viện

 Các Đánh Giá

 Kế Hoạch Điều Trị

 Giấy Tờ Nhập Viện

 Tóm Tắt Điều Chuyển

 Đánh Giá & Xét Nghiệm

 Ghi Chép Liệu Pháp Tâm Lý

 Các ISP (Chương Trình Dịch Vụ Cá Nhân) & IAP (Chương Trình Hành Động Cá Nhân)

 Khám Thể Chất

 Báo Cáo Phòng Thí Nghiệm

 Tư vấn (nêu tên chuyên gia tư vấn)

 Ghi Chép Tâm Thần

 Kiểm Tra Tâm Lý Thần Kinh

 Khác (nêu rõ dưới đây)





______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mục đích ủy quyền (phải chọn một mục):

 Đối tượng của thông tin hoặc Người Đại Diện Cá Nhân chỉ ra việc ủy quyền (không cần nêu mục đích cụ thể)



Hoặc

 Phối hợp chăm sóc  Tạo thuận lợi cho việc lập hoá đơn

 Giới thiệu  Nhận quyền lợi bảo hiểm, tài chính hoặc quyền lợi khác

 Mục đích khác (vui lòng nêu rõ):______________________________________________________________________



Bản sao giấy uỷ quyền này phải được coi như có giá trị như bản gốc.

straight connector 21

Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin DMH– Hai Chiều Trang 1/2

HIPAA-F-4 (Sửa đổi: 15/3/15)
KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG MASSACHUSETTS

SỞ SỨC KHỎE TÂM THẦN




Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin


Hai Chiều (tiếp theo)

Tên cá nhân/cơ sở/cơ quan ngoài DMH nhận và tiết lộ thông tin:

Tôi biết rằng tôi có quyền rút lại giấy ủy quyền này bất cứ lúc nào. Nếu tôi rút lại giấy ủy quyền này, tôi phải thực hiện bằng văn bản và trình lên DMH tại địa chỉ của DMH được nêu ở trang một. Tôi biết rằng việc rút lại này sẽ không áp dụng đối với các thông tin đã được tiết lộ theo giấy ủy quyền này. Tôi biết rằng việc rút lại này sẽ không áp dụng đối với công ty bảo hiểm của tôi khi pháp luật trao cho công ty bảo hiểm của tôi quyền kháng cáo khiếu nại theo hợp đồng bảo hiểm tôi. Giấy ủy quyền này sẽ hết hạn (nêu rõ ngày, thời gian hoặc sự kiện)_________________________ hoặc, nếu không nêu rõ điều gì, thì sẽ hết hạn khi tôi không còn nhận dịch vụ từ DMH nữa. Tôi biết rằng khi thông tin nêu trên được tiết lộ cho cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan ngoài DMH, người nhận có thể tiết lộ thông tin cho người khác và thông tin có thể không được bảo vệ theo các quy định hoặc luật về quyền riêng tư của liên bang hoặc tiểu bang. Tôi hiểu rằng việc ủy quyền sử dụng hoặc tiết lộ những thông tin nêu trên là tự nguyện. Tôi không cần phải ký tên vào mẫu này để được điều trị hoặc nhận dịch vụ từ DMH và/hoặc từ những cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan khác được nêu tên. Tuy nhiên, việc không có khả năng chia sẻ hoặc thu thập thông tin có thể khiến DMH và/hoặc những cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan khác được nêu tên không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc thích hợp và cần thiết.


X_______________________________________________ __________________________

Chữ ký của Quý Vị hoặc Người Đại Diện Cá Nhân Ngày


_______________________________________________

Tên viết in của người ký


THÔNG TIN SAU ĐÂY LÀ CẦN THIẾT NẾU NGƯỜI ĐẠI DIỆN CÁ NHÂN KÝ TÊN

Loại thẩm quyền (ví dụ: được tòa án chỉ định, cha mẹ giám hộ) ________________________________________


straight connector 22

Tiết Lộ Thông Tin Được Ủy Quyền Đặc Biệt (vui lòng ký tắt vào tất cả các mục áp dụng)

____ Trong phạm vi hồ sơ y tế của tôi chứa các thông tin liên quan đến việc điều trị cai nghiện rượu hoặc ma túy được bảo vệ theo Quy Định Liên Bang 42 CFR, Phần 2, tôi ủy quyền đặc biệt việc tiết lộ thông tin này.
____ Trong phạm vi hồ sơ y tế của tôi chứa các thông tin liên quan đến xét nghiệm kháng thể và kháng nguyên HIV được bảo vệ theo MGL c.111 §70F, điều trị hoặc chẩn đoán HIV/AIDS; tôi ủy quyền đặc biệt việc tiết lộ thông tin này.
X___________________________________________ ______________

Chữ ký của Quý Vị hoặc Người Đại Diện Cá Nhân Ngày


straight connector 23


HƯỚNG DẪN:

1. Mẫu này phải được điền đầy đủ thì mới được coi là hợp lệ.

2. Phân phát mẫu: bản gốc cho hồ sơ DMH phù hợp; bản sao cho Cá Nhân hoặc Người Đại Diện Cá Nhân; bản sao cho cá nhân/cơ sở/cơ quan.

straight connector 24

Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin DM– Hai Chiều Trang 2/2

HIPAA-F-4 (Sửa đổi: 15/3/15)



Commonwealth of Massachusetts

Department of Mental Health

(Khối Thịnh Vượng Chung Massachusetts

Sở Sức Khỏe Tâm Thần)



Thông Báo Thực Hành Quyền Riêng Tư

THÔNG BÁO NÀY NÊU RÕ CÁCH THÔNG TIN Y TẾ* VỀ QUÝ VỊ CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ VÀ CÁCH QUÝ VỊ CÓ THỂ TIẾP CẬN THÔNG TIN NÀY.


*Thông Tin Sức Khỏe Được Bảo Vệ (PHI)

VUI LÒNG XEM KỸ




Ngày Có Hiệu Lực của Thông Báo: 15 tháng 12 năm 2010


Phiên Bản 6

Vietnamese



Quyền riêng tư


Sở Sức Khỏe Tâm Thần (DMH) phải duy trì quyền riêng tư về thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị theo luật tiểu bang và liên bang. PHI bao gồm bất kỳ thông tin nhận dạng nào về sức khỏe thể chất hoặc tâm thần, dịch vụ chăm sóc sức khỏe và việc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.
Theo luật yêu cầu, DMH phải cung cấp cho quý vị thông báo này để cho quý vị biết cách họ có thể sử dụng và tiết lộ PHI của quý vị và thông báo cho quý vị về quyền riêng tư của quý vị. DMH phải tuân theo các thực hành quyền riêng tư được nêu trong Thông Báo Thực Hành Quyền Riêng Tư mới nhất của họ.
Thông báo này chỉ đề cập đến việc sử dụng/tiết lộ PHI. Thông báo không thay đổi luật, quy định và chính sách hiện hành liên quan đến chấp thuận điều trị với hiểu biết sáng suốt.

Thay Đổi đối với Thông Báo này


DMH có thể thay đổi các thực hành quyền riêng tư và điều khoản của thông báo này bất cứ lúc nào. Việc thay đổi sẽ áp dụng cho PHI mà DMH đã có, cũng như PHI mà DMH sẽ nhận được trong tương lai. Thông báo về quyền riêng tư mới nhất sẽ được đăng tại các chương trình và cơ sở của DMH, trên trang web của DMH (www.mass.gov/dmh), và được cung cấp theo yêu cầu. Mọi thông báo về quyền riêng tư đều được đề ngày.


DMH Sử Dụng và Tiết Lộ PHI Như Thế Nào?

DMH có thể sử dụng/tiết lộ PHI của quý vị cho hoạt động điều trị, thanh toán và chăm sóc sức khỏe mà không cần ủy quyền của quý vị. Hoặc, cần phải có văn bản ủy quyền của quý vị trừ trường hợp ngoại lệ được liệt kê trong thông báo này.


Sử Dụng/Tiết Lộ Liên Quan Đến Hoạt Động Điều Trị, Thanh Toán và Chăm Sóc Sức Khỏe

Các ví dụ sau đây mô tả một số trường hợp, nhưng không phải tất cả, về việc sử dụng/tiết lộ được thực hiện cho hoạt động điều trị, thanh toán và chăm sóc sức khỏe.


Cho hoạt động điều trị - Theo các quy định và chính sách của mình, DMH có thể sử dụng/tiết lộ PHI cho bác sĩ, y tá, các nhà cung cấp dịch vụ và nhân viên khác (ví dụ như thông dịch viên) có liên quan đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ liên quan cho quý vị. PHI của quý vị sẽ được sử dụng để giúp quyết định yêu cầu dịch vụ DMH của quý vị, hỗ trợ xây dựng kế hoạch điều trị và/hoặc dịch vụ và tiến hành xem xét và đánh giá định kỳ. PHI có thể được chia sẻ với các chuyên gia và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác để nhận toa thuốc, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, tư vấn và các hạng mục khác cần thiết cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. PHI sẽ được chia sẻ với các nhà cung cấp dịch vụ DMH với mục đích giới thiệu quý vị tới các dịch vụ DMH và sau đó điều phối và cung cấp các dịch vụ DMH cho quý vị.
Để nhận được khoản thanh toán - Theo các điều kiện hạn chế được nêu trong các quy định và chính sách của mình, DMH có thể sử dụng/tiết lộ PHI của quý vị để tính hóa đơn và thu tiền cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. DMH có thể tiết lộ các phần PHI của quý vị cho chương trình Medicaid, Medicare hoặc bên thanh toán thứ ba để xác định xem liệu họ có phải thanh toán không để được chấp thuận trước và để hỗ trợ cho bất kỳ yêu cầu bảo hiểm hay hóa đơn nào.
Cho hoạt động chăm sóc sức khỏe - DMH có thể sử dụng/tiết lộ PHI để hỗ trợ cho các hoạt động như lập kế hoạch chương trình, hoạt động hành chính và quản lý, đảm bảo chất lượng, tiếp nhận và phản hồi các khiếu nại, các chương trình tuân thủ (ví dụ như Medicare), kiểm toán, đào tạo và chứng nhận chuyên gia chăm sóc sức khỏe, và chứng nhận, công nhận (ví dụ như Ủy Ban Liên Kết).
Lời Nhắc Cuộc Hẹn

DMH có thể sử dụng PHI để nhắc quý vị về cuộc hẹn hoặc cung cấp cho quý vị thông tin về các phương pháp điều trị thay thế hoặc dịch vụ và quyền lợi liên quan đến sức khỏe khác mà quý vị có thể quan tâm.



Việc Sử Dụng/Tiết Lộ Yêu Cầu Phải Có Ủy Quyền


DMH phải có văn bản ủy quyền của quý vị hoặc người đại diện cá nhân của quý vị với thẩm quyền hợp pháp để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe thay mặt quý vị cho việc sử dụng/tiết lộ ngoài hoạt động điều trị, thanh toán và chăm sóc sức khỏe, trừ trường hợp ngoại lệ được liệt kê dưới đây. Quý vị có thể hủy ủy quyền bất cứ lúc nào nếu làm điều này bằng văn bản. Việc hủy bỏ này sẽ làm ngưng việc sử dụng/tiết lộ trong tương lai ngoại trừ trường hợp DMH đã hành động dựa theo ủy quyền của quý vị.

Các trường hợp ngoại lệ


  • Cho các thủ tục giám hộ hoặc cam kết trong đó DMH là một bên

  • Cho các thủ tục tư pháp nếu đáp ứng một số tiêu chí

  • Để bảo vệ các nạn nhân bị lạm dụng hoặc bỏ bê

  • Cho các mục đích nghiên cứu, tuân thủ nghiêm ngặt đánh giá nội bộ

  • Nếu quý vị đồng ý bằng miệng hay cách khác, DMH có thể tiết lộ hạn chế PHI cho các mục đích sau đây:

  • Giáo Sĩ – Tư cách thành viên tôn giáo của quý vị có thể được chia sẻ với giáo sĩ

  • Cho Gia Đình và Bạn Bè – DMH có thể chia sẻ thông tin liên quan trực tiếp đến việc tham gia chăm sóc quý vị, hoặc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của quý vị

  • Cho các tổ chức cải huấn nếu quý vị là tù nhân



  • Cho các hoạt động giám sát của tiểu bang và liên bang như điều tra gian lận, báo cáo sự việc thường lệ và các hoạt động bảo vệ và biện hộ.

  • Nếu luật pháp yêu cầu, hoặc để thực thi pháp luật hoặc an ninh quốc gia

  • Cho EOHHS và/hoặc các cơ quan trực thuộc, như MassHealth, DCF, DDS, DYS, DTA và DPH theo chức năng bao gồm việc cung cấp dịch vụ, xác định tính đủ điều kiện và quản lý chương trình.

  • Để tránh mối đe dọa nghiêm trọng và sắp xảy ra đối với sức khỏe hoặc an toàn công chúng

  • Cho các hoạt động y tế công cộng như theo dõi dịch bệnh và báo cáo thống kê quan trọng

  • Cho các chủ nhà tang lễ và một số tổ chức thu mua nội tạng sau khi quý vị chết



Quyền của Quý Vị


Quý vị hoặc người đại diện cá nhân có thẩm quyền hợp pháp để đưa ra quyết định về dịch vụ chăm sóc sức khỏe thay cho quý vị, có quyền:

  • Yêu cầu DMH sử dụng địa chỉ hay số điện thoại cụ thể để liên lạc với quý vị. DMH không bắt buộc phải thực hiện theo yêu cầu của quý vị.

  • Theo yêu cầu, được nhận bản sao bằng giấy thông báo này hoặc bất kỳ bản sửa đổi nào của thông báo này, thậm chí nếu quý vị đồng ý nhận nó bằng điện tử.

  • *Kiểm tra và sao chép PHI có thể được sử dụng để đưa ra quyết định về dịch vụ chăm sóc của quý vị. Việc tiếp cận hồ sơ của quý vị có thể bị hạn chế trong một số trường hợp giới hạn. Nếu quý vị bị từ chối tiếp cận, trong một số trường hợp, quý vị có thể yêu cầu xem xét việc từ chối đó. Việc sao chép và gửi thư có thể bị tính phí.

  • * Yêu cầu bổ sung hoặc chỉnh sửa PHI của quý vị. DMH không bắt buộc phải thực hiện theo yêu cầu. Nếu họ không thực hiện theo yêu cầu của quý vị, quý vị có một số quyền.

  • *Nhận danh sách các cá nhân nhận PHI của quý vị từ DMH (không bao gồm việc tiết lộ mà quý vị đã ủy quyền hoặc chấp thuận, tiết lộ cho hoạt động điều trị, thanh toán và chăm sóc sức khỏe và một số tiết lộ bắt buộc).

  • * Yêu cầu DMH hạn chế cách sử dụng hoặc tiết lộ PHI của quý vị. DMH không bắt buộc phải đồng ý với việc hạn chế.


* Các yêu cầu này phải được thực hiện bằng văn bản
Lưu Giữ Hồ Sơ

Hồ sơ cá nhân của quý vị liên quan đến dịch vụ và chăm sóc do DMH cung cấp sẽ được lưu giữ tối thiểu 20 năm kể từ ngày quý vị không nhận dịch vụ chăm sóc nội trú và/hoặc dịch vụ cộng đồng áp dụng nữa. Sau thời gian đó, hồ sơ của quý vị có thể được huỷ.



Để Liên Lạc với DMH hoặc Nộp Đơn Khiếu Nại


Nếu quý vị muốn có thêm thông tin về các thực hành quyền riêng tư của DMH, muốn thực hiện các quyền của mình, quý vị cảm thấy quyền riêng tư của quý vị bị xâm phạm, hoặc quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, quý vị có thể liên lạc: DMH Privacy Officer, Department of Mental Health, 25 Staniford Street, Boston, MA 02114,

ĐT: 617-626-8160, Fax: 617-626-8131, Email: PrivacyOfficer@dmh.state.ma.us. Đơn khiếu nại phải được thực hiện bằng văn bản.



Quý vị cũng có thể liên lạc phòng hồ sơ y tế của cơ sở DMH (đối với hồ sơ của cơ sở đó), giám đốc chương trình DMH (đối với hồ sơ của chương trình đó), văn phòng cơ sở của quý vị (đối với hồ sơ quản lý vụ việc), hoặc cán bộ nhân quyền tại cơ sở hoặc chương trình của quý vị để có thêm thông tin hoặc hỗ trợ.
Không ai có thể trả thù quý vị do nộp đơn khiếu nại hoặc thực hiện quyền của quý vị như được mô tả trong thông báo này.
Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại đến Secretary of Health and Human Services, Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, JFK Federal Building, Room 1875, Boston, MA. 02203.


Vietnamese


tải về 0.89 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5   6   7




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương