Application for continuing care services


Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin



tải về 0.89 Mb.
trang5/7
Chuyển đổi dữ liệu30.11.2017
Kích0.89 Mb.
#3436
1   2   3   4   5   6   7

Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin

Hai Chiều


straight connector 8


Tên:     
Địa chỉ:     

(Các) Tên Khác:      
Điện thoại:     


Số An Sinh Xã Hội:      





Ngày Sinh:      

straight connector 7


Tôi ủy quyền cho Sở Sức Khỏe Tâm Thần (DMH) nhận và tiết lộ thông tin từ hoặc cho người, cơ quan hoặc cơ sở có tên dưới đây, bằng miệng hoặc bằng văn bản, như được đề cập trong giấy ủy quyền này.


Tên:     Người nhận:     

ĐT:      

Đường:      Thành phố/Thị trấn:      Tiểu bang:      Zip:     

straight connector 6

Thông Tin Liên Lạc DMH:


Tên:      
Địa chỉ:      

ĐT:      



straight connector 5


Người điền mẫu này phải cung cấp chi tiết về (các) ngày cung cấp thông tin yêu cầu. Xin lưu ý rằng yêu cầu tiết lộ các ghi chép liệu pháp tâm lý không được gộp chung với bất kỳ loại yêu cầu nào khác.
Xác định thông tin được tiết lộ:


 Toàn Bộ Hồ Sơ

 Tóm Tắt Xuất Viện

 Các Đánh Giá

 Kế Hoạch Điều Trị

 Giấy Tờ Nhập Viện

 Tóm Tắt Điều Chuyển

 Đánh Giá & Xét Nghiệm

 Ghi Chép Liệu Pháp Tâm Lý

 Các ISP (Chương Trình Dịch Vụ Cá Nhân) & IAP (Chương Trình Hành Động Cá Nhân)

 Khám Thể Chất

 Báo Cáo Phòng Thí Nghiệm

 Tư vấn (nêu tên chuyên gia tư vấn)

 Ghi Chép Tâm Thần

 Kiểm Tra Tâm Lý Thần Kinh

 Khác (nêu rõ dưới đây)





______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mục đích ủy quyền (phải chọn một mục):

 Đối tượng của thông tin hoặc Người Đại Diện Cá Nhân chỉ ra việc ủy quyền (không cần nêu mục đích cụ thể)



Hoặc

 Phối hợp chăm sóc  Tạo thuận lợi cho việc lập hoá đơn

 Giới thiệu  Nhận quyền lợi bảo hiểm, tài chính hoặc quyền lợi khác

 Mục đích khác (vui lòng nêu rõ):______________________________________________________________________



Bản sao giấy uỷ quyền này phải được coi như có giá trị như bản gốc.

straight connector 4

Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin DMH– Hai Chiều Trang 1/2

HIPAA-F-4 (Sửa đổi: 15/3/15)
KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG MASSACHUSETTS

SỞ SỨC KHỎE TÂM THẦN




Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin


Hai Chiều (tiếp theo)

Tên cá nhân/cơ sở/cơ quan ngoài DMH nhận và tiết lộ thông tin:

Tôi biết rằng tôi có quyền rút lại giấy ủy quyền này bất cứ lúc nào. Nếu tôi rút lại giấy ủy quyền này, tôi phải thực hiện bằng văn bản và trình lên DMH tại địa chỉ của DMH được nêu ở trang một. Tôi biết rằng việc rút lại này sẽ không áp dụng đối với các thông tin đã được tiết lộ theo giấy ủy quyền này. Tôi biết rằng việc rút lại này sẽ không áp dụng đối với công ty bảo hiểm của tôi khi pháp luật trao cho công ty bảo hiểm của tôi quyền kháng cáo khiếu nại theo hợp đồng bảo hiểm tôi. Giấy ủy quyền này sẽ hết hạn (nêu rõ ngày, thời gian hoặc sự kiện)_________________________ hoặc, nếu không nêu rõ điều gì, thì sẽ hết hạn khi tôi không còn nhận dịch vụ từ DMH nữa. Tôi biết rằng khi thông tin nêu trên được tiết lộ cho cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan ngoài DMH, người nhận có thể tiết lộ thông tin cho người khác và thông tin có thể không được bảo vệ theo các quy định hoặc luật về quyền riêng tư của liên bang hoặc tiểu bang. Tôi hiểu rằng việc ủy quyền sử dụng hoặc tiết lộ những thông tin nêu trên là tự nguyện. Tôi không cần phải ký tên vào mẫu này để được điều trị hoặc nhận dịch vụ từ DMH và/hoặc từ những cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan khác được nêu tên. Tuy nhiên, việc không có khả năng chia sẻ hoặc thu thập thông tin có thể khiến DMH và/hoặc những cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan khác được nêu tên không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc thích hợp và cần thiết.


X_______________________________________________ __________________________

Chữ ký của Quý Vị hoặc Người Đại Diện Cá Nhân Ngày


_______________________________________________

Tên viết in của người ký


THÔNG TIN SAU ĐÂY LÀ CẦN THIẾT NẾU NGƯỜI ĐẠI DIỆN CÁ NHÂN KÝ TÊN

Loại thẩm quyền (ví dụ: được tòa án chỉ định, cha mẹ giám hộ) ________________________________________


straight connector 3

Tiết Lộ Thông Tin Được Ủy Quyền Đặc Biệt (vui lòng ký tắt vào tất cả các mục áp dụng)

____ Trong phạm vi hồ sơ y tế của tôi chứa các thông tin liên quan đến việc điều trị cai nghiện rượu hoặc ma túy được bảo vệ theo Quy Định Liên Bang 42 CFR, Phần 2, tôi ủy quyền đặc biệt việc tiết lộ thông tin này.
____ Trong phạm vi hồ sơ y tế của tôi chứa các thông tin liên quan đến xét nghiệm kháng thể và kháng nguyên HIV được bảo vệ theo MGL c.111 §70F, điều trị hoặc chẩn đoán HIV/AIDS; tôi ủy quyền đặc biệt việc tiết lộ thông tin này.
X___________________________________________ ______________

Chữ ký của Quý Vị hoặc Người Đại Diện Cá Nhân Ngày


straight connector 2


HƯỚNG DẪN:

1. Mẫu này phải được điền đầy đủ thì mới được coi là hợp lệ.

2. Phân phát mẫu: bản gốc cho hồ sơ DMH phù hợp; bản sao cho Cá Nhân hoặc Người Đại Diện Cá Nhân; bản sao cho cá nhân/cơ sở/cơ quan.

straight connector 1

Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin DM– Hai Chiều Trang 2/2

HIPAA-F-4 (Sửa đổi: 15/3/15)

KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG MASSACHUSETTS



SỞ SỨC KHỎE TÂM THẦN


tải về 0.89 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5   6   7




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2023
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương