Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin

Giấy Uỷ Quyền Tiết Lộ Thông Tin

Tôi biết rằng tôi có quyền rút lại giấy ủy quyền này bất cứ lúc nào. Nếu tôi rút lại giấy ủy quyền này, tôi phải thực hiện bằng văn bản và trình lên DMH tại địa chỉ của DMH được nêu ở trang một. Tôi biết rằng việc rút lại này sẽ không áp dụng đối với các thông tin đã được tiết lộ theo giấy ủy quyền này. Tôi biết rằng việc rút lại này sẽ không áp dụng đối với công ty bảo hiểm của tôi khi pháp luật trao cho công ty bảo hiểm của tôi quyền kháng cáo khiếu nại theo hợp đồng bảo hiểm tôi. Giấy ủy quyền này sẽ hết hạn (nêu rõ ngày, thời gian hoặc sự kiện)_________________________ hoặc, nếu không nêu rõ điều gì, thì sẽ hết hạn khi tôi không còn nhận dịch vụ từ DMH nữa. Tôi biết rằng khi thông tin nêu trên được tiết lộ cho cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan ngoài DMH, người nhận có thể tiết lộ thông tin cho người khác và thông tin có thể không được bảo vệ theo các quy định hoặc luật về quyền riêng tư của liên bang hoặc tiểu bang. Tôi hiểu rằng việc ủy quyền sử dụng hoặc tiết lộ những thông tin nêu trên là tự nguyện. Tôi không cần phải ký tên vào mẫu này để được điều trị hoặc nhận dịch vụ từ DMH và/hoặc từ những cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan khác được nêu tên. Tuy nhiên, việc không có khả năng chia sẻ hoặc thu thập thông tin có thể khiến DMH và/hoặc những cá nhân, cơ sở hoặc cơ quan khác được nêu tên không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc thích hợp và cần thiết.

Chữ ký của Quý Vị hoặc Người Đại Diện Cá Nhân Ngày

Tên viết in của người ký

Loại thẩm quyền (ví dụ: được tòa án chỉ định, cha mẹ giám hộ) ________________________________________

Chữ ký của Quý Vị hoặc Người Đại Diện Cá Nhân Ngày

1. Mẫu này phải được điền đầy đủ thì mới được coi là hợp lệ.

2. Phân phát mẫu: bản gốc cho hồ sơ DMH phù hợp; bản sao cho Cá Nhân hoặc Người Đại Diện Cá Nhân; bản sao cho cá nhân/cơ sở/cơ quan.

Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin DM– Hai Chiều Trang 2/2

HIPAA-F-4 (Sửa đổi: 15/3/15)

KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG MASSACHUSETTS