Application for continuing care services



tải về 0.89 Mb.
trang4/7
Chuyển đổi dữ liệu30.11.2017
Kích0.89 Mb.
#3436
1   2   3   4   5   6   7

Tại sao quý vị nộp đơn xin dịch vụ? (đánh dấu tất cả các mục áp dụng và thêm ý kiến của quý vị ở phần trống dưới đây)











Tôi đang nhận dịch vụ sức khỏe tâm thần ngoại trú, nhưng tôi cảm thấy cần trợ giúp thêm.






Tôi không có dịch vụ sức khỏe tâm thần và tôi cảm thấy cần phải có






Người khác cho rằng tôi có thể cần dịch vụ





Loại dịch vụ nào quý vị cho là cần thiết?

Khối Thịnh Vượng Chung Massachusetts Sở Sức Khỏe Tâm Thần




YÊU CẦU DỊCH VỤ DÀNH CHO NGƯỜI LỚN Có hiệu lực vào tháng 10/2009 (Sửa đổi vào tháng 10/2015)



XÁC ĐỊNH ỦY QUYỀN DỊCH VỤ DMH


Tên Người Nộp Đơn:

  • Tôi yêu cầu Sở Sức Khỏe Tâm Thần (DMH) tiến hành xác định ủy quyền dịch vụ DMH. Tôi đính kèm mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin đã ký vào đơn này này nếu cần. Tôi biết rằng DMH sẽ thu thập và xem xét hồ sơ y tế như một phần của quy trình xác định. Tôi biết rằng tên và thông tin của tôi sẽ có trong hệ thống lưu giữ hồ sơ của DMH.

  • DMH có thể yêu cầu phỏng vấn cá nhân với tôi hoặc đánh giá lâm sàng trong trường hợp hồ sơ lâm sàng sẵn có không đủ để xác định.

  • Tôi sẽ phải tiết lộ thông tin về thu nhập và bảo hiểm của tôi và có thể bị tính phí cho các dịch vụ theo khả năng thanh toán của tôi.

  • Tôi hiểu quyết định của DMH có thể bị kháng cáo khi xác định người nộp đơn không được chấp thuận cho các dịch vụ vì họ không đáp ứng các tiêu chí nhận dịch vụ của DMH.

  • Tôi đã nhận bản sao Thông Báo Thực Hành Quyền Riêng Tư của DMH (đính kèm yêu cầu dịch vụ này).

  • Tôi cho phép DMH trình bày yêu cầu dịch vụ DMH của tôi với người được xác định dưới đây, đây là người đã hỗ trợ việc nộp đơn.  Việc cho phép này có hiệu lực cho đến khi đơn của tôi được xử lý đầy đủ hoặc tôi thông báo cho DMH bằng văn bản rằng tôi rút lại yêu cầu.


Chữ ký của nộp đơn hoặc người giám hộ hợp pháp Tên Người Nộp Đơn (Viết In) Ngày ký



NGƯỜI HỖ TRỢ NGƯỜI NỘP ĐƠN


Mục này dành cho nhà cung cấp hoặc người khác hỗ trợ người nộp đơn hoàn thành việc nộp đơn.
Tên Quan hệ

(Họ) (Tên) (Quan hệ với Người Nộp Đơn)


Địa chỉ ___________________________________________________________________________________________________

(Số và Đường) (Số Nhà) (TP) (Tiểu Bang) (Mã Zip)

Điện thoại ( ) ___________________________ Ban Ngày  Buổi Tối  Di Động 
CHƯƠNG TRÌNH HOẶC CƠ SỞ NỘP ĐƠN THAY MẶT CHO NGƯỜI NỘP ĐƠN

Mục này dành cho chương trình hoặc cơ sở nộp đơn thay mặt cho người nộp đơn.


Tên Chương Trình hoặc Cơ Sở Tên Người Nộp Đơn


 Người nộp đơn đã được thông báo vào ngày ______________ rằng đơn đã được nộp thay mặt họ và người nộp đơn không phản đối

 Người nộp đơn bị mất khả năng và yêu cầu giám hộ được nộp tại tòa án phù hợp (đính kèm bản sao yêu cầu)


Tên Quý Vị (vui lòng viết in) Chữ Ký và Chức Danh của Quý Vị


ĐỂ NỘP MẪU TIẾT LỘ THÔNG TIN Y TẾ

Là một phần yêu cầu của quy trình xác định Dịch Vụ DMH, DMH sẽ xem xét tất cả các hồ sơ sẵn có của dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần mà người nộp đơn nhận được. Vui lòng nộp mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin có chữ kỳ cùng với đơn này.



  1. Vui lòng nộp một mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin có chữ ký cho từng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần. Nếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần được cung cấp thông qua phòng khám, vui lòng xác định nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính tại phòng khám đó.

  2. Ngoài ra, vui lòng nộp mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin cho bất cứ thông tin lâm sàng nào khác mà người nộp đơn muốn xem như một phần của việc xác định.

  3. Vui lòng kiểm tra tính chính xác của tên, địa chỉ và số điện thoại của nhà cung cấp trên mỗi mẫu tiết lộ. Tên, địa chỉ và số điện thoại chính xác giúp đẩy nhanh quá trình xem xét.

Có bao nhiêu mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin được nộp cùng với đơn này?
DMH cũng sẽ xem xét bất kỳ hồ sơ y tế nào mà người nộp đơn hoặc người hỗ trợ người nộp đơn có thể có và muốn nộp để xem xét.

  1. Vui lòng điền và ký tên vào mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin của từng hồ sơ y tế được đính kèm với đơn này trong trường hợp nhân viên DMH cần làm rõ thông tin có trong báo cáo.

  2. Bản sao báo cáo y tế sẽ không được hoàn trả, vì thế vui lòng không gửi bản gốc.


Có bao nhiêu bản sao báo cáo y tế được đính kèm đơn này?

KHỐI THỊNH VƯỢNG CHUNG MASSACHUSETTS

SỞ SỨC KHỎE TÂM THẦN




tải về 0.89 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5   6   7




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2023
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương