Application for continuing care services



tải về 0.89 Mb.
trang3/7
Chuyển đổi dữ liệu30.11.2017
Kích0.89 Mb.
#3436
1   2   3   4   5   6   7

Hỗ Trợ Khác:

Tên

Quan Hệ

(ví dụ: Nhà trị liệu, gia đình, giáo sĩ)

Địa chỉ

Điện Thoại

Tiết Lộ Thông Tin?

Khối Thịnh Vượng Chung Massachusetts Sở Sức Khỏe Tâm Thần




YÊU CẦU DỊCH VỤ DÀNH CHO NGƯỜI LỚN Có hiệu lực vào tháng 10/2009 (Sửa đổi vào tháng 10/2015)




Sức Khỏe Thể Chất Tổng Quát:


Vui lòng cho biết người cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế định kỳ của quý vị. Nếu không có nguồn chăm sóc sức khỏe y tế định kỳ, hãy sử dụng mục này để chỉ ra nguồn chăm sóc sức khỏe y tế gần đây nhất của quý vị.




Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Y Tế Chính




Nhà cung cấp hiện tại?

Có 

Không 







(Họ)

(Tên)







Địa Chỉ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Y Tế:
















(Số và Đường) (Số Nhà)

(TP) (Tiểu Bang) (Mã Zip)




Số Điện Thoại

( )







Số máy lẻ:



















Quý vị có gặp bất kỳ vấn đề y tế nào cần phải chăm sóc định kỳ không? không?

Có 

Không 

Không Biết 



















Quý vị có từng bị chẩn đoán có vấn đề về thần kinh không?

Có 

Không 

Không Biết 




Nếu có, hãy mô tả bất kỳ vấn đề y tế hay thần kinh hiện tại nào:


























Thuốc:

Quý vị đang dùng thuốc nào không?

Có 

Không 

Không Biết 

Nếu có, hãy liệt kê các loại thuốc và liều lượng:




























Nếu có, người đang kê toa những loại thuốc này là ai?








tải về 0.89 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5   6   7




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương