Albumin trong thực hành lâm sàNG



tải về 33.07 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu03.12.2017
Kích33.07 Kb.
#3707

ALBUMIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

ThS.BS PHAN VĂN THÀNH



  1. Đại cương về albumin:

  1. Albumin là protein gắn kết huyết tương chính của cơ thể (serum-binding protein)

  2. Albumin chiếm 50% lượng protein của cơ thể.

  3. Chức năng duy trì cân bằng áp lực nội môi.70-80% áp lực keo lòng mạch. Khi giảm albumin/huyết tương tới mức (< 20 g/l), áp lực keo < áp lực thuỷ tĩnh (hydrostatic presure), phù xuất hiện.

  4. Chức năng vận chuyển của albumin: rất nhiều chất nội sinh và ngoại sinh cần gắn vơi albumin khi lưu hành trong máu: bilirubin, acid béo, kim loại, ions, hormones, rất nhiều loại thuốc.

  5. Khi giảm albumin, ảnh hương đến nhiều chức năng trong cơ thể cũng như thay đổi nồng độ thuốc và chuyển hoá thuốc trong cơ thể.

  6. Ngoài ra, albumin giảm ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu.

  7. Nồng độ albumin/ huyêt tương: 35-45 g/l.

  8. Albumin tổng hợp bởi tế bào gan 15g/ngày. Lượng albumin tổng hợp bị ảnh hưởng rát nhiều bơi stress và bệnh lý suy tế bào gan.

  9. Thời gian bán huỷ của albumin nội sinh là 21 ngày. ( 4% mỗi ngày)

  10. Giảm albumin hay gặp trong nhiều bệnh lý mạn tính và cấp tính. Theo nhiều nghiên cứu, 20% bn nhập viện có giảm albumin.

  11. Nguyên nhân giảm albumin:

  12. Xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng.

  13. Nhưng nhiều nhất là trong các bệnh cảnh viêm cấp tính và mạn tính.

  14. Nồng độ albumin/ huyết tương là một chỉ số tiên lượng bệnh. Nhưng bn nội trú có albumin/ht thấp tăng nguy cơ măc biến chưng và tử vong.

  1. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ALBUMIN VÀ TỈ LỆ MẮC/TỈ LỆ CHẾT

    1. Một phân tích gộp những nghiên cứu đoàn hệ: giảm 10 g/l albumin, tăng tỉ lệ măc 137% và tỉ lệ chết 89%. Những bn sau khi xuất viện 3 tháng với albumin/ht < 35 g/l có tỉ lệ tử vong gấp 2,6 lần so vơi những bn có albumin/ht > 40g/l.

    2. Ngoài ra albumin thấp là 1 yếu tố tiên lượng xấu ở bn bỏng, nhiễm trùng huyết, và bệnh Crohn.

    3. Gần đây người ta ghi nhận những bn thở máy có albummin thấp tăng nguy cơ tái đặt nội khí quản.

    4. Thế nhưng cho tới nay (2015) khoa học vẫn chưa thể xác định chắc chắn: giảm albumin/ht có phải đơn thuẩn chỉ là 1 marker của tình trạng suy dinh dưỡng thiếu protein nặng, mà tự nó là nguyên nhân gây tăng tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết; hay giảm albumin/ht là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong.

  1. NGUYÊN NHÂN GIẢM ALBUMIN VÀ CƠ CHẾ

    1. Suy dinh dưỡng thiếu protein.

    2. Khiếm khuyết tổng hợp:

    3. Xơ gan chưa có báng bụng: giảm tổng hợp do thiếu protein.

    4. Xơ gan có báng bụng: ban đầu có sự tăng tổng hợp albumin, nhưng do bị pha loãng/máu nên nồng độ albumin/ht giảm, nhưng khi xơ gan tiến triển nặng, giảm tổng hợp albumin thật sự kèm theo pha loãng.

    5. Hội chứng thận hư: tăng thải albumin và protein mà không thể bù đủ băng chế độ ăn. Bn bệnh thận mạn cũng tăng thải protein và kèm theo suy dinh dưỡng thiếu protein.

    6. Bệnh ruột non mất albumin: bệnh Crohn.

    7. Bỏng nặng: do mất albumin, giảm tổng hợp albumin và ức chế tổng hợp albumin bởi các yếu tố mô (tissue factors): IL 1, IL 6, TNF.

    8. Pha loãng máu: báng bụng vì bất kỳ nguyên nhân nào.

    9. Suy tim: do ứ dịch.

    10. Phản ưng viêm cấp và mãn: giảm albumin trong phản ưng viêm cấp sẽ tụ hồi phục sau vài tuần khi hết bệnh nguyên nhân. Phản ứng viêm mãn sẽ làm giảm albumin ké dài và từ từ. Các yếu tớ làm giảm albuimin là do cytokins làm tăng tính thấm thành mạch, giảm tổng hợp và tăng giáng hoá albumin.

  2. TRUYỀN ALBUMIN CÓ LÀM GIẢM TỈ LỆ MẮC VÀ TỈ LỆ TỬ VONG ?

    1. TRUYỀN ALBUMIN CHO BN NẶNG

      1. 30 RCTs (NC có nhóm chứng và ngẫu nhiên)

      2. 1419 bn nặng.

      3. Giảm thể tích tuần hoàn, bòng nặng, giảm albumin/ ht

      4. Loại albumin (2.5, 4%, 5% and 25%)

      5. Nhóm chứng: dịch tinh thể, dịch keo khác.

Kết quả: không thấy truyền albumin cải thiện tiên lượng và tử vong.

  1. Dung dịch cao phân tử và dịch tinh thể trong bồi hoàn thể tích ở bn nặng

    1. 37 RCTs (n=1622)

    2. Tỉ lệ tử vong / 1315 bn 19 RCTs

    3. Bệnh nhân: cần bù dịch / chấn thương, phẩu thuật, bỏng, nhiễm trùng huyêt, ẢDS,

    4. Interventions: dd cao phân tử (2.5%, 5%, 25% albumin, pentaspan, Dextran-70, 6% Dextran, Hydroxyethyl starch, Haemacell,plasma

    5. Nhóm chứng: NS, LR,

Kết quả:

“không có bằng chứng cho thấy truyền albumin giảm tỉ lệ tử vong.”

“không nên truyền albumin cho nhưng bn nặng. ”

“các dung dịch cao phân tử làm tăng tỉ lệ tủ vong khi dùng điều trị choáng 4%”



A Cochrane review from 2009 –“Colloids vs Crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review)”-- by Perel et.al. đưa ra kết luận như sau:KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG TRUYỀN ALBUMIN HAY dd CPT KHÁC LÀM GIẢM NGUY CƠ TỬ VONG TRONG HỒI SỨC BN . VÀ CHI PHÍ TỐN KÉM HƠN RẤT NHIỀU.

Research Randomised trials of human albumin for adults with sepsis: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of all-cause mortality ( các nc từ 1982-2012) ( những thử nghiệm ngẫu nhiên truyền albumin cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết ở người lớn: phân tích gộp.



BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4561 (Published 22 July 2014)

  1. TIÊU CHUẨN CHỌN: các nc RCT bn người lớn thuộc mọi chùng tộc, ngôn ngữ có nhiễm trùng huyết +/- giảm albumin/ht được truyền albumin/ quá trình bù dịch và hồi sức so vơi nhóm chừng dung dịch tinh thể hay CPT

  2. Qui trình đánh giá: hai nhóm làm việc độc lập

  3. Kết cục chính: giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

  4. KẾT QUẢ: TRUYỀN ALBUMIN CHO BN NHIỄM TRUNG HUYẾT +/- GIẢM ALBUMIN NHẰM MỤC ĐÍCH BÙ DỊCH HAY HỒI SƯC KHÔNG GIẢM TỈ LỆ TỦ VONG VÀ TĂNG CHI PHÍ ĐIỀU TRI KHÔNG CẦN THIẾT.

Hypoalbuminemia Medication - medscape.com. Author: Ruben Peralta, MD, FACS; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, CM, Dr(hc), FCCP, MCCM  more...Updated: Apr 01, 2015

  1. Kết cục không khả quan khi truyền albumin cho những bệnh nhân nặng nếu không nói là có thể tệ hơn, tốn kém hơn bất kể nồng độ của albumin/ht của bn là bao nhiêu. Truyền albumin cho bn có giảm albumin < 20 g/l cũng không thấy có hiệu quả lợi hơn là không truyền.

  2. Truyền albumin cho những bệnh nhân nặng có giảm albumin không làm giảm tỉ lệ tử vong.

  3. GIẢM ALBUMIN/HT THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN NẶNG. NHƯNG ĐIỀU TRỊ TÌNH TRẠNG NÀY NÊN NHẰM VÀO BỆNH LÝ NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM ALBUMIN HƠN LÀ BÙ ALBUMIN MỘT CÁCH ĐƠN GIẢN.

  4. TRUYỀN ALBUMIN KHÔNG ĐƯỢC DÙNG NHĂM VÀO MỤC ĐÍCH LÀM TĂNG NỒNG ĐỘ ALBUMIN/HT.

  5. Những chỉ định hạn chế còn lại của truyền albumin:

  6. Truyền albumin nhằm ngăn ngừa và điều trị hội chứng gan thận (HRS: hepatorenal syndrome), báng bụng kháng trị lợi tiểu, viêm phúc mạc nguyên phát ở bn xơ gan vẫn đang được khuyên dùng dù hiệu quả cải thiện tử vong vẫn còn bàn cãi.

  7. Không nên truyền albumin để điều trị tình trạng giảm albumin/ht mặc dù giảm albumin/ht là một marker tiên lượng nặng.

  8. Một chú ý khác gần đây cảnh báo tình trạng suy thận cấp tăng 6% khi dùng Herstarch điều trị choáng nhiễm trùng.

  9. Biện pháp điều trị ngăn ngừa tình trạng giảm albumin và hồi phục áp lực keo hiệu quả tối ưu nhất là tạo cân bàng nitrogen dương bằng nuôi dưỡng đường ruột sớm và đầy đủ cùng vơi nỗ lực cải thiện nhanh chóng tình trạng viêm

Truyền Albumin cho bn xơ gan báng bụng

  1. Chọc tháo dich báng > 5 L:8 g albumin/lít dịch báng rút ra(100 ml albumin 20% / 3 Lít

  2. Viêm phúc mạc nguyên phát có kèm suy thận

    1. 6 giờ đầu: 1.5 g albumin / kg CN

    2. ngày 1-3: 1g albumin / kg CN

  3. HCGT TYPE I

    1. ngày đầu 1 g / kg CN (maximum 100 g)

    2. các ngày sau 20 – 40 g / ngày

GUIDELINES FOR USE OF ALBUMIN Adapted from the original published guidelines developed by the University Hospital Consortium [Revised – 2005 & 2010]

Albumin không nên dùng như 1 nguồn cung cấp năng lượng từ protein cho bn cần nuôi ăn đường tĩnh mạch và tiêu hoá trừ khi bn không dung nạp dung dịch nuôi ăn tiêu hoá có các tiêu chuẩn sau:
1. Tiêu chảy > 2 lít phân/ ngày.
2. Albumin/Ht < 20 g/l;
3. Tiêu chảy không giảm khi thay dd nuôi ăn chuỗi peptid ngắn ( dd thuỷ phân) và tưng thành phần riêng biệt
4. Loại trừ những nguyên nhân tiêu chảy cấp khác.


GUIDELINES TRUYỀN ALBUMIN 2015- BỘ Y TẾ ANH

ALBUMIN 20%/ HSTCCĐ:

Chỉ định

Khuyến cáo

Liều

ARDS

Dùng cùng lợi tiểu hay lọc thận nhưng phải bảo đảm

bilan dịch bằng 0

100-200 ml/30-60 ph đạt mục tiêu albumin/ht > 25 g/l

NTH NẶNG / CHOÁNG NT

Không dùng thường qui.

Có thể dùng cho bn CNT kháng trị với dịch tinh thể và noradrenaline > 0,2 mcg/kg/ph

100 to 200mls 20% HAS /

30 - 60 ph

Giảm thể tích tuần hoàn hay cai máy thở

không dùng thường qui

Có thể dùng ở bn

quá tải dịch toàn cơ thể

và đang dùng

thuốc tăng co liều thấp

100 to 200mls 20% HAS /30 -60 ph

ALBUMIN 20% /XƠ GAN (chỉ định tối ưu)




Khuyến cáo

Liều

Hc gan thận

Phải dùng ở Bn có thể ghép gan

N1: 1g/kg CN

N2-14: 0,5 g/kg CN

Viêm phúc mạc nguyên phát

Nên dùng

N1-2: 1,5 g/kg CN

N3: 1 g/kg CN

Chọc tháo

dịch báng

Phải dùng cho những bn rút bỏ dịch nhiều

100 ml albumin 20% / 3 lít dịch báng rút bỏ

ALBUMIN 20% /HCTH TRẺ EM

Khuyến cáo nên dùng

Liều

  1. PHÙ KHÁNG TRỊ NẶNG

  2. DÁU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG GIẢM THỂ TÍCH BÁN CẤP: TIỂU ÍT, GIẢM TƯỚI MÁU MÔ, ĐAU BỤNG, TĂNG Hct VÀ CREATININE,

  • 1g/kg truyền trong 6 giờ +/- furosemide

ALBUMIN 5%/ các bệnh lý khác:

Intensive Care – Indications for the administration of 4.5% or 5% HAS

Indication

Details

Suggested dose

References

bỏng và tổn thương nhiệt

Không chắc có hiệu quả



Khi bỏng > 50% diện tích cơ thể

( không nên dùng ngoài trung tâm bỏng)



không nên dùng

- use to be determined by a consultant intensivist.

Giảm thể tích tuấn hoàn nặng

Không nên dùng

vì có thể gây hại hơn là lợi



không nên dùng

- SOAP Study (28)
- SAFE Study (3)
- 1998 and 2011 Cochrane reviews (1, 2)

Chấn thương sọ nảo

Cấm dùng

Cấm dùng

vì gây hại



- SAFE Study (3)

ÁP DỤNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TRUYỀN ALBUMIN TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA

  1. CHỈ ĐỊNH tối ưu: bn xơ gan báng bụng có (1) hội chứng gan thận, (2) phù kháng trị lợi tiểu, (3) viêm phúc mạc nguyên phát .

  2. Sử dụng thận trọng tuỳ trương hợp ơ bn ARDS, choáng NT, cai máy thở.

  3. Điều trị nuôi dưỡng tĩnh mạch và tiêu hoá khi xác định tiêu chảy kém hấp thu > 2 l/ngày kéo dài và (1) albumin/ht < 20g/l, (2) không dung nạp dd nuôi ăn tiêu hoá đã thuỷ phân

  4. Không dùng thường qui nhằm tăng nồng độ albumin trong các bệnh cảnh sau:

    1. Điều trị nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng +/- giảm albumin/ht.

    2. Không dùng cho những bn nặng có giảm albumin/ht .. (xem xét bù acid amin qua đường tiêu hoá và tinh mạch theo y lệnh BS dinh dưỡng).

    3. Điều trị giảm thể tích ở bn nặng hay điều trị tụt HA trong và sau phẫu thuật


tải về 33.07 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2022
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương