Suy tim (HF) là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim



tải về 479 b.
Chuyển đổi dữ liệu21.02.2018
Kích479 b.



Suy tim (HF) là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim, dẫn đến suy giảm cung cấp ôxy tương xứng với nhu cầu chuyển hóa mô ở áp lực đổ đầy bình thường (hoặc chỉ ở AL đổ đầy gia tăng)

  • Suy tim (HF) là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim, dẫn đến suy giảm cung cấp ôxy tương xứng với nhu cầu chuyển hóa mô ở áp lực đổ đầy bình thường (hoặc chỉ ở AL đổ đầy gia tăng)

  • Suy tim cấp (AHF) là từ mô tả đặc tính khởi phát nhanh hoặc thay đổi nhanh trong các dấu hiệu và triệu chứng của HF.

  • Đây là tình trạng đe dọa cần phải điều trị ngay lập tức và thường phải nhập viện khẩn cấp



Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

  • Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

  • of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442







1- Các triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức),

  • 1- Các triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức),

  • 2- Các chứng cứ khách quan rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)(tâm thu và/hoặc tâm trương),

  • 3- Đáp ứng lâm sàng với ĐTrị suy tim (cas có nghi ngờ chẩn đoán)



McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847

  • McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847



Suy tim với phân suất tống máu giảm (Heart Failure with reduced Ejection Fraction – HFrEF) = Suy tim tâm thu (systolic heart failure): EF ≤ 40%

  • Suy tim với phân suất tống máu giảm (Heart Failure with reduced Ejection Fraction – HFrEF) = Suy tim tâm thu (systolic heart failure): EF ≤ 40%

  • Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (Heart Failure with preserved Ejection Fraction – HFpEF) = Suy tim tâm trương (diastolic heart failure): EF ≥ 50%











Lưu thông dịch mao mạch-khoảng kẽ: Qf (PT Starling)

  • Lưu thông dịch mao mạch-khoảng kẽ: Qf (PT Starling)

  • Qf = Kf (Pv – Pint) – Kf (v – int)

  • Qf = Kf [ (Pv – int) – (v – Pint) ]

  • Qf tăng khi: Hệ số thấm tăng hay AL đẩy dịch ra tăng

  • hay AL giử dịch giảm



RL trao đổi dịch MM-KK:

  • RL trao đổi dịch MM-KK:

  • Kf- Hệ số thấm tăng: viêm, tổn thương màng PN-MM (PPC tổn thương)

  • AL đẩy dịch ra tăng: chủ yếu tăng AL MM phổi (PPC do tim)

  • AL giử dịch lại giảm: chủ yếu giảm AL keo trong MM (Giảm đạm máu)



Lượng dịch thoát ra vượt quá lượng dịch dẫn lưu (Kf tăng hoặc AL đẩy dịch ra > AL giữ dịch )  Tích lũy dịch ở khoảng kẽ Ngập lụt PNangRối loạn trao đổi khí

  • Lượng dịch thoát ra vượt quá lượng dịch dẫn lưu (Kf tăng hoặc AL đẩy dịch ra > AL giữ dịch )  Tích lũy dịch ở khoảng kẽ Ngập lụt PNangRối loạn trao đổi khí

  •  Suy HH, Nguy ngập HH do:

  •  Giảm: Độ giãn ở phổi, Dung tích sống, Tăng dung tích cặn

  •  RL trao đổi khí: hạn chế vận chuyển O2 vào mmáu



 Tăng cao AL mmạch phổi mạn được bù trừ bằng tăng sinh phì đại hệ BH (  dẫn lưu )

  •  Tăng cao AL mmạch phổi mạn được bù trừ bằng tăng sinh phì đại hệ BH (  dẫn lưu )

  •  dung nạp AL mmạch phổi cao hơn (25- 30 mmHg)

  •  Các cơ chế bù trừ thứ phát: giãn thất; phì đại thất; tăng thể tích tuần hoàn…

  •  Có yếu tố thúc đẩy gây mất bù ST: thường

  •  Loạn nhịp: Rung nhĩ, Cuồng nhĩ…

  •  TMCTCB

  •  Thuốc: NSAID, chống loạn nhịp, (-) , (-) Canxi



Các yếu tố khiến tình trạng xấu đi nhanh:

  • Các yếu tố khiến tình trạng xấu đi nhanh:

  • Hội chứng mạch vành cấp

  • Biến chứng cơ học của h/c mạch vành cấp (thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp)

  • Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp quá chậm

  • Thuyên tắc phổi

  • Cơn tăng HA

  • Chèn ép tim cấp

  • Bóc tách động mạch chủ

  • Phẫu thuật

  • Bệnh cơ tim chu sinh







PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

  • PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

  • Hạ HA

  • HA bình thường

  • HA cao





PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

  • PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

  • Hạ HA

  • HA bình thường

  • HA cao





Điện tâm đồ: có thể

  • Điện tâm đồ: có thể

  • Các dấu hiệu bệnh nguyên: TMCT cấp và NMCT cấp; dày thất dày nhĩ…

  • Các dấu hiệu yếu tố gây mất bù:

  •  Các RL nhịp tim ( Rung Nhĩ, CNhĩ…)

  •  TMCBCT (ST-T, Q…)

  • Khí máu:

  •  SHH giảm O2 máu: là chính

  • Giai đoạn trễ- nặng có thể tăng CO2 do ứ đọng



X Quang: Các dấu hiệu:

  • X Quang: Các dấu hiệu:

  • Tim lớn

  • Biểu hiện Sung huyết phổi nặng

  • Hình ảnh phù mô kẽ- sớm nhất: Nhòa bờ các mmáu ở vùng rốn phổi Tái phân bố TH phổi Dãn gốc ĐM phổi.

  • Phù vách ngăn các tiểu phân thùy- khi AL TM phổi tiếp tục tăng: Đường Kerley B: những đường ngang khoảng 10 mm ở đáy phổi, rõ nhất ở các góc sườn hoành Đường Kerley A dài hơn, ở vùng giữa và đỉnh phổi, hướng về rốn phổi Tràn dịch màng phổi: mất góc sườn hoành có thể có.

  • Phù phế nang- giai đoạn cuối cùng: hình ảnh mờ dạng nốt tụ lại với nhau như bông tuyết, lan tỏa từ rốn phổi ra ngoài như hình cánh bướm.



X Quang:

  • X Quang:

  • Khu trú: Các dấu hiệu có khi chỉ khu trú ở thùy dưới hay một bên phổi

  • Diễn biến: không đồng pha- thường trễ pha, X Quang có thể xuất hiện sau LS và biến mất chậm hơn cải thiện LS









Siêu âm tim: Vai trò đã được khẳng định, giữ vị trí quan trọng trong chẩn đoán và phân loại suy tim

  • Siêu âm tim: Vai trò đã được khẳng định, giữ vị trí quan trọng trong chẩn đoán và phân loại suy tim

  •  Khảo sát cấu trúc giải phẫu: van tim, dây chằng, buồng tim, cơ tim…

  •  Khảo sát HĐH: giúp đánh giá chức năng tim

  • Chức năng tâm thu: Phân suất tống máu, vận động vùng thành tim

  • Chức năng tâm trương: Suy thư giãn, Giả bình thường hóa, Đổ đầy hạn chế…

  • Khảo sát ở 1 thời điểm, không theo dõi liên tục



Thông tim- Catheter ĐM phổi

  • Thông tim- Catheter ĐM phổi

  • Chỉ định: khi LS, XQ, SÂ không đủ  hay TD HĐH trong cas  khó khăn- kháng trị

  • PCWP phải tăng cao trong PPC do tim:

  • Không có bệnh tim trước: > 18 mmHg

  • Có bệnh tim trước: > 25- 28 mmHg

  • Một số trở ngại và hạn chế:

  •  Thông tim có ích trong hướng dẫn  hơn 

  • (BN nguy kịch, LS không cải thiện với  thường qui)

  • Thông tim- Chụp mạch vành

  •  Trong trường hợp NMCT cấp



Xét nghiệm

  • Xét nghiệm

  •  Ion đồ

  •  BUN- Creatinine máu

  •  Protein máu: xác chẩn giảm albumin máu

  •  Công thức máu

  •  Khí máu động mạch

  • Giảm CO2 máu và kiềm máu (Kiềm hô hấp) do tăng thông khí giai đoạn sớm

  • 50% BN PPC có CO2 máu bình thường hoặc hơi tăng

  • > 80 % BN toan máu nhẹ

  •  Tổng phân tích nước tiểu.



Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán gián biệt

  • Chẩn đoán nguyên nhân

  • Chẩn đoán yếu tố làm nặng







Có hay không có choáng

  • Có hay không có choáng

  • Phân suất tống máu thất trái

  • Chức năng thận

  • Tuổi

  • Nguyên nhân TMCB hoặc không TMCB

  • Nồng độ Na+ huyết thanh

  • Mức BNP (NT-proBNP)







CẦN PHÂN BIỆT VỚI

  • CẦN PHÂN BIỆT VỚI

  • Phân loại các giai đoạn suy tim ABCD

  • Phân loại chức năng suy tim mạn NYHA







Thái độ điều trị: phụ thuộc

  • Thái độ điều trị: phụ thuộc

  •  Độ cấp tính của khởi phát

  •  Tốc độ diễn tiến của suy tim

  •  Mức độ rối lọan HĐH

  •  Bệnh nguyên



BN SUY TIM CẤP, khởi phát nhanh, tiến triễn nhanh, nguy kịch cấp:

  • BN SUY TIM CẤP, khởi phát nhanh, tiến triễn nhanh, nguy kịch cấp:

  •  Ổn định tuần hòan- hô hấp

  •  Bảo vệ cơ quan sinh tồn

  • Dùng thuốc đường tĩnh mạch

  • Dùng thuốc Inotrop (+) IV

  • (Dobutamin, Dopamin…)

  • Dùng thuốc giãn mạch trực tiếp

  • ( Nitroprusside )



BN SUY TIM MẠN, diễn tiến từ từ:

  • BN SUY TIM MẠN, diễn tiến từ từ:

  •  Giảm triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện

  •  Cải thiện khả năng chức năng và chất lượng sống

  •  Ngăn ngừa diễn tiến suy tim; Tăng tỷ lệ sống còn, giảm tử vong

  • Thuốc uống tác động (-) hệ TK-H-TD

  • Giảm, bỏ thuốc tác động (+) hệ TK-H-TD



PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

  • PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:

  • Hạ HA và choáng: rất nặng, khó ĐTrị

  • HA bình thường

  • HA cao

  •  HA là yếu tố quan trọng quyết định trong điều trị/phối hợp thuốc vận mạch, thuốc inotrope(+) và thuốc giãn mạch











Ôxy liệu pháp

  • Ôxy liệu pháp

  •  Nâng PaO2 ≥ 60 mmHg

  •  Mặt nạ không thở lại có thể đạt FiO2 90%, có thể kèm thở với áp lực (AL) dương ngắt quảng

  •  Đặt nội khí quản và thở máy: nếu PaO2 vẫn < 50 mmHg khi thở oxy 100% qua mặt nạ có thở lại

  •  Thở với AL dương cuối kỳ thở ra (PEEP): nếu PaO2 vẫn không đạt tới 80 mmHg, hoặc chỉ với FiO2 > 60%

  •  PEEP có thể làm giảm cung lượng tim do làm giảm lượng máu tĩnh mạch đổ về tim



Xem xét HH hổ trợ (BiPAP hay PEEP):

  • Xem xét HH hổ trợ (BiPAP hay PEEP):

  •  PaO2 < 60mmHg dù FiO2 tăng tối đa  Tăng thán (Hypercapnia) tiến triển  Bhiện thiếu O2 não  Toan máu

  • Tác dụng BiPAP:

  • Cải thiện HĐH: Thông khí AL dương giúp làm

  • Giảm tiền tải

  • Giảm hậu tải (ĐL Laplace)

  • Cải thiện trao đổi khí:

  • (EPAP: mở PN xẹp, giãn PQ nhỏ)

  • Giảm công HH: (IPAP: giúp đẩy khí vào)



Lợi tiểu- Furosemide tĩnh mạch

  • Lợi tiểu- Furosemide tĩnh mạch

  • Tác dụng

  •  Dãn mạch xảy ra sớm trong vài phút sau tiêm

  •  Lợi tiểu: xảy ra sau khi có tác dụng dãn mạch

  •  Giảm hậu tải nhẹ

  • Liều

  •  Khởi đầu

    •  10 – 20mg TM chậm ở BN chưa từng dùng qua furosemide
    •  40 – 80 mg TM chậm ở BN đã có dùng furosemide
  •  Tối đa 200mg

  •  Chưa đáp ứng: truyền TM liên tục 10 – 40 mg/giờ tùy theo chức năng thận.

  •  Không đáp ứng với furosemide đơn độc: furosemide 100 mg TM + chlorothiazide 500 mg TM





Garrot luân phiên 3 chi

  • Garrot luân phiên 3 chi

  •  Giữ ở mức <10 mmHg HA ttrg có thể giữ 700 ml máu ở ngoại vi

  •  Mỗi lần 3 chi, mỗi 15 phút luân phiên chi tự do

  •  Dùng ống cao su mềm hoặc tốt hơn là băng đo HA

  • ngày nay ít dùng dù hiệu quả đã được chứng minh

  • Lọc máu và Siêu lọc khẩn: có thể ích lợi, đặc biệt trường hợp BN suy thận và kháng với lợi tiểu

  • Thông tim phải: có ích khi đáp ứng ĐTrị xảy ra chậm, kém, đo thông số HĐH trung tâm và cung lượng tim giúp gián biệt PPC do tim hay không do tim. Giúp hướng dẫn ĐTrị sau đó





Morphine: vai trò có giảm do thuốc inotrop (+) và thuốc giãn mạch tốt

  • Morphine: vai trò có giảm do thuốc inotrop (+) và thuốc giãn mạch tốt

  • 2- 5 mg TTM chậm, có thể lặp lại mỗi 10- 25 phút

  • Tác dụng:

  •  Giảm lo lắng stress

  •  Giảm đáp ứng phản xạ thông khí của thụ thể trung gian HHọc

  •  Tác động giãn mạch do giảm co thắt mạch do 

  • Không dùng: HA thấp < 100 mmHg, Bệnh phổi mạn, Bệnh TK hoặc tri giác xấu

  •  Phải TD sát HHấp và luôn có dụng cụ hổ trợ HH sẵn



Dẫn xuất Nitrat- Nitroglycerine: giãn TM

  • Dẫn xuất Nitrat- Nitroglycerine: giãn TM

  • Tốt trong bệnh cảnh mạch vành: TMCT- NMCT cấp. Tăng tác dụng của Furosemide

  • Dạng thuốc dùng: Đầu tiên có thể dạng NDL hoặc dạng xịt. Dạng thuốc dán không dùng do co mạch. Sau đó truyền TM

  • Hiện tượng lờn thuốc khi dùng liên tục  phải mở cửa sổ

  • CCĐ: * Mạch > 110 lần/phút hoặc dưới 50 lần/phút

  • * Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

  • * Nhồi máu cơ tim thất phải

  • Có thể dùng Nitroprusside khi SVR cao

  • Nitroprusside: thuốc giãn ĐM nhanh mạnh

  • Tốt trong: Hở van cấp ( MR, AR ), THA kịch phát khó kiểm soát

  • Bất tiện: phải theo dõi HA xâm lấn; Có thễ gây HT cắp máu ĐMV







Thuốc inotrop (+) đường TM:

  • Thuốc inotrop (+) đường TM:

  • Dobutamine hay PD-ase ( - ): ích lợi trong các cas nặng, hay có kèm tụt HA hoặc choáng

  • Recombinant BNP (Nesiritide):

  • Tác dụng: Giảm AL đổ đầy do giãn mạch (cả ĐM và TM), gián tiếp tăng CO tim

  • Kết hợp với Furosemide gây lợi niệu và bài Na+

  • Bolus TM sau đó truyền TM

  • Tác dụng phụ chính: Tụt HA

  • Không dùng khi HA thấp (HA TThu< 90mmHg)

  • hoặc có biểu hiện chóang tim

















Bóng được đặt vào động mạch chủ xuống, ngay dưới động mạch dưới đòn trái, hoạt động đồng bộ theo chu kỳ tim (đồng bộ với ECG)

  • Bóng được đặt vào động mạch chủ xuống, ngay dưới động mạch dưới đòn trái, hoạt động đồng bộ theo chu kỳ tim (đồng bộ với ECG)

  • Bóng được bơm lên vào thì tâm trương, ngay sau khi van động mạch chủ đóng, làm tăng huyết áp tâm trương lên cao hơn cả huyết áp tâm thu qua đó cải thiện tưới máu ở mạch vành và các mô khác.

  • Bóng được xã xuống vào cuối thì tâm trương, ngay trước khi tâm thất co bóp, làm giảm hậu tải một cách đột ngột, qua đó cải thiện việc tống máu từ thất trái ra

  • IABP không cải thiện được tỉ lệ tử vong nên chỉ là biện pháp hổ trợ tạm thời trong khi chờ các liệu pháp khác phát huy tác dụng và chờ điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp



■ Augmentation of diastolic pressure















Nhận diện và điều trị các YT thúc đẩy:

  • Nhận diện và điều trị các YT thúc đẩy:

  •  PPC thành công thường chỉ khi sau khi xác chẩn và  thành công các YTTĐ

  •  YTTĐ thường gặp:

  •  THA nặng

  •  TMCT cấp- NMCTC

  •  Hở van tim cấp (HoHL cấp thường kết hợp TMCT cấp)

  •  Nhịp nhanh hay nhịp chậm mới khởi phát

  •  Quá tải thể tích…





A: ACE inhibitor or ARB

  • A: ACE inhibitor or ARB

  • B: Beta blocker

  • C: Couseling (Smoking cessation, exercise)

  • D: Dietary education (low-sodium diet, fluid restriction), Device therapy (if appropriate)

  • E: Euvolemia achieved

  • F: Follow-up appointment established







Khi lượng giá ban đầu BN nghi suy tim cấp, bên cạnh việc xác định nhận diện NN- YT thúc đẩy suy tim tăng nặng, cần nhận diện các tình huống đe dọa tính mạng cần giải quyết khẩn (SpO2 < 90%, HA tt < 85 mmHg…).

  • Khi lượng giá ban đầu BN nghi suy tim cấp, bên cạnh việc xác định nhận diện NN- YT thúc đẩy suy tim tăng nặng, cần nhận diện các tình huống đe dọa tính mạng cần giải quyết khẩn (SpO2 < 90%, HA tt < 85 mmHg…).

  • Một số NN- YT thúc đẩy suy tim tăng nặng: nếu nhận diện và giải quyết sớm sẽ cải thiện HĐH của bệnh nhân: Hội chứng mạch vành cấp (tái thông mạch vành khẩn); Rối loạn nhịp nhanh ( sốc điện chuyển nhịp); RL nhịp chậm quá mức (tạo nhịp tim tạm thời)...

  • Thuốc tăng co bóp và vận mạch: tùy theo mức huyết áp của bệnh nhân, có thể phối hợp nhiều thuốc với nhau.

  • Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học: giúp kéo dài thêm thời gian, chờ cơ tim phục hồi (Bridging Therapy).












































Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương