Số: /2018/tt- byt



tải về 197.2 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu11.02.2019
Kích197.2 Kb.

BỘ Y TẾ




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



Số: /2018/TT- BYT


Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Dự thảo 30.08.2018
THÔNG TƯ

Hướng dẫn xây dựng hệ thống báo cáo sự cố y khoa

trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh




Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn xây dựng hệ thống báo cáo sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.


Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh: Thông tư này hướng dẫn thống nhất quy định liên quan đến nhận diện, báo cáo, phân loại mức độ nghiêm trọng của sự cố y khoa và một số nguyên tắc cơ bản để xác định nguyên nhân, khuyến cáo giải pháp phòng ngừa sự cố y khoa.

2. Đối tượng áp dụng: Thông tư này được áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là bệnh viện, trung tâm y tế tuyến huyện. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh còn lại tùy theo cơ cấu tổ chức để áp dụng cho phù hợp.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:



Sự cố y khoa hay Biến cố bất lợi (Adverse event): Sự cố y khoa là nguy cơ, rủi ro hay sai sót ngoài ý muốn xảy ra trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm chẩn đoán, chăm sóc và điều trị) và tác động không mong muốn của các yếu tố hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm: thuốc, trang thiết bị, môi trường y tế, môi trường xã hội) không do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh gây ra, tác động đến sức khỏe của người bệnh theo các mức độ tổn thương khác nhau từ nhẹ đến nặng.

Tổn thương nặng: Đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp lớn về điều trị nội khoa/ ngoại khoa, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong.

Tổn thương trung bình: Đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng lâu dài.

Tổn thương nhẹ: Tự hồi phục, điều trị tối thiểu hoặc không cần điều trị

Sư cố y khoa bao gồm sự cố có thể phòng ngừa hoặc không thể phòng ngừa; đã xảy ra hoặc gần như đã xảy ra.

Sự cố gần như đã xảy ra (near-miss) là sự cố y khoa tiềm ẩn nhưng đã được ngăn chặn và phát hiện kịp thời chưa để xảy ra tổn thương tác động đến sức khỏe của người bệnh.

Nguyên nhân gốc: Là nguyên nhân ban đầu của một vấn đề hoặc của một chuỗi nguyên nhân dẫn đến kết quả đầu ra là xảy ra sự cố y khoa. Nguyên nhân gốc có thể xử lý được hợp lý nhằm mục tiêu cải thiện chất lượng hoạt động khám bệnh, chữa bệnh hoặc phòng ngừa sự cố y khoa.

Điều 3. Nguyên tắc thiết lập hệ thống báo cáo sự cố

1. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa nhằm mục tiêu cải tiến chất lượng, không nhằm mục đích xử phạt.

2.Khuyến khích tự nguyện báo cáo sự cố y khoa để thiết lập hệ thống báo cáo sự cố nhằm nhận diện, phân tích tìm nguyên nhân, đưa ra các khuyến cáo phòng ngừa, tránh lặp lại cho nội bộ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cho cả hệ thống khám chữa bệnh, với quan điểm cải tiến từ chính các sự cố đã hoặc gần như đã xảy ra.

3. Báo cáo sự cố y khoa là trách nhiệm của toàn bộ nhân viên y tế làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thông tin báo cáo sự cố y khoa được quản lý bảo mật.
Chương II

XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Điều 4. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa tại Bộ Y tế

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh là cơ quan tiếp nhận báo cáo sự cố y khoa của Bộ Y tế. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế thành lập bộ phận quản lý sự cố y khoa làm đầu mối tiếp nhận các báo cáo sự cố y khoa trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

2. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh thiết lập cơ sở dữ liệu và nhân sự tiếp nhận báo cáo sự cố y khoa, đề xuất với Bộ trưởng Bộ Y tế thiết lập Ban An toàn người bệnh trực thuộc Hội đồng Quản lý chất lượng nhằm phân tích các sự cố y khoa nghiêm trọng và đưa ra các khuyến cáo áp dụng trên toàn quốc liên quan đến an toàn người bệnh.

3. Thành phần Ban An toàn người bệnh của Bộ Y tế bao gồm:

- Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế là Trưởng Ban

- Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh là Phó Trưởng Ban

- Thành viên là Lãnh đạo các Vụ/Cục của Bộ Y tế, các bệnh viện, các Hội nghề nghiệp và các chuyên gia trong lĩnh vực quản lý chất lượng, an toàn người bệnh.

4. Nhiệm vụ của Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế:

a. Xây dựng chính sách quốc gia/chương trình hành động quốc gia về an toàn người bệnh.

b. Theo dõi việc thực hiện chính sách/chương trình hành động ở mỗi tỉnh.

- Tổng hợp và phân tích báo cáo thống kê sự cố y khoa quốc gia hàng quý.

- Thực hiện các sáng kiến để ngăn ngừa sự cố tương tự ở phạm vi toàn quốc.

- Tham mưu cho Bộ trưởng Bộ Y tế những vấn đề cộng đồng và cơ quan truyền thông quan tâm đến sự cố y khoa.

- Phát hiện và cảnh báo các nguy cơ mất an toàn mới xuất hiện.



Điều 5. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa cấp tỉnh/thành phố

Cơ quan đầu mối thu thập, phân tích, ra khuyến cáo liên quan đến sự cố và xử lý sự cố là Sở Y tế.

Sở Y tế thành lập Ban An toàn người bệnh, đầu mối là Phòng nghiệp vụ Y

Nhiệm vụ của Ban An toàn người bệnh:

- Xây dựng quy trình chuẩn quản lý sự cố y khoa từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc báo cáo về sở y tế và theo dõi giám sát việc thực hiện quy trình.

- Tổng hợp và phân tích báo cáo sự cố để xác định xu hướng, bao gồm cả báo cáo bắt buộc và tự nguyện.

- Đưa ra các khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh và giảm thiểu sự cố y khoa cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn, đồng thời tổng hợp các khuyến cáo gửi về Bộ Y tế kèm theo báo cáo quý.

- Gửi báo cáo hàng quý về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh-cơ quan thường trực Ban An toàn người bệnh của Bộ Y tế)

- Chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi xảy ra sự cố tiến hành điều tra và báo cáo nhanh trong vòng 24 giờ từ khi xảy ra sự cố.

- Chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi xảy ra sự cố NC3 tiến hành điều tra đánh giá sự cố theo mẫu báo cáo sự cố y khoa (Phụ lục 5) trong vòng 60 ngày làm việc.

- Kiểm tra, giám sát việc thực hiện các khuyến cáo của Ban An toàn người bệnh quốc gia và Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh.

- Xác định nhu cầu và tổ chức tập huấn cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc về quản lý sự cố y khoa.



Điều 6. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa cấp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Thành lập Ban An toàn người bệnh thuộc Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện

Nhiệm vụ của Ban An toàn người bệnh:

- Trực tiếp tiến hành điều tra và báo cáo nhanh trong vòng 24 giờ từ khi xảy ra sự cố tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế hoặc Sở Y tế chủ quản.

- Triển khai thực hiện các khuyến cáo của Ban An toàn người bệnh quốc gia và Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh.

- Xây dựng quy trình chuẩn quản lý sự cố y khoa tại bệnh viện, báo cáo về Bộ Y tế (Bệnh viện trung ương) hoặc Sở Y tế để theo dõi giám sát việc thực hiện quy trình.

- Tổng hợp và phân tích báo cáo sự cố y khoa, bao gồm cả báo cáo bắt buộc và tự nguyện cho Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế, Sở Y tế chủ quản định kỳ, đột xuất theo quy định.

- Đưa ra các khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh và giảm thiểu sự cố y khoa cho bệnh viện, đồng thời tổng hợp các khuyến cáo gửi về Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản

- Xác định nhu cầu và tổ chức tập huấn cho mạng lưới quản lý chất lượng và toàn bộ nhân viên y tế của bệnh viện về quản lý sự cố y khoa.
Chương III

NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Điều 7. Nhận diện sự cố

1. Nhân viên y tế làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi phát hiện sự cố y khoa đã xảy ra hoặc sự cố gần như đã xảy ra được quy định tại Điều 2 của Thông tư, cần ngay lập tức xử trí bảo đảm an toàn cho người bệnh, đồng thời tự nguyện báo cáo cho bộ phận quản lý sự cố. Loại trừ báo cáo về tác dụng không mong muốn của thuốc (ADR) và báo cáo về biến cố bất lợi (AE) của các thử nghiệm lâm sàng.

2. Những sự cố y khoa yêu cầu bắt buộc phải báo cáo trên hệ thống báo cáo sự cố y khoa:

- Sự cố y khoa nghiêm trọng quy định tại Bảng sự cố y khoa nghiêm trọng (NC3) tại Phụ lục 4 và có gây hậu quả dẫn tới tử vong.

- Đối với sự cố y khoa gây tử vong cho 01 người bệnh và nghi ngờ có nguy cơ cùng do một nguyên nhân tiếp tục gây tử vong cho người bệnh tiếp theo hoặc sự cố y khoa gây tử vong cho 02 người bệnh trở lên trong cùng một tình huống, hoàn cảnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải báo cáo ngay thông qua điện thoại, đường dây nóng trong vòng 01 giờ với cơ quan quản lý cấp trên để hỗ trợ xử lý sự cố kịp thời.

Điều 8. Hình thức báo cáo và ghi nhận sự cố

1. Hình thức báo cáo sự cố:

- Người phát hiện sự cố báo cáo cho bộ phận quản lý sự cố của bệnh viện, có thể lựa chọn các hình thức báo cáo sau: Báo cáo giấy; Báo cáo điện tử; Báo cáo miệng; Báo cáo qua điện thoại. Các thông tin ghi nhận ban đầu tối thiểu cần có:

+ Địa điểm

+ Thời điểm xảy ra

+ Mô tả và đánh giá sơ bộ sự cố

- Đối với hệ thống: Thực hiện hình thức báo cáo giấy hoặc báo cáo điện tử (theo mẫu). Đối với sự cố nghiêm trọng gây tử vong (quy định tại Khoản 2, Điều 7), có thể chấp nhận hình thức báo cáo bằng gọi điện thoại, bằng lời ngay trong thời gian 1 giờ.

2. Hình thức tiếp nhận và lưu giữ:

Các sự cố được ghi nhận và báo cáo phải được lưu giữ vào hệ thống báo cáo sự cố y khoa theo mẫu tại Phụ lục số 5.

Đối với trường hợp tiếp nhận sự cố qua điện thoại, báo cáo miệng, bộ phận quản lý sự cố phải ghi lại dưới dạng báo cáo văn bản (Phụ lục 6).



Điều 9. Phân loại sự cố

- Ngay sau khi tiếp nhận báo cáo sự cố xảy ra, bộ phận quản lý sự cố phải tiến hành phân loại sự cố theo 3 hình thức dưới đây:

+ Phân loại sự cố theo mức độ ảnh hưởng đối với người bệnh theo hướng dẫn tại Phụ lục 1. Đối với các sự cố được xác định là tổn thương nặng (NC3) cần tiếp tục phân loại chi tiết theo hướng dẫn tại Phụ lục 4.

+ Phân loại sự cố theo tác nhân gây sự cố theo hướng dẫn tại Phụ lục 2.

+ Phân loại sự cố theo nhóm sự cố theo hướng dẫn tại Phụ lục 3.

- Đối với các sự cố được phân loại thuộc nhóm NC2 và NC3, bộ phận quản lý sự cố có trách nhiệm báo cáo ngay với Lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.



Điều 10. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng và nguyên nhân gốc

Sự cố được xác minh, phân tích để xác định nguyên nhân gốc và yếu tố ảnh hưởng:

+ Bộ phận quản lý sự cố: Chịu trách nhiệm phân tích sơ bộ tất cả các sự cố được ghi nhận và xác định cần thông qua Ban An toàn người bệnh.

+ Ban An toàn người bệnh: Chịu trách nhiệm phân tích nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng gây ra sự cố y khoa, khuyến cáo biện pháp phòng ngừa trên cơ sở danh sách các sự cố do bộ phận quản lý sự cố đề xuất.

+ Cần làm rõ nhóm nguyên nhân gây ra sự cố là nguyên nhân có tính chất hệ thống hay cá nhân. Những sự cố có tính chất hệ thống và có khả năng xảy ra tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương cần được báo cáo Ban An toàn người bệnh Sở Y tế để có khuyến cáo chung

+ Trong thời gian tối đa 60 ngày kể từ ngày nhận bản xác minh ban đầu, Ban an toàn người bệnh phải đề xuất giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố.



Điều 11. Khuyến cáo phòng ngừa sự cố

- Truyền thông các khuyến cáo phòng ngừa sự cố trên Bản tin nội bộ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thông qua các bài báo trên chuyên mục về An toàn người bệnh

- Căn cứ khuyến cáo của Ban An toàn người bệnh (Điều 7), Phòng/tổ quản lý chất lượng xây dựng kế hoạch và triển khai hoạt động phòng ngừa sự cố tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Thông tin phản hồi trở lại đối với các cá nhân, đơn vị có báo cáo giúp cho hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành được các giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố.


Chương IV

TỔ CHỨC VÀ TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN

Điều 12. Tổ chức thực hiện

1. Cơ chế hoạt động của Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế:

- Ban An toàn người bệnh hoạt động dưới sự điều phối của Hội đồng Quản lý chất lượng Bộ Y tế

- Họp mỗi quý một lần và đột xuất khi cần.

- Các thành viên của Ban An toàn người bệnh triển khai việc tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa và đưa ra khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực hiện các khuyến cáo ở các cơ sở y tế theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng quản lý chất lượng.

- Đề xuất khen thưởng đối với tập thể, cá nhân có báo cáo giúp cho Bộ Y tế ban hành được các giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố.2. Cơ chế hoạt động của Ban An toàn người bệnh Sở Y tế:

- Hoạt động dưới sự điều phối của Giám đốc Sở Y tế.

- Định kỳ họp mỗi quý một lần.

- Các thành viên của Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa và đưa ra khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực hiện các khuyến cáo ở các cơ sở y tế theo sự phân công của Giám đốc Sở Y tế

- Đề xuất khen thưởng đối với tập thể, cá nhân có báo cáo giúp cho Sở Y tế ban hành được các giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố.

3. Cơ chế hoạt động của Ban An toàn người bệnh tại bệnh viện:

- Ban An toàn người bệnh hoạt động dưới sự điều phối của Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện, họp tối thiểu mỗi quý một lần.

- Các thành viên của Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích các sự cố y khoa và đưa ra khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực hiện các khuyến cáo tại bệnh viện theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng.

Điều 13. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế

1. Chủ trì hoặc phối hợp xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật, các hướng dẫn chuyên môn về An toàn người bệnh trình Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định.

2. Chỉ đạo, tổ chức, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực hiện thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật, các hướng dẫn chuyên môn về An toàn người bệnh

3. Phối hợp với Trung tâm ADR Quốc gia, Cục Quản lý Dược để thu thập, tổng hợp, theo dõi các sự cố y khoa về thuốc ngoại trừ nguyên nhân do tác dụng không mong muốn của thuốc và chuyển tiếp các báo cáo liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc đến Trung tâm ADR Quốc gia.

4. Tổng hợp, phân tích, số liệu báo cáo sự cố y khoa trên phạm vi toàn quốc

5. Làm đầu mối tổ chức các hội đồng chuyên môn giải quyết các vấn đề về chuyên môn, kỹ thuật, chỉ đạo, hướng dẫn các hoạt động nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế trong lĩnh vực An toàn người bệnh.



Điều 14. Trách nhiệm của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

1. Chỉ đạo, tổ chức thực hiện, quản lý, kiểm tra, đánh giá hoạt động An toàn người bệnh trên địa bàn tỉnh.

2. Kiến nghị sửa đổi, bổ sung các quy định, hướng dẫn về An toàn người bệnh cấp Quốc gia

3. Tổng hợp, phân tích, báo cáo số liệu kết quả xử lý sự cố y khoa trong địa bàn tỉnh gửi Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.



Điều 15. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Thành lập Ban an toàn người bệnh thuộc Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện; Phân công đầu mối chịu trách nhiệm quản lý sự cố y khoa và thiết lập hệ thống báo cáo;

2. Xây dựng các quy định, hướng dẫn khuyến khích tự nguyện báo cáo sự cố y khoa, sự cố gần như đã xảy ra. Theo mức độ nhận thức về tự nguyện báo cáo sự cố y khoa, giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định hình thức báo cáo bắt buộc đối với sự cố y khoa nghiêm trọng được quy định tại Khoản 1, Điều 6 của Thông tư.

3. Tổng hợp, phân tích, báo cáo số liệu kết quả xử lý sự cố y khoa trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đưa ra khuyến cáo phòng ngừa.


Chương VI

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 16. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ….

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, các đơn vị, địa phương báo cáo về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để nghiên cứu, xem xét và giải quyết./.



Nơi nhận:

- Văn phòng Chính phủ (Công báo; Cổng TTĐTCP);

- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra VBQPPL);

- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);

- Các Vụ, Cục, Tổng cục, VP, Thanh tra Bộ Y tế;

- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;

- Các BV, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;

- Y tế các Bộ, ngành;

- Cổng TTĐT Bộ Y tế (moh.gov.vn);

- Trang TTĐT Cục QL KCB (kcb.vn);



- Lưu: VT, PC, KCB.





BỘ TRƯỞNG


Nguyễn Thị Kim Tiến


PHỤ LỤC 1

PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG


Phân nhóm sự cố y khoa

Mô tả sự cố y khoa

Mức độ tổn thương trên người bệnh


A

Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)

NC0: Chưa xảy ra

B

Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh

NC1: Tổn thương nhẹ (Đã xảy ra, không gây hại)

C

Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại.

D

Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại

E

Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời vàcần phải can thiệp điều trị

NC2: Tổn thương trung bình (Đã xảy ra, có gây hại)

F

Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện

G

Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng

NC3: Tổn thương nặng (Đã xảy ra, có gây hại ở mức độ nặng hay tử vong – Sự cố y khoa nghiêm trọng)

H

Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực

I

Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong

Các anh chị tham khảo thêm cách phân loại của WHO, BVHV đã áp dụng thấy khá dễ dàng trong phân loại.
Nếu là sự cố đã xảy ra và có gây hại, sẽ xét đến mức độ gây hại

PHỤ LỤC 2

PHÂN LOẠI SỰ CỐ THEO TÁC NHÂN GÂY RA SỰ CỐ


Nhóm chính

Phân nhóm

1. Nhân viên

Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải quyết vấn đề hoặc dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại trong thực hiện, tổng hợp trên các thông tin sẵn có), các hiệu ứng lan tỏa (là các quan niệm mà họ luôn tôn thờ, các ý kiến được thực hiện 1 cách mù quáng)

Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật trong thực hành (dựa trên kỹ năng và thể chất), dựa vào các quy định (áp dụng sai các quy định chuẩn hoặc áp dụng các nguyên tắc tồi, các thiên lệch)

Hành vi (ví dụ: các hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; các vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi hoặc quá tự tin)

Các yếu tố về giao tiếp (ví dụ: khó khăn về ngôn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn)

Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích hoặc các rối loạn tâm thần)

Các yếu tố cảm xúc

Các yếu tố xã hội

2. Người bệnh

Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải quyết vấn đề hoặc dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại trong thực hiện, tổng hợp trên các thông tin sẵn có), các hiệu ứng lan tỏa (là các quan niệm mà họ luôn tôn thờ, các ý kiến được thực hiện 1 cách mù quáng)

Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật trong thực hành (dựa trên kỹ năng và thể chất), dựa vào các quy định (áp dụng sai các quy định chuẩn hoặc áp dụng các nguyên tắc tồi, các thiên lệch)

Hành vi (ví dụ: các hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; các vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi hoặc quá tự tin)

Các yếu tố về giao tiếp (ví dụ: khó khăn về ngôn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn)

Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích hoặc các rối loạn tâm thần)

Các yếu tố cảm xúc

Các yếu tố xã hội

3. Môi trường làm việc

Môi trường hoạt động thể chất/Cơ sở hạ tầng

Khoảng cách cung cấp dịch vụ

Đánh giá sự an toàn/các nguy cơ về môi trường

Các nội quy, quy định, các đặc thù chuyên môn hiện hành

4. Tổ chức, dịch vụ

Các qui trình, chính sách, quy định

Các tiến trình thực hiện

Văn hóa của tổ chức

Sự tổ chức của các nhóm

5. Yếu tố bên ngoài

Môi trường tự nhiên

Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng

Chính sách, hệ thống, dịch vụ

6. Khác

Các yếu tố không đề cập trong các mục từ 1 đến 5


PHỤ LỤC 3

PHÂN LOẠI THEO NHÓM SỰ CỐ (Incident type)


Nhóm chính

Phân nhóm

1. Thực hiện thủ thuật lâm sàng

Thực hiện các tiến trình thủ thuật mà không có sự chấp thuận của người bệnh/ người nhà.

2. Các quy trình thủ thuật

Không thực hiện khi có chỉ định

Thực hiện sai người bệnh

Thực hiện sai thủ thuật/ quy trình/ phương pháp điều trị

Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/ thủ thuật

Bỏ sót dụng cụ, vật lạ trong quá trình phẫu thuật

Tử vong trong thai kỳ

Trẻ sơ sinh tử vong

Tử vong khi sinh

3. Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế

Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn vết mổ

Viêm phổi

Nhiễm trùng niệu do ống thông tiểu

Các bệnh truyền nhiễm

4. Thuốc / dịch truyền tĩnh mạch

Cấp phát sai thuốc

Bỏ sót thuốc/ liều thuốc

Thuốc không có sẵn

Phản ứng phụ

Sai thuốc

Sai liều/ sai hàm lượng

Sai người bệnh

Sai thời gian

Sai đường dùng

Sai sót khi cho y lệnh

5. Máu & sản phẩm máu

Phản ứng phụ/ tai biến khi truyền máu

Truyền nhầm máu/ sản phẩm máu

Truyền sai liều/ sai thời điểm

6. Thiết bị y tế

Thiếu thông tin sử dụng

Lỗi thiết bị

7. Hành vi

Có khuynh hướng tự gây hại/ tự tử

Cố gắng tự tử

Quấy rối tình dục bởi nhân viên

Quấy rối tình dục bởi người bệnh/ khách đến thăm

Xâm hại cơ thể bởi nhân viên

Xâm hại cơ thể bởi người bệnh/ khách đến thăm

Lẩn trốn

8. Tai nạn đối với người bệnh

Té ngã

9. Hạ tầng cơ sở

Bị hư hỏng/bị lỗi

Không phù hợp/không tồn tại

10. Quản lý nguồn lực, tổ chức

Sự phù hợp/ sẵn sàng của giường bệnh/dịch vụ

Sự phù hợp/ sẵn sàng của nhân viên/nguồn nhân sự

Sự phù hợp/ sẵn sàng của các Quy trình / quy định / chính sách/hướng dẫn

11. Tài liệu


Tài liệu bị lạc hoặc không có sẵn

Chậm tiếp cận tài liệu

Tài liệu đến sai bệnh nhân hoặc nhầm tài liệu

Tài liệu không rõ ràng, không chắc chắn, không đọc được,

không hoàn chỉnh






12. Khác

Các sự cố không đề cập trong các mục từ 1 đến 11

PHỤ LỤC 4

BẢNG SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3)


SỰ CỐ PHẪU THUẬT

1.

Phẫu thuật sai vị trí:

Được định nghĩa là việc phẫu thuật ở phần cơ thể không đúng với những dữ kiện ghi trong hồ sơ bệnh án của người bệnh đó. Ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như:



  1. Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy ra quá trình mổ. Hoặc

  2. Sự thay đổi này được chấp thuận. Hoặc cả hai.

2.

Phẫu thuật sai người bệnh:

Được định nghĩa là việc phẫu thuật trên người bệnh không đúng với những dữ kiện về danh tính người bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án.



3.

Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình):

Được định nghĩa là phương pháp phẫu thuật thực hiện trên người bệnh không đúng với biên bản hội chẩn phẫu thuật. Ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như:



  1. Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy ra quá trình mổ. Hoặc

  2. Sự thay đổi này được chấp thuận. Hoặc cả hai.

4.

Bỏ quên y – dụng cụ trong người người bệnh sau khi kết thúc phẫu thuật hoặc những thủ thuật xâm lấn khác.

Ngoại trừ những trường hợp sau:



  1. Y dụng cụ đó được cấy ghép vào người bệnh (theo chỉ định).

  2. Y dụng cụ đó có trước phẫu thuật và được chủ ý giữ lại.

  3. Y dụng cụ không có trước phẫu thuật được chủ ý để lại do có thể nguy hại khi lấy bỏ. Ví dụ như: những kim rất nhỏ hoặc những mảnh vỡ ốc vít.

5.

Tử vong trong lúc mỗ hay ngay sau mổ ở người bệnh có phân loại ASA là class I.

Bao gồm cả các trường hợp tử vong do gây mê; kế hoạch phẫu thuật có thể hoặc chưa thể thực hiện được.



SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ

6.

Tử vong hoặc di chứng nặng liên quan tới thuốc tạp nhiễm, thiết bị hoặc sinh phẩm được cung cấp một cách dễ dàng.

Bao gồm việc phát hiện tạp nhiễm trong thuốc, y cụ và sinh phẩm bất kể nguồn gốc tạp nhiễm hoặc vật phẩm.



7.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng hoặc chức năng y cụ trong chăm sóc người bệnh mà việc sử dụng hoặc chức năng y cụ này khác hơn dự tính.

Bao gồm các dụng cụ sau (không giới hạn):



  1. Catheter

  2. Ống dẫn lưu hoặc những ống đặc biệt khác.

  3. Bơm truyền tĩnh mạch

  4. Thông khí cơ học

8.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến thuyên tắc khí nội mạch trong quá trình chăm sóc, điều trị nội trú.

Ngoại trừ những thủ thuật ngoại thần kinh được xác định có nguy cơ thuyên tắc khí nội mạch cao.



SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

9.

Giao nhầm trẻ sơ sinh

10.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng khi người bệnh trốn viện

11.

Người bệnh tự tử hoặc di chứng nghiêm trọng do tự tử tại cơ sở.

Được xác định như những biến cố từ những hành động của người bệnh sau khi được nhận vào cơ sở điều trị.



SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC

12.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc:

  1. Tên thuốc

  2. Liều dùng

  3. Người bệnh

  4. Thời gian dùng thuốc

  5. Số lần dùng thuốc

  6. Pha thuốc

  7. Đường dùng thuốc.

Ngoại trừ: Những lý do khác thường của việc lựa chọn thuốc và liều dùng trong xử trí lâm sàng.

Bao gồm: Cho một loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và tương tác thuốc có khả năng đưa đến tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng.



13.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết do truyền nhầm nhóm máu hoặc các chế phẩm từ máu.

14.

Sản phụ tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến sinh nở ở những thai kỳ nguy cơ thấp khi được chăm sóc ở tại cơ sở.

Bao gồm những biến cố xuất hiện trong thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh). Ngoại trừ, tử vong do các trường hợp sau:



  1. Thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối

  2. Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ

  3. Bệnh cơ tim.

15.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do hạ đường huyết nội viện.

16.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) do tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh.

17.

Loét do tì đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong lúc nằm viện.

Ngoại trừ, do sự tiến triển của loét độ 2 hoặc 3 đã có trước khi nhập viện hoặc trường hợp vết loét đã “kéo mài”.



18.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do tập vật lý trị liệu

19.

Thụ tinh nhân tạo nhầm lẫn tinh trùng hoặc trứng của người hiến tặng.

SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG

20.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do điện giật.

Ngoại trừ, những sự cố xảy ra do điều trị bằng điện (sốc điện phá rung hoặc chuyển nhịp bằng điện chọn lọc).



21.

Tai nạn do thiết kế đường oxy hay những loại khí khác cung cấp cho người bệnh như:

  1. Nhầm lẫn chất khí. Hoặc

  2. Chất khí lẫn độc chất

22.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do bỏng phát sinh do bất kỳ nguyên nhân nào khi được chăm sóc tại cơ sở.

23.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do té ngã trong lúc được chăm sóc y tế tại cơ sở.

24.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do dụng cụ cố định người bệnh hoặc do thanh chắn giường.

SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ

25.

Giả mạo nhân viên y tế điều trị cho người bệnh

26.

Bắt cóc (hay dụ dổ) người bệnh ở mọi lứa tuổi

27.

Tấn công tình dục người bệnh trong khuôn viên bệnh viện

28.

Gây tử vong hoặc thương tích nghiêm trọng cho người bệnh hoặc đồng nghiệp bằng hung khí trong khuôn viên bệnh viện


PHỤ LỤC 5. MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA


HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

- Tự nguyện: 

- Bắt buộc: 

Số báo cáo:

Ngày báo cáo: / /

Đơn vị báo cáo:



PHẦN A: KHAI BÁO SỰ CỐ (Dành cho người báo cáo)



Thông tin bệnh nhân

Đối tượng xảy ra sự cố

Họ và tên:

Số bệnh án:

Ngày sinh:

Giới tính: Khoa/phòng



□ Bệnh nhân

□ Thân nhân/khách đến thăm

□ Nhân viên y tế

□ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng








Nơi xảy ra sự cố

Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện)

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe,…)



Ngày xảy ra sự cố: / / Thời gian:


Đề xuất giải pháp ban đầu



Phân loại ban đầu về sự cố

□ Chưa xảy ra □ Đã xảy ra




Thông tin người báo cáo

Họ tên: Số điện thoại: Email:

□ Điều dưỡng (chức danh: ) □ Bệnh nhân □ Người nhà/khách đến thăm

□ Bác sỹ (chức danh: ) □ Khác (ghi cụ thể: )



Người chứng kiến 1: Người chứng kiến 2:




Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố

□ Nặng (tổn hại nghiêm trọng hoặc tử vong)

□ Trung bình (tổn hại mức độ trung bình)

□ Nhẹ (tổn hại mức độ thấp hoặc không tổn hại)





Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm

□ Có □ Không □ Không ghi nhận



Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan

□ Có □ Không □ Không ghi nhận



Thông báo cho người nhà/người bảo hộ

□ Có □ Không □ Không ghi nhận



Thông báo cho bệnh nhân

□ Có □ Không □ Không ghi nhận






Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện

Mô tả ngắn gọn về sự cố

PHỤ LỤC 6: TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ (dành cho nhân viên chuyên trách)


Mô tả chi tiết sự cố

(Mô tả cả xử lý tức thời và hậu quả. Đối với loét tỳ đè, hãy chỉ ra cụ thể vị trí, bên, phạm vi và tình trạng lúc nhập viện. Đối với sai sót về thuốc, hãy liệt kê rõ tất cả thuốc (đính kèm thêm 1 tờ liệt kê nếu cần)




Phân loại sự cố

1. Quản trị lâm sàng

□ Thực hiện các tiến trình thủ thuật mà không có sự chấp thuận của người bệnh/người nhà

2. Các quy trình thủ thuật

□ Không thực hiện khi có chỉ định □ Thực hiện sai người bệnh

□ Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị

□ Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật lạ trong quá trình phẫu thuật

□ Tử vong trong thai kỳ □ Trẻ sơ sinh tử vong

□ Tử vong khi sinh


3. Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế

□ Nhiễm khuẩn huyết □ Nhiễm khuẩn vết mổ

□ Viêm phổi □ Nhiễm trùng niệu do ống thông tiểu

□ Các bệnh truyền nhiễm


4. Thuốc/dịch truyền tĩnh mạch

□ Cấp phát sai thuốc □ Bỏ sót thuốc/liều thuốc

□ Thuốc không có sẵn □ Phản ứng phụ

□ Sai thuốc □ Sai liều/sai hàm lượng

□ Sai người bệnh □ Sai thời gian

□ Sai người dùng □ Sai sót khi cho y lệnh


5. Máu & sản phẩm máu

□ Phản ứng phụ/tai biến khi truyền máu □ Truyền nhầm máu/sản phẩm máu

□ Truyền sai liều/ sai thời điểm



6. Thiết bị y tế

□ Thiếu thông tin sử dụng □ Lỗi thiết bị

7. Hành vi

□ Khuynh hướng tự gây hại/ tự tử □ Cố gắng tự tử

□ Quấy rối tình dục bởi nhân viên □ Quấy rối tình dục bởi người bệnh/ khách đến thăm

□ Xâm hại cơ thể bởi người bệnh/khách đến thăm □ Lẫn trốn


8. Tai nạn đối với người bệnh

□ Té ngã

9. Hạ tầng cơ sở

□ Bị hư hỏng/ bị lỗi □ Không phù hợp/ không tồn tại

10. Quản lý nguồn lực/ tổ chức

□ Sự phù hợp/ sẵn sàng của giường bệnh/ dịch vụ

□ Sự phù hợp/ sẵn sàng của nhân viên/nguồn nhân sự

□ Sự phù hợp/ sẵn sàng của các Quy trình/ quy định/ chính sách/ hướng dẫn


11. Khác

□ Các sự cố không đề cập trong các mục từ 1-10




Điều trị/y lệnh đã được thực hiện

(VD: X-Quang, xét nghiệm máu, ECG, EEG, thuốc mới, được giới thiệu bởi một bác sỹ khác)

PHỤ LỤC 6: TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ (Dành cho nhân viên chuyên trách)


Các yếu tố tác động

1. Nhân viên

□ Các yếu tố liên quan đến nhận thức □ Các yếu tố thực thi

□ Hành vi □ Yếu tố giao tiếp

□ Các yếu tố liên quan đến sinh lý thể chất/bệnh lý

□ Các yếu tốt cảm xúc □ Các yếu tố xã hội



2. Người bệnh

□ Các yếu tố liên quan đến nhận thức □ Các yếu tố thực thi

□ Hành vi □ Yếu tố giao tiếp

□ Các yếu tố liên quan đến sinh lý thể chất/bệnh lý

□ Các yếu tốt cảm xúc □ Các yếu tố xã hội



3. Môi trường làm việc

□ Môi trường hoạt động thể chất □ Khoảng cách cung cấp dịch vụ

□ Đánh giá sự an toàn/ các nguy cơ về môi trường

□ Nội quy, quy định, các đặc thù chuyên môn hiện hành


4. Tổ chức/ dịch vụ

□ Quy trình, chính sách, quy định □ Tiến trình thực hiện

□ Văn hóa tổ chức □ Sự tổ chức của các nhóm



5. Yếu tố bên ngoài

□ Môi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng

□ Quy trình, hệ thống dịch vụ



6. Khác

□ Các yếu tố không đề cập trong các mục từ 1-5




Các yếu tố làm giảm ảnh hưởng của sự cố

Biện pháp giúp ngăn ngừa sự cố

( VD: Phát hiện sớm bằng monitor hoặc chuông báo, hỗ trợ tốt, kế hoạch tốt, được tư vấn, hòa giải, sử dụng thuốc khi cần thiết)

VD: Kiểm tra trang thiết bị trước khi sử dụng, ghi chép cẩn thận, giao tiếp tốt hơn, phân công công việc hợp lý hơn, bố cục nơi làm việc thuận tiện hơn, hợp tác tốt hơn




Ghi nhận của bác sĩ/ người chịu trách nhiệm




Họ tên: Ngày: / / Thời gian

PHỤ LỤC 7: TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ (Dành cho cấp quản lý)


Đánh giá của nhân viên có kinh nghiệm

Mô tả kết quả phát hiện được (không lặp lại các mô tả sự cố)

Tên: Ký tên:

Chức danh: Ngày: / / Giờ:

Đã thảo luận đưa khuyến cáo/hướng xử lý với người báo cáo □ Có □ Không □ Không ghi nhận

Phù hợp với các khuyến cáo chính thức được ban hành □ Có □ Không □ Không ghi nhận

Ghi cụ thể khuyến cáo:






Ý kiến của bên thứ ba




Tên: Ký tên:

Chức danh: Ngày: / / Giờ:




Ý kiến trưởng khoa/phòng/ người chịu trách nhiệm chính

Ý kiến xử lý đã thực hiện và biện pháp ngừa tái diễn

Sự cố có sự gia tăng chi phí, kéo dài thời gian nằm viện, cần sử dụng thêm nguồn lực khác? □ Có □ Không

Ghi cụ thể





Đánh giá mức độ ảnh hưởng

Trên bệnh nhân

1. Không sai sót (NC0)

Sự kiện có nguy cơ gây sai sót (near miss)

□ A

2. Sai sót, không gây hại (NC1)

Sai sót, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh

□ B

Sai sót, tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hiểm

□ C

Sai sót, tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi để xác định có nguy hại hoặc đã ngăn ngừa kịp lúc nên không gây hại

□ D

3. Sai sót, gây hại (NC2)

Sai sót, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp

□ E

Sai sót, gây nguy hại tạm thời, là lý do nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện

□ F

4. Sai sót, tổn thương nặng hay tử vong (NC3)

Sai sót, gây nguy hại kéo dài – di chứng

□ G

Sai sót, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực

□ H

Sai sót, có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong

□ I

Trên tổ chức




1. Tổn hại tài sản




2. Tăng nguồn lực phụ vụ cho Người bệnh




3. Quan tâm của truyền thông




4. Khiếu nại của người bệnh




5. Tổn hại danh tiếng




6. Phân tử của pháp luật




7. Khác




Tên: Ký tên:




Chức danh: Ngày: / / Giờ:










Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương